CONSEJERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES Dirección General de Ordenación y Atención Sanitaria PREVENCIÓN SECUNDARIA: DETECCIÓN, DERIVACIÓN, DIAGNÓSTICO Y ACOGIDA ADELAIDA ECHEVARRIA SAIZ CONCEPCIÓN ORIA GÓMEZ Pamplona, 15 de junio de 2004
CONSEJERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES Dirección General de Ordenación y Atención Sanitaria PREVENCIÓN SECUNDARIA: DETECCIÓN, DERIVACIÓN, DIAGNÓSTICO Y ACOGIDA Dentro de las diferentes Áreas de Actuación que establece el Plan de Atención Temprana, el Área de Detección tiene como objetivo general la detección precoz de la población infantil de 0-3 años con alteraciones del desarrollo o con riesgo de padecerla, y su derivación hacia una intervención temprana. Entre las actuaciones que nos planteamos llevar a cabo para conseguir este objetivo, la más prioritaria fue elaboración e implantación de un Protocolo de Detección de niños/as de 0-3 años con alteraciones del desarrollo o en situación de riesgo desde los servicios sanitarios, sociales, educativos y su derivación hacia la intervención precoz. La evolución de los niños/as con alteraciones del desarrollo dependerá en gran medida de la fecha de la detección y del momento del inicio de la intervención. Siendo ésta más eficaz, cuanto más precoz sea la detección, dada la mayor plasticidad cerebral en los primeros años de vida. ÁREA DE DETECCIÓN La detección de niños de 0-3 años con alteraciones del desarrollo se realiza principalmente desde los servicios sanitarios, existiendo programas de implantación generalizada en toda la Comunidad (Programa del Niño Sano, detección de las metabolopatías congénitas, detección precoz de la hipoacusia congénita, etc) y en mucha menor cuantía desde los servicios socio-educativos. En el análisis de situación realizado en la elaboración del Plan de Atención Temprana, se observó que la detección de estas alteraciones, se realizaba en la mayoría de los casos a partir del primer año de vida, solamente cuando se corresponde a niños/as que presentan retrasos importantes o síndromes evidentes, se realiza antes del primer año. Los retrasos madurativos y los retrasos ligeros y límites, que son los más difíciles de diagnosticar, no estaban siendo diagnosticados, haciendo que en muchas ocasiones, sea ya en los colegios, a partir de los 3 años cuando se detectan estas alteraciones, habiéndose perdido con ello un tiempo clave, ya que son estos niños/as los que más se pueden beneficiar de una intervención temprana, evitando la aparición de retrasos más graves.
Así mismo, muchos profesionales del área de la detección, principalmente pediatras de atención primaria, desconocen la importancia de una intervención temprana en estos niños/as para evitar o minimizar la aparición de una deficiencia o discapacidad. Por ello, se hizo imprescindible establecer unos protocolos de detección de la población infantil en situación de riesgo, que nos alerte sobre la posible existencia de un trastorno del desarrollo, para poder realizar sobre ellos una intervención temprana. Porcentaje de detección según edad 45 43 42 40 35 30 26 28 25 20 22 2002 2003 14 14 15 10 7 5 0 >1 año 1-2 años 2-3 años >3años PROCEDIMIENTO DE DETECCION La detección de la población infantil con alteraciones del desarrollo o en situación de riesgo, se realizará a través de la identificación de FACTORES DE RIESGO o SIGNOS DE ALARMA en la Historia Clínica FACTORES DE RIESGO: Se considera a toda aquella circunstancia que pueda conllevar una mayor posibilidad de padecer una minusvalía ligada al desarrollo, en relación al resto de la población infantil. Estos factores pueden ser de orden biológico, psicológico y social: - Riesgo biológico, aquellas circunstancias que durante el embarazo, parto o primera infancia pueda alterar el proceso madurativo (prematuridad, bajo peso, cromosomopatía, etc).
