Infecciones nosocomiales en paises en desarrollo Zaidi AK, Huskins WC, Thaver D, et al. The Lancet, Marzo del 2005. Estudios publicados entre 1990 y 2004 (189 referencias) Sesion de Elluminate Goldy Mazia, MD, MPH Asesora en Salud Neonatal BASICS Basic Support for Institutionalizing Child Survival Mayo 14 del 2008
GENERALIDADES La infeccion en el recien nacido es causada por exposicion a germenes que colonizan el tracto genital materno, o por exposicion a practicas y ambientes no higienicos La alta tasa de infecciones neonatales y los tipos de infecciones encontrados en paises en desarrollo (septisemia por Gram negativos, Estafilococo aureus, onfalitis y gastroenteritis) sugieren que la falta de higiene durante el trabajo de parto y el parto, y en la atención postnatal incluyendo alimentacion del recien nacido son factores contribuyentes importantes. Para reducir la mortalidad neonatal por infecciones en paises de bajos y medianos ingresos se necesita implementar intervenciones de bajo costo para mejorar las practicas de control de infecciones en el periodo perinatal, tanto en los hospitales y centros de salud como en las comunidades
GENERALIDADES Recientemente se ha puesto gran énfasis en el mejoramiento de sistemas de referencia y en la promocion del parto institucional particularmente para embarazos de alto riesgo. Sin embargo, los hospitales en los paises en desarrollo tienen altas tasas de transmisión de infecciones lo cual hace que los resultados de supervivencia de neonatos sean peores y se aumenten los costos relacionados con el tratamiento. El exceso de infecciones se debe a fallas en conocimientos y habilidades relacionados con procesos basicos de control de infecciones junto con infraestructura, sistemas de atención y recursos inadecuados. Esto es critico cuando se introducen tecnologias avanzadas (Ej.: ventiladores, catéteres centrales) sin que se de atención a mitigar el enorme riesgo de infeccion que traen consigo. Otro problema radica en que si la comunidad ve al hospital como un sitio donde hay mas chance de que los recien nacidos se enfermen o mueran, y ademas a alto costo, tendra mayor resistencia a utilizar los servicios incluso si se le han recomendado.
DEFINICION OPERATIVA DE SEPSIS NOSOCOMIAL En la mayoria de paises en desarrollo, la falta de utilizacion de tecnicas asepticas estrictas durante el parto y la atención inicial del recien nacido, puede causar infecciones neonatales de inicio muy temprano. Por lo tanto, cualquier infeccion en un neonato nacido en un hospital en este contexto podria sospecharse como potencialmente nosocomial incluso si los sintomas se presentan en los primeros dias de vida.
TASAS DE INFECCIONES NEONATALES NOSOCOMIALES Es difícil determinar la verdadera tasa de infeccion neonatal nosocomial en paises en desarrollo debido a la carencia de seguimiento después del alta, recursos y capacidad de laboratorio inadecuados, y rigor variable en los metodos de vigilancia En Brazil se han reportado tasas de infeccion neonatal hospitalaria hasta de un 52% entre todas las admisiones a la UCIN La tasa de infecciones comprobadas por hemocultivo varia entre 4-21%, la tasa de infecciones por diagnostico clinico esta en 21-39% entre los recien nacidos admitidos a unidades de neonatos que atienden alto y bajo riesgo. Las tasas de fatalidad varian entre el 12% y el 52%, pero son mas altas en infecciones por bacilos Gram negativos.
AGENTES ETIOLOGICOS E IMPLICACIONES Se revisaron cerca de 12,000 hemocultivos de todas las regiones en desarrollo. En un 60% se aislaron Gram negativos, siendo el principal patogeno la Klebsiella (16-28%) La incidencia de infecciones neonatales por Klebsiella esta entre 4 y 6/1,000 NV, con una tasa de fatalidad por casos del 18-68%. La Klebsiella que se aisla en la mayoria de los cultivos de neonatos nacidos en hospitales es multi-resistente a antibioticos.
