Necesidad de formación en bioética En las situaciones de riesgo vital es muy frecuente que se presenten problemas éticos. La reflexión moral en esos momentos es especialmente compleja debido a múltiples razones, las dos más importantes son: la urgencia de las intervenciones médicas y la capacidad disminuida o inexistente que impide la participación del enfermo en la toma de esas decisiones. Además, las cuestiones puramente técnicas suelen ser más complicadas a la hora de valorar la relación riesgo/beneficio, tampoco podemos olvidar que, en algunas ocasiones, el límite entre enfermo crítico y enfermo terminal es confuso o, dicho de otro modo, existen dudas entre iniciar tratamiento intensivo o paliativo. Todas esas razones obligan al profesional que asiste al enfermo en estado crítico no sólo a mantener al día su capacidad técnica, sino su formación en Bioética para que las decisiones inciertas tengan fundamento moral y puedan ser calificadas de ponderadas, razonables, y prudentes. Hacia la práctica de la ética deliberativa. Para buscar que la recomendación o la decisión final puedan calificarse de éticamente correctas, la Bioética clínica propone el aprendizaje de la deliberación. Más que una ética exclusivamente principialista, una ética que considera en su análisis y fundamentación tanto los cuatro principios clásicos, como sus circunstancias en ese momento concreto, las consecuencias previsibles y los valores del enfermo. Como otras habilidades, para aprender a deliberar es necesario su práctica y poseer actitudes mínimas: saber dialogar aportando razones fundamentadas, saber escuchar, aceptar que el otro puede tener razón y estar dispuesto a cambiar la opinión propia. Toda esa metodología se engloba en la denominada ética de la responsabilidad y deliberativa que se practica en los Comités de Ética Asistencial, siendo igualmente recomendable en las Unidades de Urgencia y de Medicina Intensiva. En las situaciones críticas o de riesgo vital la Bioética clínica y la legislación actual han propuesto herramientas como: el Consentimiento, las VVAA y los derechos de representación. El profesional sanitario que atiende a estos enfermos debe colaborar para que tanto su realización como el momento de su aplicación reúnan requisitos legales y éticos o, lo que es lo mismo, sean válidos. Todo con el objetivo de respetar los derechos del enfermo en situación crítica. 03. Consideraciones éticas en la asistencia al paciente crítico 1-5
Principales derechos del enfermo crítico y deberes del profesional. Los derechos del enfermo en riesgo vital son los mismos que los del enfermo en situación de menor gravedad pero, forzosamente, su aplicación requiere otro nivel de colaboración del profesional para que esos derechos no sean lesionados. Debemos tener en cuenta: Aportar información veraz sobre la situación y los procedimientos siempre que el enfermo así lo solicite. Si el paciente lo autoriza o el enfermo es incapaz, mantener el mejor nivel de comunicación con sus familiares o representante. El juicio acerca de la falta de autonomía requiere reevaluaciones periódicas. Respetar el consentimiento o la negación al tratamiento intensivo. Consideración de las voluntades previas. Guardar la confidencialidad. Respetar la intimidad. Definir el nivel de calidad de vida de acuerdo con los valores personales del enfermo. Ayudar a tomar decisiones, cuando se nos pida. Decisiones de sustitución o de representación: o Juicio subjetivo (dado a conocer por el enfermo con anterioridad) o Juicio objetivo (deducido por representante según valores del enfermo) o Mejor interés (no se conoce la voluntad del enfermo) (implica predominio de beneficencia sobre la autonomía) Correcta selección de pacientes para ingreso y momento de alta en M. Intensiva. Indicación de medicina basada en pruebas o en criterios de buena práctica médica. El principio de justicia distributiva exige que tratemos de redistribuir equitativamente las oportunidades de mejora de la vida que ofrece la atención médica. Ausencia de discriminación por sexo, raza, creencia, nivel social o edad. Única desigualdad apoyada en el principio de la diferencia. por el cual la distribución debería hacerse de tal forma que el mayor beneficio se dirija a los menos favorecidos de la sociedad. Seguir criterios éticos en el triage. Recibir cuidados paliativos: Tratamiento adecuado del dolor físico y de otros síntomas. Sedación paliativa. Alivio del sufrimiento. o Soporte psicológico y espiritual. o Acompañamiento familiar o Accesibilidad y criterios de equidad. Instalaciones sanitarias Soporte domiciliario efectivo. 03. Consideraciones éticas en la asistencia al paciente crítico 2-5