- Riesgo psico-social, aquellas circunstancias psico-sociales poco favorecedoras, que pueden alterar el proceso madurativo (falta de estímulo ambiental, inadecuada interacción con los padres, maltrato, etc.). Los factores de riesgo biológico (neurológico, sensoro-visual y sensoroauditivo) y psico-social, en relación a las alteraciones del desarrollo que se establecen en este protocolo, figuran en el Anexo I y han sido elaborados en base a los propuestos por la Sección de Perinatología de la Asociación Española de Pediatría. La identificación de los factores de riesgo biológico se realizará fundamentalmente al nacimiento, mientras que los factores de riesgo social se identificarán al nacimiento y en las sucesivas revisiones del Programa del Niño Sano (2 meses, 4 meses, 6 meses, 10 meses, 12 meses 15 meses, 18 meses, 2 años y 3 años). SIGNOS DE ALARMA: Son indicadores de sospecha de que el desarrollo evolutivo del niño/a puede estar alejándose de la normalidad. Los signos de alarma recogidos en este protocolo (Anexo II) han sido elaborados en base a conductas estandarizadas recogidas de inventarios del desarrollo de gran validez y fiabilidad (Test de cribado de desarrollo psicomotor Denver, escala Bayley del desarrollo infantil, inventario de desarrollo Battelle, inventario del espectro autista Riviere), libres de influencias socio-culturales y que el 75-100% de la población infantil alcanza en cada uno de los periodos en los que se ha dividido. Cada periodo de edad recoge hitos representativos dirigidos a reconocer alteraciones del desarrollo en cada una de las áreas (motora, perceptivo-cognitiva, social-emocional, lenguaje y comunicación). La aparición de Signos de Alarma se valorará a los 2 meses, 4 meses, 6 meses, 10 meses, 12 meses, 15 meses, 18 meses, 2 años y 3 años de edad, coincidiendo con las revisiones del Programa del Niño Sano (Anexo II). ESTRATEGIA DE ACTUACIÓN 1- Servicios Sanitarios A todos los recién nacidos se les valorará en el hospital la existencia de posibles factores de riesgo de alteraciones del desarrollo según el Anexo I. En función de esta valoración, se puede clasificar a la población infantil en: - Población infantil con factores de Alto Riesgo al nacimiento. Pertenecen a este grupo los neonatos que presentan alguna de las siguientes alteraciones: 1. Disfunción neurológica persistente transcurrida la primera semana de vida. 2. Anomalías morfológicas del SNC asociadas a discapacidad, detectadas mediante técnicas de neuroimagen, exploraciones neurofisiológicas o determinaciones bioquímicas. 3. Entidad malformativa o sindrómica asociada con minusvalía.
4. Factores de riesgo biológico junto con factores de riesgo psico- social de carácter ambiental, es decir, asociación multifactorial de factores de riesgo. Estos neonatos, independientemente del seguimiento pediátrico correspondiente, deberán ser remitidos desde las Unidades Neonatales del Hospital al Centro Coordinador de Atención Temprana. - Población infantil con factores de riesgo al nacimiento que aconsejan seguimiento. Pertenecen a este grupo los neonatos que presenten situaciones de riesgo expuestas en la Anexo I, excluidas las del apartado anterior. A estos neonatos se les realizará el seguimiento pediátrico correspondiente, bien desde la Atención Especializada o desde la Atención Primaria y sólo deberán ser remitidos al Centro Coordinador de Atención Temprana si aparece algún Signo de Alarma (Anexo II) en los controles pediátricos sucesivos. La aparición de un sólo Signo de Alarma será suficiente para remitirle al Centro Coordinador, siempre y cuando este Signo de Alarma haya sido debidamente confirmado. Población infantil sin factores de riesgo al nacimiento. Pertenecen a este grupo los neonatos que no presenten ninguno de los factores de riesgo