TEMA 2. EL RECIÉN NACIDO SANO

TEMA 2. EL RECIÉN NACIDO SANO 2.1. INTRODUCCIÓN El período neonatal es el que se extiende desde el momento del parto hasta los 28 días. Durante la vida intrauterina, las funciones vitales del feto, como respiración, alimentación, estabilidad del medio interno y eliminación de desechos, son asumidas total o parcialmente por la placenta. Inmediatamente después del nacimiento, dichas funciones han de ser asumidas exclusivamente por el neonato, quien tiene que experimentar una serie de cambios fisiológicos para adaptarse a las nuevas condiciones de la vida extrauterina. Este proceso, que se conoce como adaptación perinatal, es de vital importancia para el recién nacido. En condiciones normales, el niño nace tras una gestación de más de 37 semanas y menos de 42 (recién nacido a término). Su peso al nacer se considera que es adecuado para su edad gestacional (AEG) cuando se encuentra entre el percentil 10 y el percentil 90 de las curvas de crecimiento intrauterino. A continuación, se comentan las principales características que se observan en estos recién nacidos (RN) a término, sanos y con un peso AEG. 2.2. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO Cuando el niño nace, debe sustituir la oxigenación placentaria por la pulmonar. Para ello tiene que expandir por completo sus pulmones y lograr un intercambio gaseoso adecuado (captar el O2 y eliminar el CO2). Diversos factores químicos, como un bajo nivel de O2, un CO2 elevado y un ph más bajo al nacer, estimulan el centro respiratorio y ponen en marcha los movimientos respiratorios. El líquido que contiene el pulmón fetal se reabsorbe y es reemplazado por aire. Es normal que los primeros movimientos respiratorios sean irregulares, e incluso aparezcan períodos de apnea. Una vez transcurridos los primeros minutos de adaptación a la vida extrauterina, los movimientos respiratorios deben ser rítmicos y eficaces, con una frecuencia que oscila entre 30 y 50 respiraciones por minuto (rpm). 2.3. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR El recién nacido también experimenta cambios importantes en el sistema cardiovascular. Cuando se producen las primeras respiraciones, al llenarse los pulmones de aire, se reduce la resistencia vascular pulmonar y aumenta el flujo sanguíneo a los pulmones, ocasionando un mayor retorno circulatorio, con incremento de la presión en la aurícula izquierda. Al mismo tiempo, al desaparecer la placenta, deja de circular sangre por las venas umbilicales y se cierra el conducto venoso (conexión de la vena umbilical con la cava inferior), disminuyendo el retorno venoso a través de la cava, con lo cual desciende la presión en la aurícula derecha. Estos cambios (disminución de la presión en la aurícula derecha y aumento de la presión en la aurícula izquierda) provocan el cierre del foramen oval, orificio que comunica ambas aurículas en el período fetal. En las doce primeras horas de vida, también se produce el cierre funcional del conducto arterioso (comunicación entre la arteria pulmonar y la aorta), a causa del incremento de los niveles de oxígeno en la sangre arterial. El cierre definitivo se produce alrededor de los tres meses de edad. La frecuencia cardíaca normal en el recién nacido se encuentra entre 110 y 160 latidos por minuto (lpm). Siempre se deben palpar los pulsos femorales y, si son débiles, informar al médico responsable, pues deberá descartarse una coartación de la aorta. Jose Mª Carmona 1

El volumen sanguíneo del recién nacido tras el parto es de alrededor de 300 ml, pero se puede incrementar en un 40-50% (unos 100-150 ml) si se retrasa el pinzamiento del cordón umbilical hasta que deje de latir y se mantiene al niño colocado por debajo del nivel donde se encuentra la placenta (transfusión placentaria). El pinzamiento de cordón debe ser tardío según las evidencias. Es preferible realizar el pinzamiento alrededor de los 2 minutos después del parto. El corte tardío del cordón umbilical produce un aumento en la capacidad antioxidante de los recién nacidos a término y la moderación de los efectos inflamatorios en el caso de los partos inducidos (2). El pinzamiento tardío del cordón aumenta la presión en la arteria pulmonar y la masa eritrocitaria, lo que permite una mayor reserva de hierro, pero también aumenta el riesgo de hiperbilirrubinemia. Conviene comprobar que el cordón umbilical contiene dos arterias y una vena, ya que la existencia de una sola arteria umbilical se puede asociar con la presencia de malformaciones. En los días siguientes al parto, el cordón umbilical sufre un proceso de necrosis aséptica, adquiriendo un aspecto momificado (seco y de color oscuro), y se cae a los 5-10 días de vida. Es importante mantener el cordón limpio y seco para prevenir la infección (onfalitis). 