Efectos de los corticoides sobre el hueso Elena Magaz Garcia 9 Abril 2012
INTRODUCCIÓN EPIDEMIOLOGIA FISIOPATOLOGIA CLÍNICA DIAGNOSTICO PREVENCIÓN TRATAMIENTO
INTRODUCCIÓN ADDISON (1849): 1º glucocorticoide, con actividad biológica, disponible fue la CORTISONA. CUSHING 1912: describe paciente con hipercorticismo. 1932 :descalcificación que acompañaba a la hiperplasia suprarrenal debida a adenoma hipofisario productor de hormona adrenocorticotropa(acth)) HENCH Y COL.( 1949): demostró la acción de los glucocorticoides y la ACTH en artritis reumatoide.
Ampliamente utilizados en el tratamiento de Enfermedades reumatológicas Respiratorias Alérgicas Hematológicas Neoplásicas Trasplante de órganos
OSTEOPOROSIS OSTEONECROSIS
OSTEONECROSIS NECROSIS AVASCULAR O ASÉPTICA Puede afectar a cualquier edad pero es más frecuente en personas entre los 30 y 50 años Medicamentos esteroideos Consumo de alcohol Aumento de la presión dentro del hueso. RT/QT Trasplantes de riñón u otros órganos.
FISIOPATOLOGÍA Supresión de la función osteoblástica e interferencia en la reparación de microfracturas. Edema periarterial y perivenular con 2º compresion vascular. Hipercoagulabilidad sanguínea y estasis venosa Alteracones del metabolismo de los lípidos y embolia grasa. Proliferación de lipocitos e hipertrofia que producen reducción de la circulación sinusoidal.
5% y un 25% de los pacientes tratados con corticoides. Es raro que aparezca en los 6 primeros meses de tratamiento. Riesgo con la dosis y la duración. Clásicamente se creía que sólo dosis > a 4.000 mg de prednisona acumulada durante más de 3 meses la podían ocasionar, pero hay estudios recientes en los que aparecen casos con dosis inferiores durante menor tiempo
Es una complicación seria, ya que en ocasiones requiere para su tratamiento una intervención quirúrgica
OSTEOPOROSIS de la masa o densidad ósea con deterioro de la arquitectura del esqueleto que lleva al de la fragilidad ósea y del riesgo de fracturas Osteoporosis primarias: Involutiva: Postmenopausica (Tipo 1) Senil (Tipo 2) Idiopática: juvenil y del adulto joven Osteoporosis secundarias: Endocrino-metabólica, Hematológicas, Genéticas, Fármacos o drogas, Inmovilización,
EPIDEMIOLOGÍA Son utilizados en el 0,2 al 0,5% de la población general. enfermedades musculoesqueléticas(67,1%) enfermedades pulmonares obstructivas (15,7%) enfermedades inflamatorias del intestino trasplante de órganos Dosis dependiente: <5 mg/día segura? Reversibilidad tras suspender corticoides (meses) Ritmo de pérdida mayor al comienzo 5 mg: el R 20%; (20 mg : 60%.) Riesgo de fractura dependiente de dosis y tiempo, no de densidad ósea.
1,7% de las mujeres de más de 55 años reciben esteroides orales La pérdida ósea rápida inicial es de 5 a 15% dentro de los 6 a 12 meses. El efecto sobre el hueso de altas dosis repetidas de GC en pulsos, es controvertida. Dada la alta exposición a las dosis acumuladas, se deberían realizar medidas profilácticas. Los inhalados a grandes dosis y las inyecciones intraarticulares también lo dan
Un pequeño recordatorio Máxima masa ósea: entre los 20 y 40 años Evolución contenido mineral óseo en mujeres normales. pérdida anual del 0,6-0,7% del esqueleto en adultos pérdida anual del 3% en mujeres postmenopausicas (5-10 años post)
FISIOPATOLOGIA La pérdida ósea con los GC es bifásica: una fase inicial de pérdida del 12% en los primeros meses (6 a 12) una fase lenta del 2-5% anual, duración que depende de la dosis. La causa de la OIC es multifactorial, por sus efectos sobre: las hormonas sexuales músculo estriado homeostasis mineral acción directa sobre las células óseas
ABSOCION INTESTINAL DE CA HORMONAS SEXUALES EXCRECION RENAL DE CALCIO Y P CÉLULAS ÓSEAS
El hueso sufre contínuas transformaciones: Modelación y Remodelación UNIDAD DE REMODELACION OSEA BALANCE OSEO = V hueso formado V hueso resorbido
Incrementan la resorción ósea estimulación de la osteoclastogénesis del factor de diferenciación del osteoclasto de la osteoprotegerina
Inhiben la formación ósea por de formación y función del OB por de la síntesis y actividad de factores producidos localmente (factor de crecimiento insulina like,factor de crecimiento derivado de plaquetas y otras citoquinas) inducción de muerte celular osteoblástica por apoptosis.
