Guía del facilitador: Módulo 6. Discusión en pequeños grupos: Diarrea y deshidratación

Guía del facilitador: Módulo 6. Discusión en pequeños grupos: Diarrea y deshidratación Objetivos de la estación Aplicar las recomendaciones de la estrategia AIEPI en los niños que manifiestan diarrea, con deshidratación o sin ella. Identificar los datos clínicos que permiten evaluar la gravedad de la diarrea. Tratar los diferentes tipos de diarrea. Seleccionar los planes de hidratación adecuados para los diferentes grados de deshidratación. Elaborar soluciones de rehidratación oral (SRO) con los elementos disponibles en situaciones de desastre. Aplicar el tratamiento adecuado para la deshidratación grave de acuerdo a los recursos disponibles. Formato de presentación Presentación de 7 casos clínicos en formato de role-playing o escenificación a partir de una misma escena inicial, donde el facilitador o instructor toma el papel de la madre/adulto y ofrece la información requerida para la resolución de cada caso. Duración 60 minutos Material Aula o área de reunión con sillas suficientes para todos los participantes, dispuestas en semicírculo Hojas blancas y lápices o plumas Mesa y sillas para la escenificación o role-playing (si es posible, mesa de examinación) Guía para el facilitador y guía para los estudiantes Material Opcional: - Equipo para preparar solución de rehidratación oral (botellas u otros recipientes de agua, cuchara, jarra, taza, sobres de la solución de rehidratación oral de la OMS) - Diferentes soluciones (glucosa, fisiológica, soluciones comerciales de uso local, KCl, NaCl) para preparar rehidratación parenteral - Equipo para simulación de acceso vascular - Maniquí de lactante Notas para el instructor Antes de comenzar la actividad con cada grupo verifique que el material necesario esté disponible. Explique los objetivos educacionales de la estación práctica. Es aconsejable que el facilitador que asume el papel de la madre/adulto que trae a la consulta a los pacientes conozca todos los datos para la resolución de cada caso. Además, se recomienda que utilice los modismos de la población de influencia y 1

adopte las actitudes que se suelen observar en el país o región donde se está llevando a cabo el curso. En cada caso, se solicita a uno de los participantes que asuma el papel del médico, establezca un diagnóstico sobre la base del interrogatorio y los signos físicos, y administre el tratamiento adecuado. Debe obtener toda la información relevante sobre el interrogatorio y solicitar los datos del examen físico que considere pertinentes para el caso. El instructor debe estimular la participación del resto del grupo en la entrevista y el examen físico, así como en la discusión sobre los fundamentos del diagnóstico y las intervenciones terapéuticas sugeridas por los participantes. Además, el instructor debe hacer una revisión final de cada caso y destacar los puntos clave. Escena inicial La escena inicial es la misma para todos los casos que se plantean a continuación: Hacia fines del verano, grandes tormentas con copiosas lluvias han causado inundaciones en el norte de la Argentina. La ciudad de Tartagal, en el departamento de San Martín de la provincia de Salta, se ha visto intensamente afectada. Muchas viviendas que se encontraban en las orillas del río han sido arrastradas por el aluvión de agua. Como consecuencia, más de 1800 familias han debido ser evacuadas, con una cantidad aproximada de 5000 personas. Algunas han sido alojadas en edificios públicos y otras, en carpas. Para los individuos albergados en carpas, los servicios sanitarios son brindados a través de baños químicos y el agua potable es distribuida con camiones. El puente carretero que comunica el departamento de San Martín con la capital de la provincia se desmoronó por la erosión del agua debido a la crecida del río Seco. La ciudad de Tartagal cuenta con un hospital policlínico de 40 camas. A los 5 días de comenzada la evacuación de la zonas ribereñas, las autoridades sanitarias lo designan a usted como responsable de un puesto de atención médica cercano a las carpas donde están alojadas, temporariamente, 3000 personas. Cuenta con 100 litros de agua potable, alrededor de 60 sobres de solución de rehidratación oral (SRO) de la OMS (1 litro de SRO por sobre), algunos catéteres para la administración IV de líquidos, varias soluciones IV (solución fisiológica, dextrosa al 5%, KCl, NaCL, NaHCO 3 ). También dispone de un refrigerador pequeño, varios recipientes con medida, botellas plásticas de 1 litro, una balanza para lactantes, tres termómetros, un tensiómetro, y cucharas y tazas de plástico. Para asistirlo en el puesto médico, le han enviado dos agentes sanitarios recientemente capacitados en la estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). La información sanitaria previa a la inundación indica que, como suele suceder en los veranos, existían muchos casos de diarrea en la zona. 2