2.4. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA TERMORREGULADOR Un factor crítico para la supervivencia del recién nacido es la regulación de la temperatura, es decir, el mantenimiento de un equilibrio entre la producción de calor y las pérdidas del mismo. Los recién nacidos tienen un sistema termorregulador muy inestable. La hipotermia (temperatura axilar o cutánea inferior a 36ºC) representa un gran riesgo para el recién nacido, ya que le predispone a sufrir acidosis metabólica, hipoglucemia y otras complicaciones graves. Con el fin de atenuar las pérdidas de calor por radiación y evaporación, que son las más importantes, se debe mantener la sala de partos a una temperatura de 28-30ºC y secar al niño inmediatamente después de nacer, cubriéndole la cabeza con un gorro, ya que esta parte de su cuerpo representa un porcentaje notable de la superficie corporal. Las evidencias actuales afirman que el uso del gorro no es efectivo, las mejores técnicas para evitar la hipotermia en los neonatos son: el contacto piel con piel y el uso de los colchones transmisores de calor (3). Con frecuencia se olvida que la madre (o padre) constituye una excelente fuente de calor y de afecto para el recién nacido. Mientras se espera el alumbramiento de la placenta, se debe colocar al recién nacido sobre el abdomen de su madre, en contacto con su piel. Después de pinzar el cordón umbilical, se traslada al niño a una cuna de reanimación situada bajo una fuente de calor radiante. Tras prestarle los primeros cuidados y realizar la valoración inicial, si el estado del niño es satisfactorio, se le coloca de nuevo en los brazos de su madre animándola a que intente ponerlo al pecho. Este contacto estrecho con la madre evita la hipotermia, favorece el desarrollo de vínculos afectivos y estimula la producción de leche. El traslado del recién nacido desde la sala de partos hasta la unidad neonatal debe efectuarse de forma rápida y convenientemente abrigado. En la unidad neonatal hay que controlar la temperatura axilar, o cutánea, del niño, que se debe mantener entre 36,4 y 37,2ºC. 2.5. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA TEGUMENTARIO La dermis y la epidermis del recién nacido son estructuras muy delgadas y sensibles. La epidermis está recubierta por una sustancia blanquecina, de aspecto graso, denominada vernix caseosa o unto sebáceo (formada por secreción sebácea y células epiteliales de descamación), que le sirve como protección contra las infecciones y le ayuda a regular la temperatura, por lo que no se recomienda su eliminación. 2 Jose Mª Carmona

En el momento del nacimiento, la piel tiene un color eritematoso, debido a la labilidad vasomotora, al estasis capilar y a un nivel alto de hemoglobina. Después del período de adaptación inmediato, la piel va adquiriendo el color sonrosado normal. Es frecuente la presencia de cianosis en las partes acras durante las primeras 24 horas de vida. Muchos recién nacidos presentan lanugo, vello muy fino, en los hombros y la espalda. También es frecuente observar milio facial, múltiples pápulas blanquecinas diminutas (de 1 mm de diámetro) en la nariz, las mejillas y la frente, que corresponden a glándulas sebáceas distendidas. Desaparecen espontáneamente durante las primeras semanas de vida. Otras manchas frecuentes son los hemangiomas capilares (manchas vasculares de color rojizo por acumulación capilares) en los párpados, la frente y la región occipital, y las manchas mongólicas (manchas de color azul pizarra o gris por acumulación de células pigmentarias) localizadas en la piel de la región lumbosacra o la región glútea. Generalmente desaparecen en los dos primeros años de vida. El caput succedaneum consiste en una zona edematosa en la porción del cuero cabelludo que correspondió a la presentación. Sus límites son difusos y su consistencia es dura por palpación, lo que permite diferenciarlo del cafalohematoma, hemorragia subperióstica que siempre queda limitada a la superficie de un hueso craneal y fluctúa con la palpación debido a su contenido liquido (sangre acumulada entre el hueso su periostio). La mayoría se reabsorbe y desaparece espontáneamente en el segundo mes de vida, no siendo aconsejable su manipulación. 