DIAGNÓSTICO Los sitios esqueléticos donde ocurren las fracturas con mayor frecuencia son los cuerpos vertebrales (dorsales inferiores y lumbares) radio distal y fémur proximal. 1. Antecedente clínico de haber recibido o estar recibiendo GC. 2. Análisis de laboratorio. 3. Radiología. 4. Medición de la DMO.
Tengo un paciente que toma corticoides Y continuamente me pregunto: Por qué se produce la osteoporosis? Cómo la puedo medir? Cómo debo tratarla? Qué pasa con los bifosfonatos?
Cifosis, disminución del cociente talla/envergadura Ingestión habitual de calcio Actividad física Exposición al sol Toma de fármacos con capacidad para afectar al hueso Historia ginecológica Hábitos tóxicos como el tabaco y el abuso de alcohol Historia de fracturas previas Historia sobre caídas recientes y sus circunstancias
1. Pacientes que comenzarán a recibir GC. 2. Pacientes que al momento de la consulta ya están recibiendo GC. Laboratorio: Calcio Fósforo Creatinina en sangre y orina de 24 horas 25 (OH)D PTH sérica FSH y estradiol (especialmente en mujeres perimenopáusicas, o testosterona en varones, ante la posibilidad de hipogonadismo.) Radiología: Rx de columna dorsal y lumbar AP y lateral con foco en D7 y L3 respectivamente, para valorar la presencia de fracturas vertebrales. Si la altura del cuerpo vertebral, medida en el sector anterior, medio o posterior, evidencia un diferencia de más del 20% (20 a 30% fractura vertebral leve, 30 a 40% moderada, y más del 40%, severa).
Medición de la DMO: La DMO debe determinarse por DXA inicialmente y luego de 12 meses en columna lumbar anteroposterior y fémur proximal. Puede ser de utilidad la determinación en radio. En el caso de pacientes que reciben dosis elevadas de GC (1 mg/kg/día), en pulsos, o luego del trasplante de órganos, la medición deberá repetirse por segunda vez a los 6 meses del inicio y luego a los 12 y 24 meses.
DIAGNÓSTICO DE OSTEOPOROSIS Criterios de la OMS:SEGÚN DENSIDAD POR DEBAJO DE LA MEDIA Criterio Diagnóstico Densidad ósea Normal DS-1 Osteopenia DS-1 a 2,5 Osteoporosis DS <2,5 Osteoporosis DS <2,5+historia de Gc actuan sobre la microarquitectura ósea induciendo cambios estructurales establecida que son independientes fractura de la DMO ACR(American College of Reumatology): T-Score igual o < -1.O DS The Royal College of Physicians: T-Score igual o < -1.5 DS
Dosis (>4mg PDN/día) Tiempo (3-6 meses)
PREVENCIÓN La utilización de GC en la dosis mínima efectiva. Reducción de la dosis precozmente. Menos del 25% de los pacientes en terapia prolongada con GC reciben simultáneamente prevención terapéutica para osteoporosis. Pacientes que comienzan una terapia con GC (prednisona equivalente a 2,5 mg/día o mayor), en quienes se planifique una duración del tratamiento mayor a los 3 meses.
La prevención primaria está dirigida evitar la pérdida de masa ósea que se produce rápidamente tras el inicio de la terapia esteroidea e, idealmente, debería evitar la aparición de fracturas La prevención secundaria se realiza en pacientes llevan tiempo con tratamiento con GC ya han tenido pérdida de masa ósea y quizá incluso fracturas La pérdida de masa ósea y la incidencia de fracturas aumentan rápidamente tras el inicio del tratamiento con GC, la intervención terapéutica debe iniciarse tan pronto como sea posible, idealmente desde el inicio de la terapia esteroidea si se sospecha que el tratamiento con GC va a durar más de 3 meses.
Las diferentes guías y recomendaciones adoptan la estrategia «Nunca es demasiado pronto y nunca es demasiado tarde para tratar»
A QUIEN TRATAR? a) En mujeres posmenopáusicas: En general, a pacientes que vayan a recibir o estén recibiendo más de 5 mg/día durante más de 3 meses. En pacientes con DMO (medida por DXA) con una puntuación T inferior a -1,5 que vayan a recibir o estén recibiendo más de 2,5 mg/día durante más de 3 meses.
b) En mujeres premenopáusicas o varones: En general a pacientes que vayan a recibir o hayan recibido más de 7,5 mg/día durante más de 3 meses. En pacientes con DMO (medida por DXA) con una puntuación T inferior a -1,5 que vayan a recibir o hayan recibido más de 5 mg/día durante más de 3 meses. c) A todos los pacientes con fracturas previas por fragilidad.