Caso 1 Una mujer joven trae a sus tres hijos al centro de atención médica. Usted examina al mayor, un niño de 4 años, mientras sus asistentes evalúan a sus dos hermanos. La madre indica que el niño padece diarrea hace tres días. Las deposiciones son líquidas sin sangre. El niño tomó agua sin inconveniente y comió arroz con buen apetito. No tuvo vómitos ni fiebre. La diuresis está conservada. La temperatura (T ) es 37,2 C, frecuencia cardiaca (FC) 100 latidos por min., la presión arterial (PA) es 95/60 mm Hg y pesa 14 kg. Está alerta, pero irritable y llora durante el examen físico. El abdomen es blando e indoloro a la palpación. Se observa pequeño aumento de los ruidos hidroaéreos. Las mucosas están húmedas y la turgencia de la piel y el tiempo de llenado capilar son normales. Diarrea, sin signos de enfermedad grave. Hidratación normal o deshidratación leve subclínica. No requiere tratamiento medicamentoso. El niño debe tomar mayor cantidad de líquido (caldos caseros, sopa, agua de arroz) que la habitual, según la tolerancia. Plan A de rehidratación. Enseñar a la madre a preparar la SRO (si se dispone del material necesario, el profesional a cargo deberá mostrar cómo se prepara la SRO). Dar al niño 200 ml de SRO luego de cada deposición diarreica, hasta que se normalicen las deposiciones. Ofrecerle la alimentación habitual. Si el cuadro no mejora en 3-5 días, concurrir nuevamente a la consulta. Si aparecen vómitos o sangre en las deposiciones, o hay alteraciones en el estado general del niño (signos de alarma), concurrir inmediatamente al centro de atención. Puntos clave de enseñanza: Diarrea aguda, sin sangre en las deposiciones. Administración de medicamentos, en especial antibióticos y antiespasmódicos para la diarrea aguda NO deben administrarse en estos casos Probables, patógenos: Rotavirus, virus de Norwalk, E.Coli enterotoxigénica (ECET),Toxinas preformadas(s. Aureus), Vibrio Cholereae y otros Cuando los signos vitales son normales, no se observan signos de deshidratación o de enfermedad grave, hay tolerancia a líquidos y alimentos, y diuresis conservada se debe indicar el Plan A rehidratación oral. Revise y analice este plan con los estudiantes. Enfatice la alimentación normal de los niños con diarrea, en especial, la lactancia. Revise los signos de alarma que debe comunicar a la madre. Caso 2 Uno de sus asistentes le pide que evalúe a la hermana del primer paciente, de 2 años. También tiene diarrea hace cuatro días. 3