2.6. CARACTERÍSTICAS DEL RIÑÓN Y EL SISTEMA GENITOURINARIO En las niñas nacidas a término, los labios menores y el clítoris están cubiertos por los labios mayores. Si el parto ha sido de nalgas, los labios mayores suelen estar edematosos. Por efecto de los estrógenos maternos que atraviesan la placenta, la mayoría de las niñas presenta un flujo vaginal mucoso, de color blanquecino, durante la primera semana de vida. Aproximadamente hacia el séptimo día, la carencia de hormonas puede producir un pequeño sangrado en el endometrio (seudomenstruación), observándose un poco de sangre en la secreción vaginal. El paso de estrógenos matemos al final de la gestación también explica el aumento del tamaño de las mamas que se presenta en muchos recién nacidos, de ambos sexos, a los 2-3 días del parto y que desaparece espontáneamente al disminuir el estímulo hormonal. En la mayoría de los niños nacidos a término, los testículos han descendido al escroto. Si no se palpan (criptorquidia), deberá realizarse un seguimiento durante los primeros meses de vida y un tratamiento precoz, ya que la falta de descenso supone un riesgo elevado de atrofia o degeneración testicular maligna. Son frecuente las adherencias del prepucio al glande, por lo que éste no se retrae del todo. La primera micción puede demorarse 24 horas. Si transcurren 48 horas sin que haya orinado, debe sospecharse alguna anomalía. La primera orina, por su alto contenido de uratos, puede presentar un color rojo ladrillo. El niño no alcanza una función renal similar a la del adulto hasta los dos años de vida. En el período neonatal existe dificultad para mantener el equilibrio hidroelectrolítico, por lo que las diarreas, los vómitos o una alimentación inadecuada puede llevarlo con facilidad a un estado de acidosis y deshidratación. Si la posición del recién nacido con respecto a la madre (o viceversa) no es la adecuada, la alimentación puede verse comprometida. Jose Mª Carmona 3

2.7. CARACTERÍSTICAS DEL HÍGADO Y EL APARATO DIGESTIVO Los recién nacidos sanos son capaces de coordinar, de forma adecuada, los reflejos de respiración, succión y deglución para realizar la alimentación oral. El hígado desempeña un papel primordial en el almacenamiento de hierro, el metabolismo de los glúcidos, la coagulación y la conjugación de la bilirrubina. En el recién nacido está aumentado de tamaño, por lo que suele palparse 1 cm por debajo del reborde costal derecho. La inmadurez de la función hepática que presenta el recién nacido favorece la tendencia a la hemorragia, por déficit de los factores de coagulación que dependen de la vitamina K (factores II, VII, IX y X). Por este motivo, es importante realizar la profilaxis de la enfermedad hemorrágica del recién nacido, administrando 1 mg de vitamina K intramuscular al nacer. En el momento del nacimiento, el intestino contiene meconio, formado por células de la mucosa intestinal descarnadas, bilis y líquido amniótico. Su color es verde oscuro y su consistencia, viscosa. En la mayor parte de los casos, es expulsado durante las primeras 24 horas de vida. De no ocurrir así, es necesario descartar una obstrucción intestinal. La eliminación de meconio y de los edemas existentes en el momento del nacimiento explica en parte el hecho de que todos los recién nacidos pierdan el 5-10% del peso que presentaban al nacer en los primeros 3 a 5 días de vida. Los recién nacidos pretérmino son más vulnerables a la pérdida de peso. Normalmente, recuperan su peso en la segunda semana de vida. A partir de entonces, deben ganar unos 150-200 g semanalmente. Entre el 3º y el 6º días de vida, las deposiciones son de color verde menos intenso y de consistencia blanda, y se denominan deposiciones de transición. A partir del 6º día, se produce un cambio gradual hacia un color amarillento de las heces, cuyas características van a ser diferentes según el tipo de alimentación. Las heces de los recién nacidos alimentados con leche materna son más blandas y frecuentes que las de los niños que reciben lactancia artificial. El recién nacido tiene una capacidad gástrica reducida (20-30 cc al nacer), lo que debe tenerse en cuenta en las primeras tomas de alimento. 