1-Medidas generales
2.Calcio y vitamina D 1,5 gr/día de calcio + 400-800 IU/día vitamina D DIETA +/- SUPLEMENTOS No se recomiendan compuestos activados por mayor toxicidad
3-Terapia hormonal sustitutiva ESTRÓGENOS /PROGESTÁGENOS en mujeres potmenopáusicas o TESTOSTERONA en varones con hipogonadismos que reciben tto con GC parecen prevenir o densidad mineral ósea NO RIESGO DE FRACTURAS CANCER DE MAMA. ENFERMEDADES CEREBRO Y CV TEP
4-Bifosfonatos Previenen la pérdida ósea y/o aumentan la densidad mineral ósea Previenen la apoptosis del osteocito y del osteoblasto Reducen el riesgo de fracturas
4-Bifosfonatos -Efectivos en prevención y tratamiento -Aumento en densidad mineral ósea (columna) -Independiente de edad, sexo, menopausia -Reducción riesgo fracturas Indicaciones: -Pacientes que inician tratamiento esteroideo (prevención) -Pacientes tratados con evidencia de osteoporosis o fractura osteoporótica -Pacientes tratados con fracturas en THS o THS no tolerado
4-Bifosfonatos Alendronato (Fosamax ) Risedronato (Actonel ) 10 mg/día (70 mg/semana) Vida media 11 días 5 mg/día (35 mg/semana) Vida media 20 días Reducción 70% RR frx Estimar el aclaramiento de creatinina con la fórmula de Kokroft-Gault; cuando esté por debajo de 30 ml/mn, debe reducirse la dosis al 50% o duplicarse el intervalo entre dosis
Benefit of alendronate in glucocortic oid-treated patients Effect of alendronate (5 or 10 mg/day) or placebo on bone mineral density in 477 patients receiving an average daily dose of at least 7.5 mg of prednisone per day or its equivalent. The mean bone mineral density of the lumbar spine increased by 2.1 and 2.9 percent over 48 weeks in the patients receiving 5 and 10 mg of alendronate daily, respectively, while decreasing 0.4 percent in the placebo group (top left panel). Femoral neck, trochanter, and total body bone mineral density also increased significantly in the alendronate groups. Data from Saag, KG, Emkey, R, Schnitzer, TJ, et al, N Engl J Med 1998; 339:292.
4-Bifosfonatos -Síntomas gastrointestinales (esofagitis) -Insuficiencia renal -Hipocalcemia -Osteonecrosis mandibular 30 minutos antes de ingesta En la mujer premenopáusica, se deberá tener el cuenta su posible efecto teratogénico.
Sin embargo, existen estudios que evidencian diferentes grados de eficacia a nivel de columna y cadera con: Etidronato Pamidronato Ibandronato 400 MG/ DIA durante 14 días cada 3 meses Admon iv 90 mg iv seguido de 30 mg iv 3 meses durante 1 año Zolendronato.
5-Calcitonina Aumenta la masa ósea en la columna pero NO en el fémur. Alivio del dolor NO reduce el riesgo de fractura vertebral. Fármaco de 2ª línea en pacientes que no toleren bifosfonatos
6-Tiazidas y restricción salina Disminución de la calciuria (>300-400mg /dia) No demostrado efecto en hueso No recomendados Terapia crónica con tiazidas asocia un densidad ósea y riesgo de fr de cadera
7-Agentes anabolizantes FLUOR (fluororo sódico o monofluorofosfato) ESTEROIDES ANABOLIZANTES (acetato de medroxiprogesterona) Hormona paratiroidea 1-34 (teriparatida) de la DMO en columna lumbar. No se ha determinado aún el beneficio sobre el riesgo de fracturas 25µG/día sc
NUEVAS PERSPECTIVAS Denosumab Anticuerpo monoclonal capaz de interferir con la señal ósea del sistema RANK-RANKL Terapia antirresortiva efectiva Acción rápida, sostenida y reversible
Venga, que ya se acaba Os cuento las RECOMENDACIONES DE LA AMERICAN COLLEGE OF RHEUMATOLOGY (Committee on Glucocorticoid-Induced Osteoporosis) 2001
Prevention and treatment of glucocorticoidinduced osteoporosis Raloxifeno postmenopausia * During first 2 years of therapy then less regularly.
FIN