La niña ha vomitado varias veces hoy, aunque ayer ha tolerado bien el agua de arroz. Los vómitos son acuosos, sin contenido bilioso y la paciente ha tolerado muy poca cantidad de agua. Desde ayer no ha ingerido prácticamente nada. La diuresis ha disminuido y la orina es más oscura de lo habitual. La T C es 37,2 C, FC: 120 latidos por min.; PA: 90/50 mm Hg; peso 10 kg; pulso normal. La niña está alerta, temerosa y llora sin lágrimas durante el examen. El signo del pliegue es positivo y el llenado capilar es <3 seg. Otros signos: mucosas semihúmedas o secas, enoftalmos, piel algo pálida; llenado capilar. El abdomen es blando e indoloro a la palpación, con ruidos hidroaéreos normales. Clasificación diagnóstica Diarrea sin sangre. Deshidratación moderada. Comenzar de inmediato con el Plan B de rehidratación (si se dispone del material necesario el profesional a cargo deberá mostrar cómo se prepara la SRO): SRO, 600-800 ml en 4 horas. Control contínuo del estado clínico. Instruir a la madre para que ofrezca SRO por cucharaditas o pequeños sorbos. No exceder los 200 ml cada 20 minutos. Continuación del caso 2 A las 4 horas la niña ha tomado 900 ml de SRO. Cuál es el siguiente paso para el tratamiento adecuado de esta paciente? Revaluar el cuadro clínico. Determinar los signos vitales y el peso. Buscar signos de deshidratación. La niña se ve animada. El peso es 10,900 kg. No se observan signos de deshidratación. Cuál es el siguiente paso para el tratamiento adecuado de esta paciente? La niña está normohidratada. Indicar plan A de rehidratación. Mostrar a la madre cómo preparar la SRO. Administrar 200 ml de SRO después de cada deposición, hasta que se normalicen las deposiciones. Reiniciar progresivamente la alimentación habitual, según tolerancia. Si la niña aún toma pecho, estimular a la madre para que continúe con esta alimentación. Si aparecen vómitos o sangre en las deposiciones, o hay alteraciones en el estado general del niño (signos de alarma), concurrir inmediatamente al centro de atención. Control en no más de 24 horas. Puntos clave de enseñanza Los vómitos que refiere la madre no son contraindicación para la TRO, ya que no fueron biliosos y la semiología abdominal es normal, lo que descarta el diagnóstico de íleo. 4

Revise las causas para contraindicar TRO: Shock, niños menores de 1 mês de edad, íleo, alteración significativa del sensório, dificultad respiratória grave, distensión abdominal dolorosa. Repase la conducta adecuada para los pacientes que vomitan durante la rehidratación: suspender la administración durante 10-15 min. Luego, ofrecer volúmenes más pequeños de SRO fría. Si los vómitos persisten, colocar sonda nasogástrica y administrar SRO. Si aun así los vómitos continúan, pasar a hidratación parenteral. Caso 3 Ahora le traen al hermano menor de sus pacientes anteriores. Es un lactante de 6 meses de vida. También tiene diarrea hace cinco días. Deposiciones acuosas, sin sangre y vómitos persistentes. La madre refiere que desde anoche no lo ha podido amamantar porque el bebe rechaza el pecho. Además no logra despertarlo por completo. No ha orinado desde ayer. La T C es 37,2 C; FC: 160 latidos por min.; PA: 60/40 mm Hg; peso: 5 kg, pulso muy débil, filiforme. Está letárgico, con enoftalmos y fontanela hundida. Signo del pliegue positivo; piel marmórea y fría. Llenado capilar > 5 seg. Mucosas secas. Diarrea acuosa aguda, sin sangre. Deshidratación grave. Expansión de la volemia por medio de líquidos intravenosos con solución de cristaloides isotónicos (solución fisiológica): 100 ml (20 ml/kg) en la primera hora. Reevaluar. Si persiste el compromiso hemodinámico, repetir la expansión de la volemia. Si se ha recuperado el estado hemodinámico, intentar completar la rehidratación con plan B. Si el lactante no tolera los líquidos orales, enviar al centro hospitalario para continuar hidratación parenteral. Continuación del caso 3 Han transcurrido 4 horas. La FC es de 100 latidos por minuto; PA: 95/60 mmhg; peso 5,700 kg. Tuvo 2 deposiciones líquidas, pero la tolerancia oral ha sido buena. No se observan signos de deshidratación. El lactante está alerta. Cuál es su conducta? Indicar plan A de rehidratación, continuar con la alimentación a pecho materno, asesorar a la madre sobre signos de alarma; controlar en 12-24 horas. Puntos clave de enseñanza Revisar la fisiopatología y los signos asociados con el shock hipovolémico. Analizar el Plan C de rehidratación. 5