2.8. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA INMUNITARIO El recién nacido presenta una serie de deficiencias transitorias de la inmunidad celular y humoral que aumentan su vulnerabilidad a las infecciones. En los primeros meses de vida, está protegido por la inmunidad pasiva recibida de la madre. Al final de la gestación, hay un paso transplacentario de lgg (la lga y la IgM, por su elevado peso molecular, no atraviesan la placenta). Después del nacimiento, si es alimentado al pecho, el niño recibe la lga contenida en el calostro y la leche de la madre. 2.9. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA ESQUELÉTICO Los huesos del cráneo del recién nacido no están unidos. Si el parto se produce en presentación cefálica, la cabeza puede mostrar cierta deformidad por el moldeamiento, es decir, la adaptación de los huesos del cráneo para pasar por el canal óseo del parto. Se deben palpar las fontanelas, espacios sin osificar en el cráneo del recién nacido, para valorar su tamaño y tensión. La fontanela anterior, localizada en la unión de las suturas frontal, coronal y sagital, tiene forma de rombo y un tamaño de aproximadamente 2,5 cm en su diámetro mayor. Con el niño incorporado y sin llorar debe resultar blanda y plana al tacto. Una fontanela abombada puede ser signo de aumento de la presión intracraneal. Si, por el contrario, está deprimida, puede ser un signo de deshidratación. La fontanela posterior, localizada en la unión de las suturas 4 Jose Mª Carmona

lambdoidea y sagital, es más pequeña (0,5 cm de diámetro) y puede estar cerrada en el momento del nacimiento. Las extremidades deben ser simétricas y de igual longitud. Es importante explorar la cadera del recién nacido, mediante la maniobra de Ortolani, para descartar una luxación congénita de cadera. Para ello se realiza la abducción de la cadera, haciendo presión sobre los trocánteres mayores. Si se percibe un chasquido durante la abducción (cuando la cabeza del fémur penetra en el acetábulo de la cadera) se considera que el signo de Ortolani es positivo, lo que sugiere la presencia de una luxación. 2.10. CARACTERÍSTICAS DEL SISTEMA NEUROMUSCULAR En el recién nacido a término es normal que exista un cierto grado de hipertonía muscular, lo que explica su tendencia a mantener las extremidades en flexión. Se pueden observar temblores transitorios en la boca, el mentón y las manos, especialmente durante el llanto. Los principales reflejos presentes en el recién nacido son los siguientes: Reflejo palpebral: cuando hacemos llegar bruscamente una luz viva sobre sus ojos, se produce el cierre de los párpados, aunque el niño esté dormido. Reflejo de succión: al introducir un dedo u otro objeto en la boca del niño éste inicia movimientos de succión. Reflejo de búsqueda o reflejo de los puntos cardinales: la estimulación táctil en algún punto alrededor de la boca provoca movimientos rápidos de búsqueda, dirigiendo la boca hacia la zona estimulada. Reflejo de Moro: escando el niño en decúbito dorsal, se le levanta suavemente del plano de la cama unos 5-8 cm; al soltarlo bruscamente, se produce la extensión y la abducción de los miembros superiores, apertura de las manos y llanto. Reflejo de agarre o de prensión palmar: al colocar un objeto, como un dedo o un lápiz, en la palma de la mano, se produce el cierre de ésta sobre el objeto. Jose Mª Carmona 5

