MEDICINA MATERNO FETAL PLACENTA

MEDICINA MATERNO FETAL PLACENTA

CONTENIDO Desarrollo placentario Morfología placentaria Diferenciación Trofoblástica Invasión trofoblástica Angiogénesis y Vasculogenesis Implicaciones clínicas

DESARROLLO PLACENTARIO MORFOLOGIA PLACENTARIA

DESARROLLO PLACENTARIO Placenta: Fusión de las membranas fetales con la mucosa uterina. Función: Intercambio maternofetal de nutrientes, gases y productos de desecho. Inicia: Con la implantación del blastocisto Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

DESARROLLO PLACENTARIO: Día 6-7 PC Polo de implantación: embrioblasto Trofoblasto: Placenta Membranas fetales Embrioblasto: Embrión cordón umbilical amnios Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

Restricción del Crecimiento Intrauterino FISIOPATOLOGIA RCIU Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PRELACUNAR PREVELLOSITARIO (d.7-8) DESARROLLO PLACENTARIO LACUNAR VELLOSITARIO (d.12-13) VELLOSIDAD 1 VELLOSIDAD 2 VELLOSIDAD 3

PERIODO PRELACUNAR: Día 7-8 PC Proliferación de células trofoblásticas, para formar una doble capa: CT y ST CT: citotrofoblasto: Garantiza el crecimiento del trofoblasto ST: sincitiotrofoblasto: Pierde su capacidad de proliferación Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PERIODO PRELACUNAR: Día 7-8 PC CT prolifera y se fusiona con el ST rápido de volumen y espesor del polo de implantación Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PERIODO LACUNAR: Día 8-13 PC Dos capas sinciciales ininterrumpidas: 1. Capa basal o caparazón trofoblástico (endometrio) 1. Capa superficial o Placa coriónica primaria : (cav. del blastocisto) Sistema intrasincitial de vacuolas confluentes y trabéculas Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

FORMACIÓN DEL ARBOL VELLOSO: Inicia día 12-13 PC CT invade la trabécula sincicial, desde la placa coriónica hasta la capa basal La trabécula Mesenquimal = vellosidad de anclaje o de fijación Vellosidad de anclaje Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD PRIMARIA: Día 12-13 PC Invasión del CT al ST No tiene ninguna función para el feto Espacio lacunar = Espacio Intervelloso Circulación materno-fetal primitiva, eritrocitos en el sistema lacunar Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC Células mesenquimales del disco embrionario cubren la superficie interna de la cavidad del blastocisto. Mesenquima extra-embrionario Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC Invasión de la vellosidad primaria por células mesenquimales. El mesenquima nunca llega a la capa basal Crecimiento longitudinal Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD SECUNDARIA: Día 15-20 PC ZONA DE UNIÓN O CONJUNCIÓN: CT migran a través de la capa basal e invaden profundamente el endometrio, formando una mezcla con los componentes tisulares maternos. Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

VELLOSIDAD TERCIARIA: Inicia a partir del día 20-21 PC Vasculogenesis dentro de la vellosidad secundaria Las células hamatopoyéticas son derivadas de las células hemangiogenéticas, las cuales inician formación de sangre dentro de los capilares. Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

BARRERA PLACENTARIA: Cuando la sangre fetal y la materna entran en contacto estas siempre permanecen separadas por la barrera placentaria, que lo largo de la gestación se va adelgazando para favoreces el intercambio. Current Obstetrics & Gynaecology (1998) 8, 2-7 Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

BARRERA PLACENTARIA: Está constituida: 1. Capa continúa de sincitiotrofoblastos, 2. Capa inicialmente completa (1er T), pero posteriormente discontinua (2do T) de citotrofoblasto 3. Una lámina basal trofoblástica; 4. Tejido conectivo 5. Endotelio fetal. Current Obstetrics & Gynaecology (1998) 8, 2-7 Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