AGENTES ETIOLOGICOS EN ALC Porcentaje 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 19 16 14 12 9 7 E coag neg Klebsiella E aureus Enterobac E coli Pseudom
AGENTES ETIOLOGICOS E IMPLICACIONES La alta tasa de infecciones por E. coagulasa negativo podria indicar la adopción de cuidado intensivo terciario con uso frecuente de metodos invasivos, aunque frecuentemente tambien son contaminantes. Las altas tasas de infecciones por Gram negativos y E dorado en los primeros 3 dias apoyan la teoria de que la mayoria de las infecciones tempranas en recien nacidos después de parto hospitalario sean nosocomiales
AGENTES ETIOLOGICOS E IMPLICACIONES Casi la mitad de las septisemias neonatales tempranas en hospitales en paises en desarrollo son causadas por Klebsiella, Pseudomonas y Acinetobacter, las cuales causan brotes al crecer en caldos de cultivo tales como las soluciones de medicamentos multiuso, los jabones liquidos, los antisepticos, los desinfectantes, y los equipos reprocesados de manera inadecuada (Ej. Equipos de reanimacion) La principal fuente de E dorado esta en las manos del personal que atiende a los recien nacidos. Dado que las infecciones por este germen se desarrollan principalmente 1-3 semanas despues del alta, la mayoria de los casos se pierden en la vigilancia hospitalaria. Asi que los numeros reportados son subestimaciones de la realidad.
RESISTENCIAS BACTERIANAS En ALC: Klebsiella: 36% son resistentes a cefotaxime, 11% a gentamicina, 0% a amikacina; E coli: 82% son resistentes a ampicilina, 55% a gentamicina, 36% a cefotaxime, 0% a amikacina. E dorado: 16% son resistentes a meticilina y 13% a cotrimoxazol Los autores estiman que el 70% de los patogenos aislados de septicemias en unidades de neonatos en hospitales grandes en paises en desarrollo no estarian cubiertos por el regimen empirico recomendado por la OMS de ampicilina y gentamicina. Los factores que facilitan estas tasas de resistencia son: Practicas pobres de control de infecciones que facilitan brotes por transmisión de persona a persona Exceso e inapropiada utilización de antibioticos Uso multiple de viales de antibioticos por ser costosos (Ej. Meropenem, amikacina)
PORQUE SON TAN FRECUENTES LAS INFECCIONES NEONATALES EN SERVICIOS DE SALUD EN PAISES EN DESARROLLO? El recien nacido es mas susceptible a infecciones debido a la inmadurez de su sistema inmune. Los prematuros son aun mas susceptibles debido a: falta de anticuerpos maternos protectores; inmunidad innata aun menos desarrollada; piel frágil y fácilmente traumatizable Fallas en los sistemas de atención pueden aumentar el riesgo de infecciones (ver volante anexo) En esta revision se encontraron 85 brotes/epidemias lo cual aun no refleja la magnitud del problema. Usualmente se debieron a Gram negativos altamente resistentes (incluyendo Salmonella), a E dorado resistente a meticilina, y a Candida. Estos fueron encontrados en frascos y catéteres de succion superficies ambientales tales como incubadoras, colchonetas, tinas para baño manos del personal
PORQUE SON TAN FRECUENTES LAS INFECCIONES NEONATALES EN SERVICIOS DE SALUD EN PAISES EN DESARROLLO? Algunos de los problemas encontrados fueron: Falta de lavamanos, agua corriente, y sistemas de disposición de desechos Hacinamiento y falta de personal en unidades Practicas no idoneas de esterilización y desinfección de equipos y materiales Practicas peligrosas como almacenamiento y uso no apropiado de envases multiusos de medicamentos, o reconeccion de sistemas de infusión endovenosa que han caido en el piso.
INTERVENCIONES PARA PREVENIR INFECCIONES NEONATALES NOSOCOMIALES Practicas estandarizadas de control de infecciones Atencion durante el parto Atencion en el posparto Uso racional de antibioticos Vigilancia del desempeño
PRACTICAS ESTANDARIZADAS DE CONTROL DE INFECCIONES Higiene de manos, aislamiento, tecnicas de asepsia, limpieza, desinfección y esterilización de equipos reusables, y eliminación de fuentes de contaminación (Ej. reservorios de liquidos usados en cuidados respiratorios) son practicas que minimizan muchos de los riesgos de infeccion El uso rutinario de batas (gabachones) por parte de proveedores y visitantes en unidades de recien nacidos no ha demostrado reducir la colonización bacteriana o las tasas de infeccion en los recien nacidos (Cochrane Database Sys Rev 2003; 3: CD003670). Un estudio en Mexico mostro varios errores en procesamiento de equipos, incluyendo el uso de agentes de desinfección no apropiados tales como el cloruro de benzalkonio. Varios estudios han demostrado el efecto positivo de la aplicación de paquetes de intervenciones en control de infecciones en las unidades de recien nacidos (Ej. Uso de gel alcohol producido localmente + manejo apropiado de infusiones endovenosas + guias de manejo de succion de vias respiratorias). (Ver anexo de referencias)