2.11. ESTADOS DE SUEÑO Y VIGILIA EN EL RECIÉN NACIDO Tanto las funciones fisiológicas como la forma de reaccionar frente a los estímulos externos varían dependiendo del estado de sueño o vigilia en que se encuentre el recién nacido. En éste se pueden diferenciar seis diferentes niveles de consciencia: dos estados de sueño (profundo y ligero), un estado intermedio de somnolencia, y tres estados de vigilia (alerta, vigilia activa y llanto). Sueño profundo o sueño tranquilo (sueño no REM): el recién nacido se encuentra en completo reposo, con los ojos cerrados, sin movimientos oculares rápidos. Su respiración es regular. Sueño ligero o sueño activo (sueño REM): el recién nacido presenta movimientos corporales, gestos faciales (sonrisas, fruncimiento de ceño, movimientos de succión, etc.), movimientos oculares rápidos (conocidos como REM, del inglés rapid eye movements) y una respiración irregular. Los párpados permanecen cerrados. Somnolencia: el recién nacido presenta algunos movimientos corporales lentos, sobresaltos ligeros o muecas faciales. Los párpados están entreabiertos y no fija la mirada. Su reacción a los estímulos es lenta. Alerta o vigilia tranquila: el recién nacido está alerta, pero su actividad motora es mínima. La respiración es regular. Es capaz de fijar la mirada y seguir con la vista caras u objetos que le resulten atractivos y que estén situados a una corta distancia (aprox. del regazo a la cara de la madre). También reacciona con atención ante estímulos auditivos. En este estado de vigilia tranquila es cuando el recién nacido es capaz de interactuar mejor con el entorno. La duración de este estado es variable, ya que depende en gran medida de la fatiga, el hambre u otras necesidades del niño. En un ambiente de tranquilidad, suele durar 20-30 minutos. Vigilia activa: la actividad motora es muy intensa, con movimientos de empuje de las extremidades y sobresaltos. Los estímulos ambientales aumentan aún más el grado de actividad del niño. Llanto: el recién nacido llora y se mueve con fuerza. Los ojos pueden estar abiertos o cerrados con los párpados muy apretados. El llanto constituye una señal de comunicación, ya que el recién nacido puede usarlo para indicar dolor, malestar (por hambre, calor, frio, etc.) u otras situaciones que exigen atención y ayuda. Los episodios de llanto son más frecuentes al final de la tarde y durante la noche y su duración es muy variable. Como promedio se considera normal 2 horas de llanto al día. En cuanto a sus características, el llanto del recién nacido debe ser fuerte y vigoroso. Un llanto débil o ausente puede obedecer a algún problema de salud. En las primeras semanas de vida, el niño pasa la mayor parte del tiempo en estado de sueño (activo o tranquilo). El estado de vigilia sólo representa el 6-8% del tiempo total. El promedio de horas de sueño del recién nacido se sitúa entre 16 y 20 horas al día, pero no duerme muchas horas seguidas, sino que lo hace en ciclos cortos de 3-4 horas, de tal manera que a lo largo del día, pasa por 5-6 periodos de vigilia/sueño. El paso de este ritmo biológico de 3-4 horas de duración a un ritmo biológico de 24 horas (ritmo circadiano), con un periodo largo de sueño nocturno, normalmente se produce a partir de los 3-4 meses de edad. 2.12. CAPACIDADES SENSOPERCEPTIVAS DEL RECIÉN NACIDO Las capacidades sensoperceptivas del recién nacido se deben explorar cuando el niño se encuentre en un estado de vigilia tranquila (estado de alerta), en una habitación poco ruidosa y no demasiado iluminada. Capacidad auditiva. La intensidad y la frecuencia del sonido influye en el tipo de respuesta que se obtiene en el recién nacido. Los sonidos de baja frecuencia (voz suave) tienden a producir un efecto tranquilizador, mientras que los de alta frecuencia (golpe seco, voz alta) causan un sobresalto. También se ha comprobado que los recién nacidos prestan más atención a las voces agudas o femeninas que a las voces graves y que, desde la primera semana de vida, pueden reconocer la voz de su madre. Es probable que las reacciones del recién nacido a los estímulos auditivos reflejen su experiencia intrauterina, lo que explicaría su respuesta a la voz materna y el efecto relajante que produce en ellos cualquier sonido que se asemeje al latido cardíaco. 6 Jose Mª Carmona