relacionados en el Anexo I. Estos neonatos serán remitidos a Atención Primaria para seguimiento en el Programa del Niño Sano y sólo deberán ser remitidos al Centro Coordinador de Atención Temprana si aparece algún Signo de Alarma (Anexo II) en los controles pediátricos sucesivos. La aparición de un sólo Signo de Alarma será suficiente para remitirle al Centro Coordinador, siempre y cuando este Signo de Alarma haya sido debidamente confirmado. Protocolo de detección sanitario Este protocolo pretende sentar las bases para el modelo asistencial, ya que la población infantil con alteraciones del desarrollo o en situación de riesgo, presenta necesidades especiales, diferentes a las previstas en los programas diseñados para la asistencia pediátrica a la población sana. Protocolo de detección de servicios educativos Especialmente dirigido a las centros de educación infantil de primer ciclo, y guarderías infantiles. Esta basado en items y conductas estandarizadas fácilmente observables por los profesionales responsables de estos centros.(anexo III). ÁREA DE DETECCIÓN Una vez detectado el niño/a con alteración del desarrollo o con riesgo de padecerla, no existía tampoco un protocolo uniforme de derivación desde los servicios sanitarios o socio-educativos que han realizado la detección a los Centros de Atención Temprana, prueba de ello, es el reducido número niños/as
derivados a los Centros de Atención Temprana de nuestra Comunidad durante el año 2002 (nº= 50 niños). La derivación se realiza a criterio de cada profesional, sin haber realizado una evaluación previa del niño/a, su familia y su entorno, lo que hace que en muchas ocasiones los profesionales deriven a los recursos que le son más conocidos, sin tener en cuenta otros factores importantes para una intervención integral (lugar de residencia del niño/a, situación familiar, etc.) Procedimiento de derivación desde los Servicios Sanitarios, sociales y educativos al Centro Coordinador de Atención Temprana La población infantil que cumple los criterios anteriormente establecidos debe ser derivada desde los diferentes Servicios al Centro Coordinador de Atención Temprana. Esta derivación se realizará mediante la Hoja de Interconsulta o mediante la Hoja de Derivación del Centro Coordinador (Anexo IV). En ambos casos, se hará constar en ella los datos del niño/a, domicilio y teléfono de los padres y motivo de la derivación, junto con los informes clínicos que se consideren oportunos. La hoja de derivación será remitida por Fax al Centro Coordinador, quien se encargará de la citación de la familia. Si la derivación no fuera posible a través de fax, se realizará mediante vía telefónica. Debe evitarse siempre que sea posible el desplazamiento de los padres al Centro Coordinador sólo para pedir consulta. ÁREA DE EVALUACIÓN La evaluación de necesidad de Intervención en Atención Temprana se realiza desde el centro Coordinador, la evaluación de necesidad se realiza en base a la información recogida en la Entrevista a los padres, Informes médicos, Cuestionario de Necesidades Familiares, Pruebas estandarizadas de desarrollo: Inventario de desarrollo Battelle (mayores de un año), y Escala Bayley de desarrollo Infantil (menores de un año), complementadas con Escala Observacional del Desarrollo de F. Secadas. La evaluación nos permitirá recoger la máxima información del niño/ familia/ entorno, para determinar el programa de intervención así como el Centro que llevará a cabo el programa (en la medida de lo posible más cercano al domicilio familiar). En base a los resultados de la evaluación se determina la modalidad de intervención, centro en el que se va a llevar a cabo la intervención, profesional/es responsables de la intervención, revisiones y dictamen de necesidad en atención temprana (Anexo V).
