IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VALOR DE LOS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS URGRAV AUTORES: PROF. O VALLS. PROF. M PARRILLA.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. PROBLEMA Los traumas cráneo-encefálicos constituyen una causa frecuente de ingreso hospitalario, con una alta morbimortalidad, sobre todo en los jóvenes. En los pacientes politraumatizados las lesiones del encéfalo requieren de una atención priorizada. Los métodos de neuroimágenes juegan un papel importante para la identificación y caracterización de las lesiones traumáticas del encéfalo.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. POSIBLES SOLUCIONES La instalación de equipos imagenológicos avanzados (Ecografía y TAC) en los servicios de urgencia de los hospitales que atienden enfermos graves y el conocimiento de sus indicaciones y limitaciones por el personal médico de estos servicios, puede ser la solución a este problema.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. OBJETIVOS Revisar los aportes que ofrecen los diferentes métodos imagenológicos en los traumas cráneoencefálicos, especialmente la TAC y la IRM. Señalar las ventajas y limitaciones de estas técnicas en los pacientes con trauma cráneoencefálico. Insistir en las ventajas del empleo de los algoritmos diagnósticos y/o terapéuticos en estos pacientes.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. RESULTADOS ESPERADOS Demostrar la necesidad del empleo de los métodos imagenológicos en los traumas cráneo-encefálicos unido al cuadro clínico y al examen físico. Lograr un aprendizaje de la interpretación de los resultados de estas investigaciones imagenológicas por los médicos de urgencia y la necesidad o no de complementarlos con otras técnicas de imagen. Incorporar los algoritmos diagnósticos y/o terapéuticos en los pacientes con trauma craneal, a nivel de los servicios de urgencia.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. BASAMENTO Los estudios imagenológicos son la piedra angular de la investigación diagnóstica y en muchas ocasiones el médico de urgencia tiene que interpretar los resultados sin la ayuda del especialista en radiología. Si bien el médico de urgencia debe desarrollar su propia filosofía en el empleo de los estudios imagenológicos, dado que cada paciente requiere de una actividad individual, existen ciertas normas a la hora de ordenar e interpretar los resultados y esta filosofía debe integrarse dentro de los principios del médico de urgencia: empleo de los algoritmos.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. NORMAS En la medicina de urgencia se hace un uso exhaustivo de los métodos imagenológicos. Se deben manejar adecuadamente los métodos imagenológicos sobre todo por los médicos no radiólogos. Se deben evitar indicaciones incorrectas o innecesarias. Se debe decidir la modalidad diagnóstica a emplear y sus secuencias, para definir la conducta y la terapéutica.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. ATENCIÓN DEL PACIENTE Atención del paciente crítico. Realización del examen necesario para el diagnóstico. No interrumpir la atención al paciente. Asegurar la integridad de las vías respiratoria y circulatoria. Valorar un posible traslado a las salas de Rx. para la realización de procedimientos imagenológicos especiales (cistografía, angiografía, IRM, etc.) Atención del paciente no crítico. Empleo de los algoritmos diagnósticos y/o terapéuticos.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VENTAJAS DE LOS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS. Simplifican la complejidad del diagnóstico. Orientan al médico de urgencia. Evitan la duplicación de los estudios. Eligen los métodos menos agresivos y menos costosos. Permiten llegar a acuerdos entre las diferentes Especialidades. DESVENTAJAS DE LOS ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS. Son rígidos y fuerzan a encasillar la patología. Se vuelven rápidamente obsoletos. Disminuyen la libertad del médico de urgencia en la toma de decisiones.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. EVALUACIÓN IMAGENOLÓGICA DE LOS PACIENTES GRAVES, ESPECIALMENTE POLITRAUMATIZADOS. SECUENCIA CLÍNICA. REANIMACIÓN DEL PACIENTE. SECUENCIA IMAGENOLÓGICA. MANEJO IMAGENOLÓGICO. A. AIR. B. BREATH. C. CIRCULATION. D. DISCAPACITY. E. EXPOSITION. A. ESTUDIO DEL ESQUELETO AXIAL (COL. CERVICAL). B. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DEL TÓRAX. C. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE LA PELVIS ÓSEA. D. ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS DEDICADOS. E. ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE LAS EXTREMIDADES.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. SOLICITUD DE LOS ESTUDIOS IMAGENOLÓGICOS No se debe indicar ningún examen imagenológico sin una exploración física adecuada. Las vistas a realizar se deben hacer de acuerdo al cuadro clínico y al examen físico del paciente. Si bien hay reglas generales, no siempre se pueden cumplir. A veces se requieren exámenes imagenológicos evolutivos o posteriores a una acción terapéutica.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. INTERPRETACIÓN DE LAS IMÁGENES. Lo ideal es que se realice por un radiólogo experto en radiología de urgencia o por un médico intensivista con experiencia en Imagenología. La participación del imagenólogo es esencial en las técnicas especializadas. Debe valorarse la calidad técnica del examen, que debe incluir toda la zona afectada. Buscar siempre patologías asociadas. El médico que hace las indicaciones debe conocer los límites o contraindicaciones de algunas de las técnicas imagenológicas. En los niños es importante el estudio comparativo con el lado sano. Se debe tratar al paciente y no al resultado de los exámenes imagenológicos.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. * VALOR DE LOS MÉTODOS IMAGENOLÓGICOS
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VALOR DE LA PLACA SIMPLE Trauma penetrante o por proyectil. Trauma severo en los niños golpeados. Trauma cerrado. Solo se utiliza cuando se sospecha fractura con hundimiento de los fragmentos (5mm o más).
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VALOR DE LA ASD. Lesiones vasculares traumáticas. Seudoaneurismas. Disecciones. Oclusiones. Fístulas. Diagnóstico y tto. de hemorragias incontrolables. Nota: la Angio-TAC y la Angio-IRM ofrecen prácticamente la misma información diagnóstica.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VENTAJAS DE LA TAC CON MULTICORTES Permite detectar la mayoría de las hemorragias intracraneales y conocer sus efectos sobre el encéfalo. Logra identificar las lesiones que requieren de un tratamiento quirúrgico. Es una técnica ampliamente instalada en la mayoría de los hospitales que atienden a los pacientes de urgencia. Es de gran rapidez y permite, en pocos segundos, un estudio completo del organismo en los pacientes graves politraumatizados.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. DESVENTAJAS DE LA TAC CON MULTICORTES Usa radiaciones y debe evitarse en los niños y mujeres embarazadas. Las lesiones encefálicas muy superficiales y las lesiones de las cubiertas meníngeas son de difícil observación. Las lesiones pequeñas, próximas a los huesos del cráneo, especialmente las localizadas en la fosa posterior, son difíciles de identificar, sobre todo cuando son isodensas. Hay dificultades diagnósticas en las lesiones axonales difusas traumáticas.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. INDICACIONES DE LA TAC CON MULTICORTES En todo paciente con sospecha evidente de una lesión traumática intracraneana lo que evita ingresos innecesarios. Todo trauma cerrado con una puntuación menor de 15 en la escala de coma de Glasgow, con estado mental alterado o con defecto neurológico persistente o focal, así como luego de la pérdida de la conciencia o amnesia posterior al trauma. En todo trauma penetrante o por proyectil. Traumas no recientes para descartar áreas de atrofia, encefalomalacia focal, hidrocefalia, etc. En los niños golpeados con sospecha de lesión encefálica. Un examen negativo inicial, con deterioro progresivo de la conciencia, debe obligar a un nuevo examen dentro de las 72 horas del inicio del trauma.
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. INDICACIONES DE LA IRM En las lesiones agudas tiene grandes limitaciones. En las lesiones subagudas y crónicas es la técnica ideal, en especial: TAC dudosa. Lesiones en la fosa posterior. Lesiones encefálicas muy superficiales. Lesiones traumáticas axonales difusas. Lesiones que interesan las cubiertas meníngeas y los senos de la duramadre.