Si se dispone, practicar acceso IV. Caso 4 Tres días después usted envía a uno de sus asistentes médicos a buscar suministros al hospital con el único vehículo disponible para transitar en el barro. Se le acabaron los elementos para el tratamiento intravenoso. En ese momento, una madre trae en sus brazos a un niño de 6 años al centro de atención. Refiere que el niño ha tenido más de ocho deposiciones en las últimas 6 horas. Las deposiciones son completamente líquidas, sin sangre, y el niño no ha tenido vómitos. Toma líquido con mucha avidez. No orinó en las últimas 6 horas. El padre del niño hace 48 horas que tiene diarrea, con deposiciones acuosas y frecuentes. La T C es 37,6 C; la FC: 130 latidos por min., PA: 80/40 mm Hg. El niño está aletargado, pero puede hablar y dice que no le duele el estómago. Tiene enoftalmos marcado, piel pálida y fría, y signo del pliegue positivo. Llenado capilar > 5 seg., pulso débil, filiforme. Abdomen blando, indoloro a la palpación, con ruidos hidroaéreos aumentados. Diarrea aguda, sin sangre. Deshidratación grave. Probable cólera. Al carecer de elementos para hidratación intravenosa y de medios de transporte, colocar una sonda nasogástrica (SNG) y administrar SRO a 20ml/kg/hora. Controlar la diuresis y los signos vitales. Estar atento a la aparición de vómitos o de distensión abdominal. Mantener esta conducta hasta lograr la derivación del paciente al centro hospitalario. Continuación del caso 4 El niño vomita 2-3 veces. Cuál el siguiente paso para el tratamiento de este paciente? Reducir la velocidad de administración de SRO. En ese momento llega su asistente médico con los suministros necesarios para la hidratación parenteral. Qué hace usted? Iniciar hidratación intravenosa según plan C. Si no se logra normalizar el estado de hidratación, enviar al niño al centro hospitalario. Si se logra la normohidratación, indicar Plan A de rehidratación, alimentación normal y comenzar la administración de tratamiento antibiótico por la sospecha de cólera (TMP-SMX; doxiciclina), asesorar a la madre sobre signos de alarma y controlar en 12-24 horas. Ante la sospecha de cólera, obtener muestra de materia fecal para realizar cultivo y comunicar el caso a las autoridades sanitarias. 6

Puntos clave de enseñanza Analizar los signos que sugieren cólera epidémico, como la edad del paciente y la intensidad de la diarrea con rápida deshidratación y shock. Medio epidemiológico favorable para la diseminación de V. cholerae y posible contacto con adulto infectado. Se deben buscar activamente los casos sospechosos de cólera, especialmente entre adultos, e iniciar la vigilancia epidemiológica si se confirma la etiología. Además, es necesario reforzar las medidas de higiene (e.g., lavado de manos, uso de baños químicos, cocina segura), así como asegurar la provisión de agua y de alimentos no contaminados. Caso 5 Usted está reevaluando a una niña de 4 años que vio hace cinco días. En ese momento se le diagnosticó diarrea sin sangre con deshidratación leve. Recibió rehidratación de acuerdo al plan B. Toleró bien la terapia y fue enviada a su domicilio con tratamiento para la diarrea y plan A de hidratación. Hoy viene para control de su enfermedad diarreica. La diarrea persiste y la niña manifiesta fiebre y dolor abdominal continuo. En las últimas 48 horas las deposiciones han sido sanguinolentas. Tolera líquidos por boca, pero está inapetente y decaída. La diuresis es normal. La T C es 38,9 C; FC: 90 latidos por min., PA: 95/65 mmhg. Está alerta, pero molesta, aunque acepta ser revisada. Las mucosas están húmedas, no hay signo del pliegue. La niña llora con lágrimas. Llenado capilar <3 seg. El abdomen está algo distendido y es ligeramente doloroso a la palpación. Diarrea con sangre (disentería), sin deshidratación. Indicar antibióticos, azitromicina o ceftriaxona (amoxicilina o TMP-SMX, si no se dispone de los agentes de primera línea) si no hay información sobre resistencia antimicrobiana en la región. Si es posible, enviar material para coprocultivo al hospital de referencia. Obtener muestras para cultivo a fin de identificar el germen y su sensibilidad antibiótica, y orientar el tratamiento. Si la niña mejora, continuar con el tratamiento antibiótico durante 5 días. Si la paciente no mejora luego de dos series de tratamiento antibiótico y es posible efectuar cultivos, indicar tratamiento anti-amebiano con metronidazol (idealmente intentar confirmar el diagnóstico preciso por examen de la materia fecal). Puntos clave de enseñanza La presencia de sangre en la materia fecal indica que el diagnóstico es disentería. Inicialmente, lo más probable es que sea de origen bacteriano (Shigella sp., en la 7