Detección de niño/a con alteración en el desarrollo o en situación de riesgo Derivación al centro coordinador de Atención Temprana Evaluación del niño/a, de la familia y del entorno Dictamen de necesidad de programa de intervención Derivación al recurso más adecuado a sus necesidades En todos los casos se realiza informe al profesional que ha realizado la derivación, estableciendo las líneas de coordinación en cada uno de los casos, este mismo informe es entregado a la familia en la entrevista posterior a la evaluación, donde se le informa de los resultados de la evaluación y del plan de intervención propuesto. Modalidad de la intervención/periodicidad Alteración del desarrollo manifiesta Tratamiento individual 2/3 Sesiones Semanales Alto riesgo Bio- Psico-social Tratamiento individual Sesión semanal Bajo riesgo Biopsico-social Programa seguimiento variable
Actualmente en Cantabria existen los siguientes Centros de A.T. RECURSOS DE INTERVENCION EN ATENCION TEMPRANA Patronato Munip.Ed (Ayut.Torrelavega) AMICA Equipo itinerante AMICA CAT (C.Sanidad) Fisioterap/logope (Valdecilla) ASPACE Fundación S. Down ONCE Equipo itinerante ASPACE Equipo itinerante Público Privado.Financ.publica Equipo itinerante
ANEXO I Riesgo Biológico Factor de Riesgo Neurológico Sensorial Visual Sensorial Auditivo Disfunción neurológica persistente (> 7 días) Daño cerebral evidenciado por ECO / TAC Malformaciones del SNC Cromosomopatias y síndromes dismórficos RN con peso < P10 para su edad gestacional o con peso < 1.500 gr. Edad gestacional < 32 semanas Apgar <3 al minuto o <7 a los 5 minutos RN con ventilación mecánica prolongada Hiperbilirrubinemia con exanguineotrans. o en grandes prematuros Convulsiones neonatales Sepsis, meningitis o encefalitis neonatal Neuro-metabolopatías Hijo de madre con infecciones y/o drogas que pueden afectar al feto RN con hermano con patología neurológica no aclarada o con riesgo de recurrencia Gemelo, si el hermano presenta riesgo neurológico Siempre que el pediatra lo considere oportuno Síndrome malformativo visual Infecciones congénitas del SNC Infecciones postnatales del SNC Asfixia severa Síndromes malformativos con compromiso de la audición Uso de fármacos ototóxicos durante un periodo prolongado o con niveles plasmáticos elevados durante el embarazo Antecedentes familiares de Hipoacusia Traumatismo craneal con perdida de consciencia o fractura craneal Otitis media secretora recurrente o persistente Falta de recursos económicos Embarazo no deseado traumatizante Convivencia conflictiva en el núcleo familiar Separación traumatizante en el núcleo familiar Padres con bajo CI/ Entorno no estimulante Psicopatología grave de la familia Enfermedad grave/muerte familiar Alcoholismo/drogadicción familiar Prostitución familiar Delincuencia/Encarcelamiento familiar Padres adolescentes (< 18 años) Sospecha de malos tratos Hacinamiento y falta de vivienda Niños acogidos en hogares familiares Familias que no cumplimentan los controles de salud repetidamente. Riesgo Social
ANEXO II EDAD SIGNOS DE ALARMA A cualquier Involución en los aprendizajes ya adquiridos edad Siempre que los padres manifiesten preocupación sobre aspectos relacionados con el desarrollo del niño/a, en especial en las áreas de la comunicación y socialización Siempre que el pediatra lo considere oportuno 2 meses No hay prensión palmar No fija la mirada en la cara del adulto Tumbado boca abajo no levanta la cabeza unos 45 No se lleva las manos a la boca No sigue con los ojos una luz en movimiento Irritabilidad, no le tranquiliza la voz de su madre 4 meses Falta de control cefálico Mantiene predominantemente las manos cerradas No sonríe espontáneamente No mira un objeto suspendido No juega con sus manos No emite sonidos guturales 6 meses Persistencia de reflejos primarios Hipertonía de extremidades Falta de sedestación con apoyo