ATENCION PRENATAL Y EN EL PARTO Las intervenciones que reducen los partos prematuros y de recien nacidos de peso bajo, reducen la necesidad de hospitalizacion, y por consiguiente las infecciones Intervenciones obstetricas que reduzcan las complicaciones neonatales (asfixia) reduciendo la necesidad de intervenciones Intervenciones que reducen el riesgo de coriamnionitis (reduccion de numero de tactos vaginales) y tratamiento temprano de las mismas. Practicas de parto esteril
ATENCION EN EL POSPARTO Las intervenciones reconocidas durante mucho tiempo como efectivas para prevenir infecciones son la profilaxis ocular, la lactancia materna temprana y exclusiva, y el cuidado adecuado del cordon y la piel. Estrategias alternativas para reducir el tiempo de hospitalizacion de los prematuros y PBN estables tales como Madre Canguro han demostrado reduccion del 50% en infecciones de inicio tardio. Modelos que utilizan a las madres/familias para atender a sus recien nacidos hospitalizados demuestran que los neonatos ganan peso mas rapido y tienen mortalidad mucho menor (Ej. Maternidad Centrada en la Familia, Maternidad Ramon Sarda, Buenos Aires Argentina)
ATENCION EN EL POSPARTO El uso de clorhexidina como antiseptico aplicado a la base del cordon umbilical redujo en un 75% los casos de onfalitis severa y en un 24% la mortalidad en un estudio en Nepal. La mortalidad se redujo en un 34% si la aplicación se iniciaba en las primeras 24 horas después del nacimiento (JHU, SNL). Un estudio reciente en una UCIN en Egipto demostro que la aplicación de aceite de girasol a la piel de los prematuros protegia la piel y disminuia en un 50% el riesgo de infecciones tardias (JHU, SNL).
USO RACIONAL DE ANTIBIOTICOS Un estudio en Panama demostro disminución en las tasas de resistencias bacterianas después de iniciar un programa sistematico para descontinuar antibioticoterapia empirica iniciada por infeccion temprana después de 3 dias si los recien nacidos estaban bien, los cultivos eran negativos, y los marcadores de laboratorio estaban normales. Cuando no hay acceso a pruebas microbiologicas de buena calidad, los proveedores se ven frecuentemente obligados a continuar antibioticos de manera empirica por periodos largos de tiempo incluso en ausencia de signos clinicos de infeccion.
VIGILANCIA DEL DESEMPEÑO La vigilancia es necesaria para definir la extensión del problema y evaluar el efecto de las intervenciones para el control de infecciones. Los indicadores mas basicos que serian suficientes son la mortalidad neonatal (quizas ajustada a peso al nacer) y duracion de hospitalizacion. Tambien es factible la vigilancia de casos de sepsis y onfalitis (basada en definiciones sencillas). La vigilancia de bacteremia y meningitis requiere confirmacion microbiologica que es posible solo en algunos centros de alto nivel.
VIGILANCIA DEL DESEMPEÑO Las mediciones de proceso tambien son importantes y pueden hacerse por muestreo (supervision al azar); por ejemplo: Habilidad del proveedor que atiende el parto para demostrar medidas de prevencion de infecciones Procedimientos adecuados de reprocesamiento de los equipos usados en resucitacion neonatal Uso de gel alcoholico para higiene de las manos entre contactos con pacientes en la unidad de recien nacidos Uso de tecnica aseptica para preparación de infusiones endovenosas por parte de proveedores
Grafico de seguimiento de indicadores 100 Percentage of antenatal care sessions provided according to quality standards. 67 facilities in 13 provinces Ecuador, July 2003 - December 2007. 90 80 PORCENTAJE 70 60 50 40 30 20 10 0 Jl- En 03 Ag Sp Ot Nv Dc 20 Fb Mr A B 20 04 M y Jn Jl Ag Sp O En c Nv Dc 20 Fb Mr Ab M y 05 Jn Jl Ag Sp O En c Nv Dc 20 Fb Mr Ab M y 06 Jn Jl Ag Sp O En c Nv Dc 20 Fb Mr Ab M y 07 Jn Jl Ag Sp O c % 0 2937506068524850544867656871727076546263656672677371727366717273757675717374747777707371747375777776798181 Num 0 1021374343394146534870758077787262868455931112121212121281121213131414131313131311171617171718191815141414 Den 30 37 58 74 72 63 76 86 91 10 99 10 11 11 10 10 10 83 16 13 88 14 17 17 17 17 17 17 17 12 17 17 18 18 18 18 18 18 17 18 18 15 24 23 24 23 24 24 25 24 20 18 17 17 Nv Dc A partir de septiembre del 2006 los indicadores fueron medidos bajo las nuevas condiciones indicadas en el Manual de Estándares, Indicadores e Instrumentos para la calidad de la atención meterna infantil, abril/06. Fuente: Dr Jorge Hermida, URC/HCI, 2008