Gonadal (Tumores Ováricos y Testiculares) Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children s Research Hospital Erin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. Jude Children s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Union Contenido Revisado por: Guillermo L. Chantada, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Fecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008 A las 4 semanas de la gestación, las células germinales comienzan a desarrollarse en el saco vitelino en un estado indiferenciado. Estas células germinales primordiales migran a la cresta gonadal en la sexta semana de gestación, y descienden hacia la pelvis o el saco escrotal. Esta ruta migratoria explica la localización en la línea media de la mayoría de los tumores de células germinales extra-gonadales (intracraneal, mediastinal, retroperitoneal o sacrococcígea). Las (A -1) neoplasias de células germinales se originan o de las células germinales primordiales (gonadal) o indirectamente a través de la diferenciación embrionaria o extra-embrionaria (extragonadal). Los tumores estromales se originan en los cordones sexuales primitivos de los ovarios o los testículos, y los raros tumores epiteliales se originan del epitelio celómico que sufrió transformaciones neoplásicas. Aunque la morfología de cada tipo de tumor de células germinales es similar en todas las localizaciones (sea gonadal o extra-gonadal), el tipo morfológico y las características biológicas varían dependiendo del sitio de origen y la edad del paciente. Existen tres (A 2) subtipos biológicamente distintos de tumores de células germinales: - tumores de testículo y ovario del adolescente - tumores de células germinales extra-gonadales de los niños mayores - tumores de lactantes y niños pequeños Tumores de Células Germinales Testiculares: Aproximadamente el 7% de todos los tumores de células germinales son testiculares y 75% de todos los (A 3) tumores testiculares tienen su origen en células germinales. Aunque el 90% son localizados, puede ocurrir enfermedad metastásica en ganglios linfáticos del tórax o retroperitoneo. Los factores de riesgo incluyen testículos no descendidos; y los pacientes que tienen orquidopexia deberían ser examinados por si ocurren tumores testiculares. Más comúnmente, los pacientes se presentan con una masa escrotal irregular e indolora, a menudo asociada con hidrocele o hernia inguinal. Módulo 13 - Documento 17 Página 1 de 12
La mayoría de los tumores testiculares son notados durante exámenes de rutina u observados por los cuidadores del niño. Proceso Diagnóstico: Historia completa de la enfermedad para evaluar síntomas asociados tales como constipación, vómitos y síntomas genitourinarios. Examen físico para detectar masas, hernias inguinales, hidrocele. Ecografía para determinar características quísticas o sólidas y detectar calcificaciones; localizar la masa escrotal, y diferenciar entre hidrocele simple y reactivo. Evaluación de los marcadores tumorales AFP y β-hcg los cuales suelen estar elevados, ya que la mayoría de los tumores testiculares son de patología vitelina. Estos marcadores séricos sirven como base para la estadificación y monitoreo de la eficacia del tratamiento. Evaluación de metástasis incluyendo TAC y ecografía de pelvis y abdomen; Rx de tórax y centellograma óseo. Estadificación de Cánceres Testiculares: Un (A 4) sistema de estadificación desarrollado por el Pediatric Oncology Group y el Children s Cancer Group que toma en cuenta los marcadores tumorales y la cirugía trans-escrotal de los tumores. Tumores Ováricos: Los tumores ováricos representan aproximadamente el 1% de las enfermedades malignas de la infancia y a menudo se ven en la primera y segunda décadas de vida. Dos tercios de todos los tumores ováricos son de origen germinal, más comúnmente teratomas benignos. (A 