mayoría de los casos) debido a la ausencia de signos clínicos asociados con disentería amebiana (e.g., hepatomegalia). Revise los agentes más adecuados y el esquema de administración de la terapia antibiótica. Resistencia antimicrobiana. En regiones donde el síndrome urémico hemolítico es endémico, los antimicrobianos se deben administrar con precaución por el riesgo de liberación tóxica en el intestino. Analice las parasitosis locales más probables, con énfasis en disentería amebiana y su tratamiento. Caso 6 Se ha propagado un brote de diarrea en la zona, que afecta a gran cantidad de individuos desplazados. Se le han terminado los suministros de SRO. Espera recibir más en unas horas. Cuenta con soluciones para hidratación parenteral. Una niña de 2 años es traída al centro de atención con diarrea de tres días de evolución. Inicialmente la niña tuvo vómitos, pero hoy toleró líquidos por vía oral en su refugio. No tuvo sangre en las deposiciones ni dolor abdominal. La diuresis disminuyó ligeramente, pero orinó una vez esta mañana. TºC 36,8; FC: 120 por min., PA: 100/50 mm Hg; peso: 10 kg. Llora sin lágrimas al examinarla. El abdomen está blando e indoloro, con ruidos hidroaéreos ligeramente disminuidos. Mucosas secas, signo del pliegue positivo. Llenado capilar < 3 seg. Diarrea aguda sin sangre. Deshidratación moderada. Plan B de rehidratación. Al carecer de SRO de la OMS deberá utilizar soluciones de hidratación parenteral para preparar la SRO o elaborar una solución con azúcar y sal, o con agua de arroz. (Si se dispone del material necesario el profesional a cargo deberá mostrar cómo se prepara la SRO). Continuación del caso 6 La niña ha tolerado bien la TRO y se encuentra normohidratada luego de 3 horas. Sólo le queda un recipiente de medida. Cuál es el siguiente paso en el tratamiento adecuado de esta paciente? Prepare suficiente SRO para 24 horas de tratamiento según el plan A. Entregue la SRO a la madre en una botella limpia y asesórela sobre signos de alarma. Controle la evolución en 24 horas si la diarrea persiste. 8

Puntos clave de enseñanza Enfatice la importancia de contar con fórmulas de SRO para preparar en el puesto médico. Analice las proporciones adecuadas de las diversas soluciones IV y los ingredientes locales disponibles para preparar SRO. Composición de SRO de la OMS: Na+ 90 mmol/l, K+ 20 mmol/ l, HCO3 30 mmol/l, Dextrosa111 mmol/ l. Caso 7 La niña del caso anterior concurre 15 días después de su primera consulta. La madre indica que la diarrea ha persistido. La niña tolera bien los líquidos y los alimentos, sin vómitos. Las deposiciones son semilíquidas y algo grasosas; sin sangre. No refiere dolor abdominal, pero sí flatulencia. Se ha mantenido afebril. La diuresis está conservada. La T C es 36,8 C; FC: 95 por min.; PA: 100/60 mm Hg. Mucosas húmedas y signo del pliegue negativo. Llenado capilar < 3 seg. Abdomen blando e indoloro. Diarrea persistente, sin deshidratación. Indicar Plan A de rehidratación. Administrar metronidazol si la niña no ha recibido tratamiento previo. Ajustar la dieta. Realizar examen parasitológico en materia fecal, si es posible. Controlar en 5 días. Puntos clave de enseñanza Enfatice la importancia de Giardia lamblia como causa de diarrea persistente en niños. Revise las características fisiopatológicas y clínicas de la diarrea persistente. Destaque que en situaciones de desastre es fundamental contar con condiciones higiénicas adecuadas, así como con agua segura y alimentos. 9