Hematomas superficiales
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VALOR DE LA TAC Y IRM TRAUMAS NO PENETRANTES HALLAZGOS TAC IRM HEMATOMA SUBDURAL (VENOSO) AGUDO: dentro de las 24 horas. SUBAGUDO; entre 2 y 10 días. CRÓNICO; más de 10 días. Masa cóncava-convexa, hiperdensa (agudos), hiperdensos o isodensos (subagudos) e hipodensos (crónicos). Entre los 15-90 días se hacen isodensos y se reconocen por el desplazamiento de las estructuras de la LM. XX XX HEMATOMA EPIDURAL (ARTERIAL) Acúmulo de sangre lenticular o biconvexa, hiperdensa, entre la dura y el cráneo, con mayor desplazamiento de la LM. XX XX HEMATOMA PARENQUIMATOSO Y/O INTRAVENTRICULAR (IV). Masa hiperdensa (coagulo de sangre), a veces con halo hipodenso. La hemorragia IV muestra nivel líquido hiperdenso en la porción caudal de los ventrículos, a veces con hidrocefalia. XX XX HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA TRAUMÁTICA. Hiperdensidad en las cisternas basales e interhemisférica, dentro de los 5 días del trauma. Se asocia con otras localizaciones hemorrágicas. X XX
HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO
HEMATOMA SUBDURAL CON NIVEL
HEMATOMA SUBDURAL SUBAGUDO *
HEMATOMA SUBDURAL CRÓNICO AGUDIZADO
HEMATOMA EPIDURAL
HED HSD
HSA
HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS
HEMORRAGIAS PARENQUIMATOSAS
HEMORRAGIA IV TRAUMÁTICA
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VALOR DE LA TAC Y IRM TRAUMAS NO PENETRANTES HALLAZGOS TAC IRM CONTUSIÓN. Se pueden identificar diferentes grados: edema focal, contusión hemorrágica focal o multifocal o edema cerebral difuso. Con frecuencia son múltiples y bilaterales y predominan cercanos a las prominencias óseas. X XX LESIÓN AXONAL DIFUSA. Acompañan a los accidentes por cizallamiento. El desgarro neuronal es a veces lejano del trauma y predomina en las regiones parasagitales de los lóbulos frontales y regiones periventriculares de los lóbulos temporales, así como en el CC y tallo. Las lesiones son hipointensas en T1 (salvo cuando hay hemorragia) e hiperintensas en T2. Se pierden los limites entre la sustancia blanca y gris. X XXX
CONTUSIÓN
CONTUSIONES HEMORRÁGICAS
LAD
LAD DP T2
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VALOR DE LA TAC Y IRM TRAUMAS PENETRANTES HALLAZGOS TAC IRM HERIDAS POR ARMAS DE FUEGO. Hay que localizar el sitio de entrada y salida. En la TAC se ve una banda hemorrágica lineal, a veces con neumoencéfalo. Otras veces es similar a un trauma cerrado. XXX X HERIDAS POR ARMAS CORTANTES. (CUCHILLOS Y CRISTALES). Provocan laceración con sangramiento, o infarto por lesión vascular. El trayecto de la herida es por lo general hipodenso. XX X
HERIDA POR ARMA DE FUEGO
IMAGENOLOGÍA EN LOS TRAUMAS CRÁNEO-ENCEFÁLICOS. VALOR DE LA TAC Y IRM COMPLICACIONES HALLAZGOS TAC IRM TUMEFACCIÓN DIFUSA. Predominan en los niños y adolescentes. Hay hipodensidad difusa con borramiento de las circunvoluciones y pérdida del límite sustancia blancagris. A veces los vasos aparecen hiperdensos y simulan una HSA. Hay compresión de las cisternas y del sistema ventricular. X XX HERNIAS. UNCAL. El Lóbulo temporal se desplaza sobre el borde libre del tentorio, con borramiento de las cisternas y compresión o hemorragia del tallo. X XX TRANSTENTORIAL CENTRAL. Hernia del cerebelo hacia arriba (borramiento de las cisternas) o hacia abajo (descenso de las amigdalas). X XX TONSILAR. Es el desplazamiento de la ínsula del cerebelo a través del foramen mágnum. Acompaña con frecuencia a los trastornos ventilatorios. X XX EXTERNA. Hernia del cerebro a través de áreas quirúrgicas. X XX LESIONES SECUELARES. Por HSA con bloqueo subaracnoideo o por hemorragia IV por bloqueo en el flujo del LCR. X XX
EDEMA
HERNIAS
HERNIAS
LESIONES SECUELARES
HSD CRÓNICO Y SUBAGUDO EN UN NIÑO