5) Los tumores ováricos malignos incluyen el disgerminoma de saco vitelino (seno endodérmico), carcinoma embrionario, tumor mixto de células germinales y teratoma inmaduro. Los pacientes a menudo se quejan de distensión abdominal, grados variables de dolor abdominal agudo y crónico y masa abdominal palpable. Otros síntomas incluyen enuresis, constipación, amenorrea, pubertad precoz y sangrado vaginal. Proceso Diagnóstico: Historia completa de la enfermedad para evaluar los síntomas asociados como sangrado vaginal, amenorrea y, si es aplicable, se debería revisar la historia menstrual. Examen físico para detectar (A 6) masa abdominal y la presencia de características sexuales secundarias (presencia de pubertad precoz) Ecografía para evaluar masas pélvicas, localizar masas anexiales, diferenciar entre masas sólidas y quísticas, y para detectar calcificaciones Evaluación de marcadores tumorales séricos AFP, β-hcg, antígeno carcinoembrionario y CA-125. Estos marcadores tumorales sirven como base para la estadificación y monitoreo de la eficacia del tratamiento. Módulo 13 - Documento 17 Página 2 de 12
Evaluación de metástasis por TAC, ecografía de pelvis y abdomen, Rx de tórax, TAC de tórax y centellograma óseo. Imágenes del SNC pueden ser necesarias en pacientes con enfermedad diseminada. Estadificación de Cánceres Ováricos: El sistema de estadificación usado actualmente en la población adulta desarrollado por la (A-7) Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) sirve como base para un sistema más simple que está siendo usado por el (A-8) Pediatric Oncology Group/Children s Cancer Group (POG\CCG) en sus estudios cooperativos. Tratamiento: El tratamiento para los tumores de células germinales debería ser multimodal e individualizado. La resección quirúrgica es el tratamiento de elección para los tumores benignos de células germinales y es también importante en tratar los tumores malignos si no se sacrifica estructuras vitales. La quimioterapia puede ayudar a reducir la masa tumoral en tumores en principio irresecables para que puedan ser luego resecados. Los pacientes más pequeños con tumores de saco vitelino testiculares con exéresis completa y cuyos valores de AFP regresan a niveles normales luego de la cirugía, pueden manejarse sin tratamiento adyuvante y con controles estrictos con niveles de AFP para detectar precozmente las recidivas. Los agentes estándar usado actualmente en los Protocolos de Tumores de Células Germinales incluyen cisplatino (platinol), etopósido (VP-16) y bleomicina (PEB). Los agentes más nuevos incluyen ifosfamida (Ifex), carboplatino y topotecán. Aun cuando los disgerminomas son exquisitamente radiosensibles, esta modalidad ha sido reemplazada recientemente por quimioterapia en la mayoría de los casos. La introducción de quimioterapia efectiva ha mejorado enormemente el pronóstico de los tumores de células germinales. Los pacientes con recaídas con enfermedad quimiosensible pueden ser rescatados con quimioterapia a mayores dosis. Direcciones Futuras: Los desafíos en los tumores de células germinales incluyen una mayor comprensión de estos tumores diversos a través de grupos de riesgo, identificación de alteraciones moleculares y genéticas asociadas con estos tumores y el desarrollo de nuevas terapias con menor toxicidad y menos efectos tardíos que las actuales drogas. Módulo 13 - Documento 17 Página 3 de 12
