MACRÓLIDOS La eritromicina es un macrólido; tiene un espectro antibacteriano similar pero no idéntico a la penicilina y se utiliza como una alternativa en pacientes alérgicos a la penicilina. Es eficaz en infecciones respiratorias, tos ferina, enfermedad de los legionarios y enteritis por campylobacter. 1 La azitromicina es más activa que la eritromicina sobre algunos microorganismos gram-negativos como Chlamydia trachomatis. La concentración y persistencia de la azitromicina es más elevada en los tejidos que en el plasma; para el tratamiento de la infección por chlamydia genital no complicada y el tracoma se administra una sola dosis de azitromicina. En caso de sospecha de gonorrea, no se recomienda la azitromicina, porque puede aparecer rápidamente resistencia a los macrólidos cuando se utiliza en esta indicación. 1. OMS. Formulario Modelo OMS 2004. Antimicrobianos. P. 76 104. Con acceso en (http://mednet3.who.int/eml/wmf/spanish/index.htm). Macrólidos y lincomicinas El grupo de los macrólidos incluye a eritromicina, claritromicina y azitromicina. La eritromicina es activa frente a cocos grampositivos. Frente a los gramnegativos es eficaz en las infecciones gonocócicas (excepto si existe resistencia moderada de las cepas productoras de β-lactamasas) y en las infecciones por Legionella spp y Campylobacter, pero inactiva frente a enterobacterias y Pseudomonas. Es eficaz contra M. pneumoniae y algo menos frente a Coxiella burnetii y Chlamydia. 1,2 La claritromicina y azitromicina tienen el mismo espectro de acción que la eritromicina, excepto que la azitromicina, es activa sobre algunos gramnegativos, como el H. influenzae. 1. Ministerio de Salud. Propuestas de uso de antimicrobianos para la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua 2005. Consenso del grupo de revisión de infectología. Diciembre de 2004. 2. MINSA. Sensibilidad Nicaragua 2004 (Informe de análisis de vigilancia). Centro Nacional de Diagnóstico y Referencia (CNDR). Junio de 2005.
Presentan mejor absorción oral y biodisponibilidad, con una vida media más larga que la de la eritromicina, lo que permite su administración en una o dos tomas diarias. Su interacción con otros fármacos (especialmente con la teofilina) es menor. 1,2 La clindamicina es una lincomicina, eficaz frente a cocos grampositivos, con excepción del enterococo. Se comporta como bactericida frente a S. aureus. Todos los anaerobios suelen ser sensibles, incluyendo la mayoría de las cepas resistentes a la penicilina. Clindamicina se absorbe bien por vía oral y penetra bien en todos los tejidos, incluyendo el hueso, donde alcanza concentraciones adecuadas. Su excreción renal es baja (10 30%), pero no suele requerirse modificar su dosis en presencia de insuficiencia renal. Es un antibiótico de uso exclusivo intrahospitalario para el tratamiento de infecciones por anaerobios y como alternativa a la penicilina en pacientes con alergia. 1,2 El CNDR, no encontró resistencia de S. aureus a eritromicina (N=10) a nivel comunitario, en 2004, pero encontró en una muestra reducida (< 10 cepas), resistencia en 2 de 6 cepas de S. pneumoniae en menores de 5 años y en 1 de 6 cepas del mismo, en mayores de 5 años. 3 3. OMS. Formulario Modelo OMS 2004. Antimicrobianos. P. 76 104. Con acceso en (http://mednet3.who.int/eml/wmf/spanish/index.htm) Eritromicina Como etilsuccinato (suspensión), 250 mg/5 ml; como estearato (tableta), 500 mg; como lactobionato (suspensión para inyección IV), 500 mg. Comprimidos de liberación retardada, con cubierta entérica, así como preparaciones tópicas, están disponibles en el comercio regional. Indicaciones 1, 2, 3, 4, 5 1. Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. Organización Panamericana de la salud-organización Mundial de la Salud 2002. 2. Ministerio de Salud. Propuestas de uso de antimicrobianos para la Lista de Medicamentos Esenciales de Nicaragua 2005. Consenso del grupo de revisión de infectología. Diciembre de 2004. 3. Thomson Microdemex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Profesional. Ed. 24. 2004. Con acceso en documento impreso y en http://uspdi.micromedex.com. 4. Martindale. The Complete Drug Reference. Pharmaceutical Press. London, 2003. (CD-ROM).