Los dos instrumentos más utilizados para explorar la capacidad auditiva del recién nacido son una pequeña campana (frecuencias en torno a 4000 Hz) y un sonajero (frecuencias en tomo a 1000 Hz). Cuando se utilizan estos instrumentos a unos 30 cm del oído, producen un sonido de unos 35 db. Lo normal es que se produzca una respuesta inmediata, 2 segundos después del estímulo, consistente en un aumento de la frecuencia cardíaca y movimientos corporales de sobresalto o cierre palpebral. Capacidad visual. Desde que el niño nace, muestra un interés especial por el rostro humano y por los objetos de color rojo. La capacidad visual del recién nacido se puede explorar colocando un objeto que le pueda resultar atractivo, como una bola roja, en su línea de visión, a una distancia de 25-30 cm. Se observa si el niño fija la mirada y es capaz de mantener la atención sobre dicho objeto y de girar la cabeza para seguirlo con la vista, al desplazarlo lentamente de un lado a otro. Capacidad olfativa. El recién nacido tiene bien desarrollada su capacidad olfativa, como lo demuestra el hecho de que tan sólo una semana después del parto, es capaz de distinguir por el olfato un apósito con leche de su madre de los de otras. No se deben usar perfumes fuertes sobre todo al principio (cuando la madre se está produciendo el vínculo), ya que despistan al recién nacido. Capacidad gustativa. El recién nacido responde a diferentes sabores. Por ejemplo, el sabor dulce aumenta la succión y disminuye su respuesta al dolor. Capacidad táctil. El recién nacido es muy sensible a la manipulación y al tacto. Se puede utilizar este tipo de estímulos para calmarlo. Por ejemplo, cuando está molesto o llora. Se tranquiliza si colocamos una mano sobre su abdomen o si le sostenemos en brazos. Reacciones de orientación. Son ciertas conductas que muestra el niño recién nacido en respuesta a cambios en su entorno. Por ejemplo, en respuesta a un estímulo auditivo o visual nuevo, aumenta su estado de alerta, se producen cambios en su frecuencia cardíaca y gira la cabeza hacia el estímulo. El recién nacido utiliza esta capacidad de orientación para conocer a su familia y su entorno. Capacidad de habituación. Cuando un estímulo se hace reiterado, el recién nacido se habitúa a él, y su respuesta a dicho estímulo se atenúa a medida que el estímulo va haciéndose familiar. Esta capacidad de habituación, presente desde el período fetal, probablemente representa un mecanismo de defensa. 2.13. INTERACCIONES CON EL MEDIO. CONDUCTA DE APEGO El recién nacido necesita una persona responsable que lo cuide. Está dotado de recursos para interactuar con los adultos que le rodean, especialmente con la figura materna. Esta capacidad de interacción facilita el establecimiento de lazos emocionales, necesarios para asegurar su supervivencia. El patrón de comportamiento del niño recién nacido y su forma de interactuar con el medio que le rodea dependerá de las características de su temperamento, pero también se ve influido por diversos factores intra y extrauterinos, entre ellos, la situación anímica de la madre. Se ha demostrado que los hijos de madres con trastornos emocionales sufren más episodios de agitación y llanto y tienen un desarrollo psicomotor más pobre. Por otro lado, la conducta del recién nacido y su forma de responder a los estímulos sensoriales influyen en la conducta de la persona que lo cuida, por esta razón los vínculos afectivos se desarrollan más fácilmente cuando el niño tiene las características esperadas por los padres. Se entiende por vínculo los lazos emocionales y los compromisos que caracterizan la relación entre cada progenitor y el recién nacido, el cual responde a estos vínculos con una conducta de apego hacia esas personas, a las cuales acudirá en busca de protección, cuidados y afecto. En 1972, Klaus y Kennell expusieron que en los seres humanos existe un período muy sensible en los primeros momentos después del parto, que es decisivo en la creación de vínculos afectivos entre la madre y el niño. En los 30-60 minutos que siguen al parto, la mayoría de los niños se encuentra en un estado de vigilia tranquila que es el óptimo para la interacción con su madre. Después de este período, el niño entra en un estado de Jose Mª Carmona 7