Enlaces útiles en la Web Nota: Los enlaces en los siguientes sitios en la Web son en inglés, al menos que se indique lo contrario. Lucile Packard Children s Hospital at Stanford, Palo Alto, CA http://www.lpch.org/diseasehealthinfo/healthlibrary/oncology/gct.html St. Jude Children's Research Hospital http://www.stjude.org/disease-summaries emedicine.com Teratomas y Otros Tumores de Células Germinales http://www.emedicine.com/ped/topic3023.htm emedicine.com - Tumores de Células Germinales http://www.emedicine.com/med/topic863.htm Instituto Nacional del Cáncer Este sitio Web contiene información exhaustiva sobre tumores de células germinales extracraneales. http://jncicancerspectrum.oxfordjournals.org/cgi/pdq/jncipdq;cdr0000062854 Seminarios relacionados en www.cure4kids.org Nota: Los siguientes Seminarios están disponibles en inglés, al menos que se indique lo contrario. Seminario #658 Masas Ováricas en Grupos de Edad Pediátrica Himesh Gupta, MD, Stephen Shochat, MD, Joseph D. Khoury, MD y Fredric Hoffer, MD https://www.cure4kids.org/seminar/658 Módulo 13 - Documento 17 Página 4 de 12
APÉNDICE: A 1 Histogénesis de los Tumores Gonadales Tejido Mesenquimático de las Gónadas Embrionarias Célula Germinal Primordial Epitelio Celómico : Disgerminoma Tumores del estroma de Tumores Epiteliales los cordones sexuales Diferenciación embrionaria Carcinoma embrionario Tumores extra-embrionarios Tumor del seno endodérmico Tumores embrionarios Coriocarcinoma Teratoma Poliembrioma Distribución y Características de los Tumores de Células Germinales: Tumor de Células Germinales Edad media Patología Presentación Clínica Gonadal Ovárico Pre-adolescentes & adolescentes (10 14 años) Disgerminomas Tumores de saco vitelino Teratoma inmaduro Tumores de células germinales maligno mixto Carcinomas embrionarios Masa abdominal Palpable Distensión abdominal Grado variable de dolor abdominal agudo o crónico dependiendo de la edad del paciente, histología y presencia de torsión ovárica Testicular Lactantes Adolescentes Endodermal sinus tumor (yolk sac) teratomas masa escrotal irregular, no blanda Módulo 13 - Documento 17 Página 5 de 12
Tumor de Células Germinales Edad media Patología Presentación Clínica Extra-gonadal Sacrococcígeo Lactantes Tumor de seno endodérmico (saco vitelino) Embrionario Teratoma Benigno Inmaduro Maligno Variable dependiendo de la localización e histología Mediastinal anterior superior posterior Niños Adolescentes Teratoma Carcinoma embrionario Tumor de seno endodérmico (saco vitelino) Coriocarcinoma Tos Sibilancias Disnea Dolor torácico especialmente en tumores grandes Abdominal Retroperitoneo Estómago Omento Hígado Intracraneal Pineal Supraselar Infraselar Menores de 2 años Niños Benigno o maligno Germinomas No-germinomas Mixto con saco vitelino Coriocarcinoma Teratocarcinoma Dolor abdominal Constipación Dificultad urinaria Cefalea Alteraciones visuales Incoordinación Diabetes Insípida Hipopituitarismo Anorexia Pubertad precoz Cabeza y cuello Cavidad oral Faringe Orbita Cuello Maxilar superior Vaginal Lactantes Menores de 3 años Generalmente benignos Generalmente malignos Variable dependiendo de la localización e histología Flujo vaginal teñido de sangre Castleberry, R. et.al Tumores de Células Germinales en Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Pizzo, P. y Poplack, D. (Eds). Lippincott-Raven Press Módulo 13 - Documento 17 Página 6 de 12
A 2 Subtipos Biológicos y correspondientes alteraciones moleculares/genéticas Subtipos Biológicos Tumores ováricos y testiculares del adolescente Tumores de células germinales extra-gonadales de niños mayores Tumores de lactantes y niños pequeños Alteraciones moleculares y genéticas Testículo: expresión C-kit Múltiples copias de i(12p) LOH 12q13, 12q22, 11p13, 11p15 mutación K-ras y N-ras Ovario: expresión C-kit expresión MGF Aneuploidía Aumento de copias del cromosoma x Diploidía y tetraploidía Presencia de i(12p) en algunos tumores pineales Similitud biológica entre los tumores gonadales y extra-gonadales Diploidía con cariotipo normal Alteraciones cromosómicas en 1, 3 y 6 Deleción del 1p36 A 3 Rasgos Clínicos de los Tumores Testiculares Pediátricos Tipo de Tumor Edad Media Rasgos Clínicos Tumor de seno endodérmico 2 años Tumor maligno más común de los testículos AFP, tumores histológicamente puros 