Niños Primera alternativa en el tratamiento ambulatorio de la neumonía en niños mayores de 5 años. Alternativa a la penicilina G en el manejo hospitalario de la neumonía de mayores de 5 años. Primera elección en el tratamiento de la pertusis (tos ferina). Tratamiento de la diarrea inflamatoria y disentería por campylobacter jejuni. Neumonía, conjuntivitis por clamidia en recien nacidos Adultos Alternativa a en infección de piel y tejidos blandos, particularmente erisipela. Alternativa a la amoxicilina para procesos orales, dentales o del tracto respiratorio en caso de alergia (prevención de endocarditis bacteriana). Segunda alternativa en la prevención de la fiebre reumática. Profilaxis antimicrobiana por cirugía colorrectal electiva. Sífilis en mujeres embarazadas alérgicas a penicilina. Alternativa a otros antibióticos en el manejo del chancro blando y la gonorrea uretral. Infección por clamidia, también durante el embarazo. Dosificación Adultos (estearato, tableta): 250 mg (base) cada 6 hrs o 500 mg cada 12 hrs. En la infección por clamidia, 500 mg cada 6 hrs por 7 días. En la profilaxis de endocarditis, 1 g antes del procedimiento y 500 mg 6 hrs. después de la dosis inicial. En la infección gonocóccica, 250 mg cada 6 hrs por 7 días. En la profilaxis estreptocócia en pacientes con antecedente de cardiopatía reumática, 250 mg cada 12 hrs. Niños: 7.5 12.5 mg/kg (base) cada 6 hrs o 15 25 mg/kg cada 12 hrs. En conjuntivitis por clamidia, 12.5 mg/kg cada 6 hrs por 2 sem. En profilaxis de endocarditis, 20 mg/kg 2 hrs antes del procedimiento y 10 mg/kg 6 hrs después de la dosis inicial. Neonatos: menores de 7 días, 20 mg/kg/día divididos cada 12 hrs; mayores de 7 días con peso menor a 1,200 g, 20 mg/kg/día dividido cada 12 hrs; mayores de 7 días y peso entre 1,200 g 2,000 g, 30 mg/kg/día dividida cada 8 horas; 5. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care Information Technology). Antibiotic Guide. Antibacterials: Cephalosporins. Last updated Nov. 2004. con acceso en http://hopkins-abxguide.org.
mayores de 7 días y peso mayor a 2,000 g, 30 mg/kg/día dividido cada 6 8 hrs. Efectos adversos Efectos que necesitan atención inmediata Menos frecuentes hepatotoxicidad, hipersensibilidad. Menos frecuentes inflamación o flebitis en el sitio de inyección. Raros: toxicidad cardiaca, particularmente prolongación del segmento QT; pérdida de agudeza auditiva, usualmente reversible; pancreatitis. Efectos que necesitan atención si son persistentes Mas frecuentes: trastornos gastrointestinales. Menos frecuentes: candidiasis oral, candidiasis vaginal. Precauciones Considerar beneficio/riesgo en caso de arritmias cardíacas, antecedentes de prolongación del segmento QT, hipersensibilidad a eritromicinas, insuficiencia hepática, pérdida de audición. Interacciones: con alcohol aumenta las concentraciones de éste en un 40%; con astemizol o terfenadina, aumenta el riesgo de cardiotoxicidad; con carbamazepina o ácido valproico aumenta las concentraciones plasmáticas de éstos; con cloranfenicol o lincomicinas antagoniza el efecto de éstos antibióticos; aumenta las concentraciones de digoxina; con penicilinas puede interferirse el efecto bactericida de éstas; con warfarina, puede incrementarse el tiempo de protrombina y el riesgo de hemorragia; con xantinas, cafeína y teofilina, puede aumentarse la concentraciones de éstos últimos. Embarazo y lactancia: categoría de riesgo en el embarazo: B. Se distribuye en la leche materna, sin embargo no se ha documentado problemas en humanos. Nivel de uso: H, CS, PS. Costo: como etilsuccinato (suspensión oral), C$38.88 C$131.42; como estearato (tableta), C$2.57 C$24.18.
Lincomicinas La clindamicina es un bacteriostático con actividad sobre aerobios grampositivos y una amplia variedad de anaerobios. Sin embargo, su uso está limitado a causa de los efectos adversos. La colitis por antibióticos puede aparecer con una amplia variedad de antibacterianos, pero es más frecuente con clindamicina. Puede ser mortal y es más frecuente en mujeres y en pacientes de edad avanzada; se puede producir durante el tratamiento o después. Los pacientes que presentan diarrea deben interrumpir el tratamiento de manera inmediata. 1 1. OPS/OMS. Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2002. Clindamicina Cápsula (como clorhidrato) de 300 mg; solución inyectable (como fosfato) de 900 mg/6 ml. Indicaciones 1, 2, 3, 4, 5 Neumonía adquirida en la comunidad de evolución grave (hospitalizados) complicada con absceso o por aspiración. Tratamiento de la neumonía nosocomial en pacientes sin ventilación mecánica. Infección de piel y partes blandas: alternativa a penicilinas y eritromicina en la erisipela; alternativa a la dicloxacilina y oxacilina en la celulitis; primera elección en la fasceitis necrotizante; segunda elección en el tratamiento del pie diabético en pacientes alérgicos a penicilina; segunda elección en la miositis; segunda elección en la celulitis por mordedura de animales o humanos. 1. OPS/OMS. Modelo de guía clínica y formulario para el tratamiento de las enfermedades infecciosas. 2002. 2. Thomson Micromedex. USP-DI. Drug Information for the Health Care Professional. 24 th, 2004. 3. Johns Hopkins POC-IT (Points Of Care Information Technology). Antibiotic Guide:Antibacterials. Last updated Nov. 2004. (en http://hopkinsabxguide.org) 4. Formulario Modelo de la OMS. Edición español 2004. Sección Sexta: antimicrobianos. Sub-sección, aminoglucósidos, P. 111 112. 5. Ministerio de Salud. Consenso de comité de expertos: Propuestas de uso de antimicrobianos para LMEN 2004. Propuesta realizada por el grupo de revisión de infectología para la Lista de Medicamentos Escenciales de Nicaragua. Enero, 2005.