COTILEDONES 10-40 áreas Se encuentran separados por el septo placentario. Cada cotiledón materno es ocupado por al menos un árbol velloso. PLACENTOMA: Unidad circulatoria maternofetal PLACENTOMA = árbol velloso con su correspondiente espacio intervellositario. Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

PLACENTOMA periferia: VIM y terminales. Representa la zona de actividad metabólica y de intercambio maternofetal. Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

ARTERIAS ESPIRALES sensibilidad estímulos hormonales y factores de crecimiento Su trayecto les permite exceder en longitud el espesor endometrial progresiva de la P sanguínea a lo largo de su longitud, sino que también amortigua el pulso Favorece buena perfusión a pesar del crecimiento uterino mantener un flujo sanguíneo estable en el espacio intervellositario de la placenta. Placenta. 2006, 938-958.

Restricción del Crecimiento Intrauterino FISIOPATOLOGIA RCIU / FACTORES PLACENTARIOS RCIU / SHG Pathology of the human Placenta. Ed Springer. 5ª ed. 2006. 69-134.

REMODELACIÓN DE ARTERIAS ESPIRALES 1. Remodelación vascular temprana asociada a decidua 2. Remodelación vascular temprana asociada a trofoblasto intersticial 3. Migración trofoblastica endovascular 4. Incorporación del trofoblasto a la pared vascular 5. reparación vascular materna : reendotelización y engrosamiento de la capa subintima. Placenta. 2006, 938-958.

TAPONAMIENTO ENDOVASCULAR E INTERRUPCIÓN DEL FLUJO El desarrollo placentario temprano tiene lugar en un ambiente [oxígeno ] necesario para la proliferación Primera oleada de Invasión trofoblastica De las semana 6 a la 12 Etapa de alta resistencia Etapa de hipoxia relativa Angiogénesis ramificante Placenta. 2006, 938-958.

TAPONAMIENTO ENDOVASCULAR E INTERRUPCIÓN DEL FLUJO El taponamiento de las arterias espirales mecanismo para conseguir el ambiente de hipoxia relativa El factor HIF-1α es el regulador principal La extensión del taponamiento tiende a ser mayor en las arterias espirales localizadas centralmente Objetivo: proteger al embrión del desarrollo temprano de estrés oxidativo Placenta. 2006, 938-958.

MIGRACIÓN ENDOVASCULAR Segunda oleada de invasión trofoblastica. Sem 12-16 [ oxígeno] es importante para la diferenciación e invasividad y podria tambien influir en migración celular a través del ambiente vascular. La invasión endovascular solo ocurre en las aterias Placenta. 2006, 938-958.

TEORÍA DE LAS 2 OLEADAS DE INVASIÓN P R I M E R A 6-7 -------- 12-13 SDG Decidua Invasión del trofoblastoendovascular a las arterias espirales deciduales No invade la capa media Angiogenesis ramificante Circulación de alta resistencia Produce hipoxia S E G U N D A 13-14 --------- 18-22 SDG Miometrio Invasion del trofoblastoendovascular a las arterias espirales miometriales Invasion de la capa media + Angiogenesis no ramificante Circulacion de baja resistencia Produce hiperoxia Placenta. 2006, 938-958.

Placenta. 2006, 938-958.

DEFECTOS EN LA REMODELACION Y COMPLICACIONES DURANTE LA GESTACIÓN Defecto en la decidualización Defecto en la formación de tapones endovasculares o en su remoción Extravasación o extravasación anormal PREECLAMPSIA R C I U Reparación materna amplificada Aterosis aguda Placenta. 2006, 938-958.