sueño, hasta alrededor de las 12-18 horas del parto, en que pasa a un segundo período de alerta. A partir de entonces y hasta las 24-48 horas de vida, predomina el estado de sueño, lo que le permite recuperarse del proceso del nacimiento. La administración de anestésicos o sedantes a la madre durante el parto puede afectar al niño, haciendo que no exista el período inicial de alerta y que la duración del período de depresión y sueño se prolongue hasta el tercer o cuarto día de vida, lo que dificultará el proceso de vinculación y el inicio de la lactancia materna. Para fomentar el vínculo afectivo, se recomienda: Limitar el uso de sedantes y anestésicos durante el parto. El contacto piel con piel y el amamantamiento en la media hora siguiente al parto. La permanencia del recién nacido con sus padres todo el tiempo que sea posible (calidad y cantidad). Todo ello permite que los padres pueden tocar e interactuar con su hijo recién nacido, estableciéndose una comunicación mediante la voz, el olor y el contacto visual, lo que resulta muy positivo para la creación de vínculos afectivos fuertes y duraderos. Se ha comprobado que el riesgo de sufrir maltrato es mayor en los niños que han sido prematuros, lo que se atribuye en parte a la falta de vinculación materna por la separación del niño durante los días en que éste ha estado hospitalizado. 2.14. IMPORTANCIA DEL ENTORNO FAMILIAR El ambiente familiar es básico para el desarrollo del recién nacido. Algunos de los aspectos que conviene tener en cuenta son los siguientes: Garantizar en la maternidad un cierto grado de intimidad para los padres y el hijo. Es necesario que los padres estén solos con su hijo para que puedan verbalizar, analizar y aceptar sus experiencias en torno al nacimiento de ese nuevo hijo. Ofrecer información y material educativo a los padres. Se debe invitar a los padres a que formulen todas las dudas que se les puedan presentar. El hecho de compartir experiencias o sentimientos tiene un efecto terapéutico. Hay que adaptar la información que se proporcione al nivel sociocultural de los padres, dedicando más tiempo y esfuerzo a aquellas familias con dificultades económicas, sociales y educativas, para prevenir los problemas que puedan surgir en el cuidado del recién nacido. Las películas de vídeo, los folletos y otro material escrito son buenos medios de enseñanza y resultan eficaces para reforzar las instrucciones verbales. Educación para el alta precoz. Actualmente, la mayoría de las maternidades ha reducido a 48 horas la hospitalización de la madre y el recién nacido, siempre que haya sido un parto de bajo riesgo y el puerperio evolucione fisiológicamente. Entre las posibles ventajas del alta precoz están las siguientes: - Demuestra que el parto es un hecho fisiológico. - La madre está menos tiempo separada de los otros hijos. - El hogar proporciona una mayor seguridad y comodidad en el comienzo de la crianza. - Se da una menor exposición a las enfermedades hospitalarias. - Favorece la aparición del vínculo entre los padres, el hijo y los hermanos. - Se adquiere un compromiso activo por parte de la familia respecto al cuidado del recién nacido. Las enfermeras de las maternidades tienen que asumir el papel de educadoras en esta situación de alta precoz. La información debe adaptarse a las necesidades especiales de cada puérpera. Es importante que exista una coordinación con el equipo de atención primaria para asegurar que la información que se le proporciona en el hospital coincide con la que va a recibir en el centro de salud. 8 Jose Mª Carmona

Visitas domiciliarias en el posparto. Es conveniente que durante la visita estén presentes los otros miembros de la familia para poder observar la adaptación de la pareja al recién nacido y la relación existente entre todas las personas que conviven en el hogar. Hay que reforzar los comportamientos positivos y servir de modelos, por ejemplo, mostrando la forma de sujetar, acunar y consolar al niño. La orientación se centrará en los cuidados del recién nacido, el descanso y la comodidad, tanto de la madre como del niño, las visitas y el modo de afrontar las actividades diarias en el hogar con el nuevo niño. Deben aclararse todos los conceptos erróneos, sentimientos de culpa, frustraciones, etc. Hay que estimular en la madre el deseo de desarrollo personal y la autoestima. 