Tratamiento de infecciones óseas y articulares. Profilaxis antibiótica en cirugía cardiaca, de cabeza y cuello, esofágica, del tracto biliar, de mamas, histerectomía y cesárea, particularmente en caso de alergia a cefalosporinas. Primera elección en profilaxis quirúrgica de visceras perforadas en apendicectomía asociada a un aminoglucósido. Alternativa a otros antibióticos (amoxicilina, eritromicina, cefalexina) en profilaxis de endocarditis bacteriana, durante procedimientos orales, dentales o del tracto respiratorio. Manejo de la sepsis intra-abdominal secundaria (enterobacterias, anaerobios). Dosificación Adultos (oral): 150 300 mg PO (base) cada 6 horas. En el tratamiento de la neumonía por pneumocystis carinii, 1,200 1,800 mg (base) por día, en dosis dividida, en combinación con 15 30 mg de primaquina PO diario. En caso de toxoplasmosis del SNC, 1,200 2,400 mg PO (base) por día en dosis dividida, combinado con 50 mg PO de pirimetamina diario. Niños mayores de 1 mes: 2 5 mg/kg cada 6 hrs o 2.7 6.7 mg/kg cada 8 hrs. Adultos (parenteral): 300 600 mg IM o IV cada 6 8 hrs o 900 mg cada 8 hrs. En el tratamiento de la neumonía por pneumocystis carinii, 2,400 2,700 mg/día en dosis dividida, en combinación con 15 30 mg de primaquina diario. En la toxoplasmosis del SNC, 1,200 4,800 mg IV por día en dosis dividida, en combinación con 50 100 mg de pirimetamina diario. Niños mayores de 1 mes: 3.75 mg 10 mg/kg IM o IV u 87.5 112.5 mg/m 2 cada 6 hrs. Independientemente del peso, la dosis mínima recomendada en niños es de 300 mg/día en infecciones severas. Neonatos: 3.75 mg 5 mg/kg IM o IV cada 6 hrs o 5 6.7 mg/kg cada 8 hrs. Efectos adversos 2,4,5, 6, 7 Efectos que necesitan atención inmediata 6. Martindale: The Complete Drug Reference 2005. The Pharmaceutical Press. (on line). Consulta Marzo 11 del 2005. 7. British Medical Association and Royal Pharmaceutical of Great Britain. British National Formulary. 48th edition; 2004 (on line). Consultado en marzo 2005.
Mas frecuentes: colitis pseudomembranosa (dolor y calambres abdominales o gástricos severos, diarrea acuosa y severa, hipersensibilidad abdominal). Menos frecuentes hipersensibilidad manifestada por erupción de piel, enrojecimiento y prurito; neutropenia, trombocitopenia. Efectos que necesitan atención si son persistentes Mas frecuentes: trastornos gastrointestinales (diarrea, náusea, vómito). Menos frecuentes sobrecrecimiento de hongos (prurito en área rectal o genital). Efectos de probable colitis pseudomembranosa. Precauciones 2,6,7 En caso de presentarse diarrea, el paciente debe suspender inmediatamente el tratamiento y consultar con el médico. Las cápsulas deben tomarse con un vaso de agua. Contraindicaciones: debe considerarse el beneficio riesgo en caso de enfermedad gastrointestinal, particularmente en colitis ulcerativa, enteritis regional o en colitis asociada a antibióticos; insuficiencia hepática severa, puede requerir ajuste en la dosis; hipersensibilidad a lincomicinas o doxorubicina; insuficiencia renal severa, puede requerir ajuste de dosis. Interacciones: con anestésicos hidrocarbonados inhalados y bloqueadores neuromusculares puede potenciarse el efecto de éstos, aumentando el riesgo de depresión o parálisis respiratoria; con antidiarreicos adsorbentes puede retardarse la absorción de clindamicina; con cloranfenicol o eritromicinas se antagoniza el efecto; con analgésicos opioides pueden aumentar o prolongar la depresión respiratoria. Embarazo y lactancia: categoría de riesgo en el embarazo: B. Compatible con la lactancia materna. 8 Nivel de uso: H. Costo: cápsula 300mg, C$21.93 C$22.78; amp 300mg/2mL, C$91.33; amp 600mg/4mL, C$175.97. 8. Perinatology. Drugs in pregnancy and breastfeeding. Last updated: 30.11.2003 (On Line) Con acceso el 17.06.05 en www.perinatology.com.