VASCULOGENESIS Y ANGIOGENESIS PLACENTA (2004)25. 103-113

ANGIOGENESIS RAMIFICANTE Formación de microvasos produce múltiples lazos cortos de capilares e incremento en el numero de unidades capilares. Día 32 a la semana 24 Brote. Intususcepción PLACENTA (2004)25. 103-113

ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE La formación de microvasos produce largos lazos a partir de vasos preexistentes Semana 24 al termino de embarazo Combinación de ambas Elongación. Intercalación PLACENTA (2004)25. 103-113

ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE Permite desarrollo de nuevos tipos de vellosidades (madura intermedia). proliferación trofoblástica y proliferación endotelial. Dilatación de capilares terminales para compensar la pobre ramificación. Placenta (2004), 25, 114 126

ANGIOGENESIS NO RAMIFICANTE PIGF VEFG-A Inhibe la angiogenesis ramificante. Promueve la angiogenesis no ramificante. Prevalece en condiciones altas de oxigeno. Promueve la angiogenesis ramificante. Crea capilares de baja resistencia en vellosidades mesenquimales e inmaduras. Prevalece en condiciones bajas de oxigeno. Placenta 25:127-139, 2004

CONCENTRACIONES DE O2 EN ESPACIO INTERVELLOSO A TRAVÉS DEL EMBARAZO 70 60 50 40 30 20 10 0 8 SDG 12 SDG 16 SDG TERMINO PLACENTA (2004)25. 103-113

ASPECTOS DE LA VASCULOGENESIS Y ANGIOGENESIS FETOPLACENTARIA CAMBIOS EN EMBARAZOS COMPLICADOS

TIPOS DE HIPOXIA Preplacentaria La sangre materna entra al espacio intervelloso hipoxémico. Afecta madre, placenta y feto. Anemia y grandes alturas. Uteroplacentaria La sangre materna es normoxigena pero el flujo que entra al espacio intervelloso es heterogéneo y localmente comprometido. Preeclampsia inicio temprano o tardío, RCIU con PFDAU, RCIU PED Postplacentaria Normoxemia materna acoplada con flujo sanguíneo intervelloso normal o reducido. RCIU con ARED, RCIU ARED Placenta 25:127-139, 2004

HIPOXIA UTEROPLACENTARIA Preeclampsia temprana o tardía y RCIU+PED Hipoxia isquémica. La sangre que llega al espacio intervelloso esta comprometido por invasión deficiente de trofoblasto de arterias endometriales. FIH y VEFG-A: normal o aumentado antes de la mitad de embarazo hasta el termino. Placenta 25:127-139, 2004

HIPOXIA UTEROPLACENTARIA Preeclampsia temprana o tardía y RCIU+PED PIGF: reducido después de la mitad del embarazo. Circulación aumentada de sflt-1 para el desarrollo de PE. Niveles elevados de FGF-2: PE e HIE. Angiogenesis ramificante. Reducción severa del volumen y superficie capilar. Placenta 25:127-139, 2004

HIPOXIA POSTPLACENTARIA RCIU + ARED Hiperoxia placentaria Compromiso de la circulación feto placentaria causa extracción reducida de oxigeno a partir del espacio entervelloso. Evidencia menor de angiogenesis ramificante* y mayor de angiogenesis no ramificante. *Malformación del árbol velloso caracterizado por hilos alargados y pobremente ramificado de la vellosidad terminal. Placenta 25:127-139, 2004

OTROS EMBARAZOS ASOCIADOS A HIPOXIA FETAL Diabetes Mellitus Los niveles elevados de hemoglobina y eritropoyetina: feto hipoxico en DMM. Hematocrito normal. DMPD Aumento de VEFGR-1, PIGF nl, aumento d FGF-2 Incremento de la angiogenesis fetoplacentaria. Gran capilarización de la vellosidad y es independiente de la severidad de la enfermedad. Incremento de la proliferación endotelial y ocurre sin remodelamiento vascular o celular Placenta 25:127-139, 2004

OTROS EMBARAZOS ASOCIADOS A HIPOXIA FETAL TABAQUISMO Hipoxia en el espacio intervellosa por monóxido de carbono. Hipoxia preplacentaria. Cambios en los capilares fetales y vellosidades perifericas asociados anemia y grandes alturas Incremento en la resistencia vascular en la cara fetal de la placenta. Angiogenesis ramificante Placenta 25:127-139, 2004

GRACIAS Placenta 25:127-139, 2004