No coge objetos No busca el origen de los sonidos No emite sonidos 9 meses/10 meses Hipotonía de tronco Falta de sedestación sin apoyo No coge objetos ni los manipula Ausencia de prensión radio-palmar No parlotea. No responde a su nombre Irritabilidad o gran pasividad 12 meses No se pone de pie No señala con el dedo índice Ausencia de pinza superior (Pulgar-índice) No entiende órdenes sencillas: toma/dame No parlotea usando sonidos consonánticos No se interesa por el entorno No juega o repite una y otra vez el mismo juego 15 meses No sube escaleras gateando No bebe en vaso o en taza No realiza garabatos en un papel No camina apoyado en un mueble o laterales No encuentra un objeto desaparecido ante su mirada No emite claramente "papá", "mamá" No establece contacto ocular cuando le llaman por su nombre 18 meses No anda No emite ninguna palabra con significado. No señala partes del cuerpo cuando se le nombran No participa en juegos de imitación (hacer comiditas, acunar un muñeco) No se interesa por otros niños No construye una torre de dos cubos
2 años No corre No chuta una pelota. No une dos palabras a modo de frase No obedece dos órdenes sencillas No garabatea espontáneamente No realiza una torre de tres cubos No enrosca No colabora en vestirse y desvestirse 3 años No salta ni se aguanta sobre un pie un segundo No dice su nombre Lenguaje ininteligible para la familia No nombra dibujos No entiende los conceptos grande/pequeño, arriba/abajo No imita un círculo No construye una torre de seis cubos No le interesa los juegos en compañía No se pone alguna prenda de ropa él solo
ANEXO III SIGNOS DE ALARMA 6 MESES No se sienta con apoyo No coge objetos No mira hacia el origen de los sonidos No emite sonidos 9 MESES No se mantiene sentado No parlotea No cambia un objeto de una mano a otra Muestra irritabilidad o gran pasividad 12 MESES No juega a golpear dos cubos con la mano No soporta su peso de pie Ausencia de pinza superior No parlotea usando sonidos consonánticos m/p/t No sostiene su biberón No participa en juegos de escondite No se interesa en los otros niños
18 MESES No anda No emite ninguna palabra No señala partes de su cuerpo cuando se le nombran No imita juegos y acciones sencillas (comiditas, peinar a un muñeco) No come trocitos de comida No se quita algunas prendas de ropa No responde a su nombre 2 AÑOS No chuta la pelota No mete anillas en un soporte No distingue lo comestible de lo no comestible No cumple alguna orden sencilla No garabatea No colabora en vestirse y desvestirse No une dos palabras o no utiliza más de 10 palabras 3 AÑOS No dice su nombre No nombra tres objetos familiares No corre, salta y/o sube y baja escaleras No imita una línea vertical No dobla un papel No se pone alguna prenda de ropa solo No le interesa jugar con otros niños
CONSEJERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES Dirección General de Ordenación y Atención Sanitaria Servicio de Atención Primaria y Comunitaria ANEXO IV HOJA DE DERIVACIÓN CENTRO COORDINADOR DE ATENCIÓN TEMPRANA Plaza de Cañadío s/n, 39003 Santander Tel: 942 229612, Fax:942 363901 DATOS DEL CENTRO REMITENTE Centro... Dirección... Remitido por... Teléfono...Horario de contacto... DATOS DEL NIÑO/A Nombre y apellidos... Fecha de Nacimiento... Domicilio... Teléfono... Nombre de la madre... Nombre del padre... MOTIVO DE DERIVACIÓN OTROS DATOS DE INTERES
CONSEJERIA DE SANIDAD Y SERVICIOS SOCIALES Dirección General de Ordenación y Atención Sanitaria Servicio de Atención Primaria y Comunitaria ANEXO V DICTAMEN DE NECESIDAD DE INTERVENCIÓN EN ATENCIÓN TEMPRANA El Equipo de Atención Temprana de la Dirección General de Ordenación y Atención Sanitaria, ha realizado la evaluación del niño/a: En la sesión celebrada el día Por lo que se propone la orientación al Programa de Intervención al Centro Revisión del Dictamen Santander, a de de