2.15. EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DEL RECIÉN NACIDO. ESCALA DE BRAZELTON La escala de Brazelton para la evaluación del comportamiento neonatal (neonatal behavioral assessment seale: NBAS) se puede considerar el instrumento más representativo y utilizado para la evaluación neuroconductual del recién nacido. Uno de los rasgos más característicos de esta escala es que el examinador asume un papel interactivo, muy similar al del padre o de la madre, con la finalidad de obtener las mejores respuestas del repertorio conductual del niño. Esta escala ha sido utilizada para describir el nivel y la calidad de la conducta normal del recién nacido, y para determinar los efectos de la desnutrición intrauterina, la drogadicción materna, los diversos fármacos administrados a la madre durante el parto y otros factores sobre la conducta del recién nacido. La escala consta de dos tipos de pruebas o ítems: 1) Ítems conductuales. 2) Respuestas reflejas. Se aconseja aplicar la escala de Brazelton en presencia de los padres, ya que al poner de manifiesto las capacidades del niño, la complejidad de su conducta y las características de su temperamento, puede ayudarles a mejorar la interacción padre-hijo y ejercer una influencia positiva en el desarrollo del niño. 2.16. DIAGNÓSTICO PRECOZ DE LAS METABOLOPATÍAS CONGÉNITAS Tanto el hipotiroidismo congénito como la fenilcetonuria no suelen dar manifestaciones clínicas durante Los primeros días de vida; pero si no se diagnostican y tratan precozmente, provocan un progresivo y grave retraso mental. De ahí la importancia de practicar a todos los recién nacidos, entre el tercer y el sexto días de vida, pruebas para la detección precoz de estas enfermedades. No es aconsejable que esta prueba se realice antes, por los siguientes motivos: en relación con la detección de la fenilcetonuria, es necesario que el niño reciba alimentación para que se eleven los niveles de fenilalanina y la anomalía metabólica sea detectable. En cuanto a la prueba de detección del hipotiroidismo congénito, si se realiza antes de las 72 horas existe la posibilidad de obtener un resultado falso positivo, a causa de la elevación fisiológica de la TSH en los primeros días de vida. Tampoco se debe realizar más tarde del 6º día con objeto de no retrasar el tratamiento. La recogida de la muestra debe realizarse de forma minuciosa: 1) Es necesario lavarse las manos y ponerse unos guantes estériles. 2) Se calienta el pie del niño de 5 a 10 minutos con agua a 37-40ºC para producir vasodilatación. 3) Se frota el talón del niño con un algodón impregnado en alcohol, y se deja secar. 4) Se coloca al niño en decúbito dorsal, con el miembro flexionado, procurando que el pie quede por debajo de su cuerpo para lograr buen flujo de sangre. Se rodea el talón con el dedo pulgar y el Jose Mª Carmona 9

índice y se punciona con lanceta estéril la porción media o interna de la superficie plantar del talón. 5) Se desecha la 1ª gota de sangre con una gasa estéril y con la sangre que fluya a continuación se rellenan los cuatro círculos de la tarjeta de papel de filtro, asegurándonos de que la sangre traspasa e impregna por completo coda uno de los círculos. Una vez obtenida la muestra, se eleva el pie del niño y con una gasa estéril se presiona la zona de la punción. Se rellena la ficha que acompaña la muestra con los datos de identificación del recién nacido, domicilio y teléfono familiar. Se deja que se seque la muestra al aire durante un mínimo de tres horas y se introduce en el contenedor de transporte. BIBLIOGRAFÍA 1. Díaz Gómez M. El recién nacido sano. En: Gómez García CI, Díaz Gómez M, Ruiz García MJ. Enfermería de la infancia y la adolescencia. Madrid: McGraw-Hill interamericana; 2001. p. 5-15. 2. Díaz Castro J, Florido J, Kajarabille N, Garrido Sanchez M, Padilla C, de Paco C, Navarrete L, Ochoa JJ. The timing of cord clamping and oxidative stress in term newborns. PEDIATRICS. 2014; 134(2): 257-264. 3. McCall EM, Alderdice F, Halliday HL, Jenkins JG, Vohra S. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/or low birthweight infants. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004210. 10 Jose Mª Carmona