85% en estadío I Quimioterapia para estadíos más altos y enfermedad recurrente Teratoma 3 años Histológicamente pobre diferenciación posibilidad de resección quirúrgica solamente Carcinoma embrionario Adolescencia tardía No común en niños pequeños AFP + hcg Manejado con linfadenectomía + quimioterapia + radioterapia (según estadío) Teratocarcinoma Adolescencia tardía 80% estadío I con 75% tasa de sobrevida con cirugía únicamente Enfermedad avanzada requiere tratamiento multimodal Gonadoblastoma 5 a 10 años Asociado con síndromes de mal desarrollo sexual Tratamiento de elección resección gonadal bilateral Otros (Seminoma, tumor mixto de células germinales, coriocarcinoma) ---- Raro en niños Castleberry, R. et.al Tumores de Células Germinales en Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Pizzo, P. y Poplack, D. (Eds). Lippincott-Raven Press Módulo 13 - Documento 17 Página 7 de 12
A 4 Estadío Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV Sistema de Estadificación de Cáncer Testicular Pediatric Oncology Group/Children s Cancer Group (POG/CCG) Extensión de Enfermedad Limitada a los testículos Resección completa por orquiectomía inguinal alta u orquiectomía transescrotal sin derrame Sin evidencia clínica, radiológica o histológica de enfermedad más allá de los Testículos Marcadores tumorales luego de la apropiada declinación posquirúrgica según vida media; pacientes con marcadores normales o desconocidos al diagnóstico deben tener disección del ganglio retroperitoneal ipsilateral negativa para confirmar estadío I Orquiectomía trans-escrotal con derrame tumoral Enfermedad microscópica en el escroto o alto en el cordón espermático (< 5cm del extremo proximal) Compromiso de ganglio linfático retroperitoneal (< 2cm) Aumento de los marcadores tumorales luego de la adecuada vida media Compromiso de ganglio linfático retroperitoneal (>2cm) Sin compromiso visceral o extra-abdominal Metástasis a distancia incluyendo el hígado Módulo 13 - Documento 17 Página 8 de 12
A 5 Rasgos Clínicos de los Tumores Ováricos Pediátricos: Tumor Edad Media Rasgos Disgerminoma 16 años Rápido desarrollo Muy radiosensible con excelente tasa de sobrevida 14-25% con otros elementos de células germinales Tumor de seno endodérmico 18 años AFP, 75% estadío I alto riesgo de recidiva Se da quimioterapia a todos los pacientes Teratoma Maduro (sólido, quístico) 10-15 años Cirugía pilar del tratamiento En los tipos sólidos o quísticos puede haber implantes neurogliales 11-14 años La cantidad de neuroepitelio determina el grado Immature Pronóstico inversamente relacionado al grado y estadío AFP en 30% de los casos Carcinoma embrionario 14 años 47% pre-puberal; hcg y presencia de pubertad Tumor de células germinales maligno mixto precoz 16 años 40% pre-menarca; 30% sexualmente precoces AFP y hcg pueden estar aumentadas Gonadoblastoma 8 10 años Asociado con disgenesia gonadal y mal desarrollo sexual; tratamiento de elección resección gonadal bilateral Otros (poliembrioma; coriocarcinoma) ----- Raro en niños Castleberry, R. et.al Tumores de Células Germinales en Principios y Práctica de Oncología Pediátrica, Pizzo, P. y Poplack, D. (Eds). Lippincott-Raven Press A 6 Masa Ovárica presencia de masa pélvica, cuadrante inferior izquierdo Masa Ovárica Resecada - teratoma (Himesh Gupta, MD, St. Jude Children's Research Hospital) Módulo 13 - Documento 17 Página 9 de 12