Capacidad para decidir del enfermo en estado crítico. Todos sabemos que en situaciones de riesgo vital la posibilidad de colaboración del enfermo para dar permiso (ya sea aceptar, o no aceptar) sobre su salud puede estar comprometida o ausente. Por capacidad entendemos: 1. Aptitud para comprender y comunicarse. Dicho de otro modo: para recibir, procesar, almacenar y recuperar información. También, para imaginar cómo sería la vida en ciertas condiciones futuribles. 2. Aptitud para razonar y deliberar sobre las alternativas y sus posibles consecuencias según su elección. 3. Posesión de valores y metas coherentes con las decisiones. Sin estos requisitos las personas carecerían de una base para evaluar y comparar opciones. Siempre que se intenta valorar la capacidad se tendrá en cuenta: Que todo enfermo es capaz mientras no se demuestre lo contrario y que es obligación del profesional demostrar la incapacidad, fundamentándolo. Que decidir que un paciente no tiene capacidad para tomar decisiones entraña una gran responsabilidad ética y también jurídica, ya que a partir de ese momento el enfermo pierde su derecho, legalmente reconocido, de participar en la toma de decisiones sobre su salud. Que la persona encargada de calificar el grado o la ausencia de capacidad de un enfermo es su médico responsable. Que la califica de incapacidad obliga al médico a considerar los derechos de representación del enfermo y la existencia de Voluntades Anticipadas o instrucciones previas. Que una persona puede estar capacitada para tomar unas decisiones y no estar capacitada para tomar otras. Por lo tanto, la capacidad está directamente ligada al tipo de decisión a tomar y a las circunstancias que envuelven dicha decisión. Que sí esas circunstancias varían la capacidad también puede mejorar, o lo contrario. Es decir, el umbral de la capacidad es móvil y por eso su evaluación debe ser continua. Que en el tipo de decisiones que requieren este enfermo, el umbral de capacidad exigible debe ser máximo a mayor riesgo mayor capacidad. Que no aceptar una intervención, aunque entrañe riesgo vital, no quiere decir siempre que la capacidad de ese enfermo sea insuficiente. 03. Consideraciones éticas en la asistencia al paciente crítico 3-5
Que las personas incapaces no se dañen así mismas por el efecto de sus decisiones. Que raramente la incapacidad es absoluta, siendo la principal excepción el caso de los pacientes inconscientes. Evaluar la capacidad de nuestros pacientes, no en pocas ocasiones, puede ser muy complejo, nos debemos apoyar en nuestra experiencia, el sentido común y la prudencia, recurriendo a la opinión de un psiquiatra o psicólogo clínico en los casos conflictivos siempre que la urgencia lo permita. Si hay tiempo, en los casos complejos, el tomar la decisión de forma deliberativa quizás sea la mayor garantía de tomar la mejor decisión. Y la deliberación en estos casos debe incluir a la mayor parte del equipo asistencial, de forma fundamental a la o las enfermeras que estén al cuidado del paciente, ya que es el personal de enfermería es el que pasa más tiempo cerca del paciente y puede detectar mejor que nadie las verdaderas motivaciones de la decisión del enfermo. Por último siempre es conveniente en estos casos recurrir al Comité de Ética Asistencial. Consentimiento informado en el enfermo crítico El proceso de C.Informado incluye la información de diagnóstico, tratamiento, sus alternativas, los riesgos y los beneficios para que el enfermo pueda tomar la decisión, ya sea la aceptación o la negativa. Sin embargo, este derecho del paciente y obligación del profesional tiene particularidades que lo dificultan en el enfermo crítico. En primer lugar, por tratamientos invasivos de difícil evaluación individual del riesgo-beneficio. En segundo lugar, porque la capacidad de muchos pacientes para tomar decisiones esté mermada cuando no ausente y, por último y no menos importante, la necesidad vital de actuación urgente. Esta última característica es la excepción recogida en ley, las otras dos son en caso de riesgo para la salud pública que habrá que informar al juez, o por necesidad terapéutica que será preciso informar a la familia o representante. Las recomendaciones de la SEMICYUC (Sociedad Española de Medicina Intensiva crítica y Unidades Coronarias) sobre el C. Informado nos pueden orientar: 1. Rechaza el Consentimiento genérico por la dificultad de documentar toda la complejidad del procedimiento en las UMI. 2. Los familiares del paciente o el propio paciente recibirán la información de todo el proceso general que tiene lugar en una UMI, pero no la firmará como si un documento de C.Informado se tratase. Cada hospital debería realizar su propia hoja de información a los pacientes en función de sus características específicas. 3. Apoya el Consentimiento por procedimientos en las siguientes situaciones: traqueostomía, transfusión sanguínea no urgente, fibroscopia, intervención 03. Consideraciones éticas en la asistencia al paciente crítico 4-5
quirúrgica, hemodiálisis, marcapasos que no sea de urgencia vital, plasmaféresis, angioplastia, nuevas tecnologías o aquellas que aún no han demostrado su eficacia. 4. Se enfatiza la necesidad de adquirir o desarrollar nuestras habilidades para proporcionar la información diaria programada a los familiares del paciente, que debe realizarse en horario laboral, siempre por su responsable médico. 5. Se anima a establecer rutinas de evaluación de la capacidad del enfermo de un modo continuado para aprovechar en cada momento la posibilidad de colaboración del enfermo crítico, así como recomendaciones a la hora de decisiones de sustitución por representante o familiares. En el siguiente tema de limitación del tratamiento de soporte vital, se desarrollará de un modo más detallado. 03. Consideraciones éticas en la asistencia al paciente crítico 5-5