A 7 Federación Internacional de ginecología y Obstetricia (FIGO) Estadificación de Tumores Ováricos Estadío I: Estadío IA: Estadío IB: Estadío IC: Estadío II: Estadío IIA: Estadío IIB Estadío IIC: Tumor limitado a los Ovarios Limitado a 1 ovario; no ascitis. No tumor en la superficie externa; cápsula intacta. Limitado a ambos ovarios; no ascitis. No tumor en la superficie externa; cápsula intacta. Limitado a uno o ambos ovarios; tumor presente en la superficie de uno o ambos ovarios; o con la cápsula rota; o con ascitis o lavados peritoneales positivos. Tumor que compromete uno o ambos ovarios con extensión pélvica Extensión y/o metástasis solo en el útero y/o trompas. Extensión a otros tejidos pélvicos. Como en el IIA o IIB con ascitis o lavados peritoneales positivos; o con la cápsula rota. Estadío III: Tumor que compromete uno o ambos ovarios con implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o ganglios linfáticos retroperitoneales o inguinales positivos; extensión a intestino delgado u omento; metástasis hepática superficial. Estadío IIIA: Limitado a la pelvis con ganglios negativos pero con confirmación histológica de siembra microscópica de superficies peritoneales anormales. Estadío IIIB: Limitado a uno o ambos ovarios con ganglios negativos pero implantes de las superficies abdominales peritoneales confirmados histológicamente, ninguno mayor a 2 cm de diámetro. Estadío IIIC Implantes abdominales >2cm de diámetro y/o ganglios inguinales o retroperitoneales positivos. Estadío IV: Tumor de uno o ambos ovarios con metástasis a distancia fuera de la cavidad peritoneal; metástasis en parénquima hepático; el derrame pleural, si está presente, debe tener citología positiva. Módulo 13 - Documento 17 Página 10 de 12
A 8 Estadío Estadío I Estadío II Estadío III Estadío IV Estadificación de los Tumores Ováricos de Células Germinales: Pediatric Oncology Group (POG) /Children s Cancer Group (CCG) Extensión de la enfermedad Limitado al ovario u ovarios; lavados peritoneales negativos para células malignas Sin evidencia de enfermedad (histológica, clínica o radiológica) más allá de los ovarios Marcadores tumorales normales luego de la adecuada declinación post-quirúrgica por la vida media La presencia de gliomatosis peritoneal (nódulos peritoneales compuestos por células gliales sin elementos malignos) no aumenta el estadío del paciente Residuo microscópico o ganglio linfático positivo (<2cm) Lavados peritoneales negativos para células malignas Marcadores tumorales positivos o negativos La presencia de gliomatosis peritoneal aumenta el estadío del paciente Ganglio linfático con nódulo metastásico maligno (>2cm) Residuo grosero o solo biopsia Víscera contigua; compromiso del omento, intestinos, vejiga Lavados peritoneales positivos para células malignas Marcadores tumorales positivos o negativos Metástasis a distancia incluyendo hígado Módulo 13 - Documento 17 Página 11 de 12
Agradecimientos: Autoras: Ayda G. Nambayan, DSN, RN, St. Jude Children s Research Hospital Erin Gafford, Estudiante de Educación de Oncología Pediátrica, St. Jude Children s Research Hospital; Estudiante de Enfermería, Escuela de Enfermería, Universidad Union Contenido Revisado por: Guillermo L. Chantada, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Traducido por: Damián Nirenberg, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Editado por: Guillermo L. Chantada, MD, Hospital JP Garrahan, Buenos Aires, Argentina Fecha de Publicación en Cure4Kids: 25 de Julio 2008 Cure4Kids.org Programa de Alcance Internacional St. Jude Children's Research Hospital 332 N. Lauderdale St. Memphis, TN 38105-2794 Usted puede duplicar y redistribuir este contenido en su totalidad con fines educacionales, el contenido esta hecho libre de cargos. Este contenido no puede ser modificado o vendido. Usted puede ayudarnos en el desarrollo de material adicional de educación gratis enviándonos información acerca de cómo y cuando muestre este contenido y cuantas personas lo vieron. Enviar todos los comentarios y preguntas a nursing@cure4kids.org St. Jude Children's Research Hospital, 2008 Last printed 21/07/2008 03:08:00 p.m. Last Updated: 21 de Julio 2008; AS X:\HO\IO Edu Grp\Projects\NURSING COURSE\NCSpanish\Module 13\M13 Final Revisions\NSM13D17V03.doc Módulo 13 - Documento 17 Página 12 de 12