Reunión perinatal Evaluación sonográfica precerclaje EN LA INCOMPETENCIA CERVICAL AGUDA Dr. Alvaro Sánchez Becado Obstetricia y Ginecología Hospital Sótero del Río U. Católica Caso Clínico 16 años FO:0 RH (-) NS 25 +3 sem Caso clínico Exámenes: Hcto 32.4% 11.900 blancos Sedimento de orina: normal Amniocentesis: Amniodrenaje: 100 cc Citoquímico: leucocitos 30/mm 3, glucosa 15 mg% Gram: sin gérmenes Caso clínico Caso clínico Motivo de Consulta: Pérdidade mucosidad sanguinolenta por genitales Examen Físico: PA: 100/60 F.C: 96xmin T: 37 D.U: (-) Especuloscopía: membranas prominentes, 2 cm, pérdidade tapón mucoso EPF: 688g. Plan: Betametasona Antibióticos (ampi - eritro -genta) Cerclaje urgencia Mc Donald» mbs protruyentes dilatación 4 cm Evolución: sin D.U sin signos de infección Inicia T de P en forma espontánea a los 9 días Cesárea por podálico RN 810 gr, Apgar 3-6 Página 1
Concepto de Incompetencia Cervical -Descrita por Lash & Lash en 1950. Dilatación indolora del cuello uterino durante el segundo trimestre o inicios del tercero con prolapso y protrusión de las membranas en el interior de la vagina, seguido por amniorrexis y expulsión de un feto inmaduro MOMENTO DE INSTALACIÓN DEL CERCLAJE CERCLAJE - PROFILÁCTICO. ( Shirodkar 1960. McDonald 1957). -. (McDonald 1957). Am J Obstet Gynecol 59:68, 1950. Contributions to O & G, 1960. Journal O & G Br Empire, 1957. INCIDENCIA TIPOS DE CERCLAJE 1-2 cada 2000 embarazos. En general es muy variable dependiendo de los métodos y criterios diagnósticos utilizados. - Mc Donald. - Shirodkar. - Cervico-ístmico transabdominal. Ultrasound O & G, 1993. METODOS DIAGNÓSTICOS PROPUESTOS - Historia Clínica. - Prueba de Hegar. - Prueba con sonda Foley. - HIsterosalpingografia. - Ultrasonografía TV. Es aquel procedimiento que se realiza en pacientes con dilatación cervical avanzada y diversos grados de protrusión de membranas por el orificio cervical externo. Diversos estudios demuestran prolongación del embarazo hasta la viabilidad, pero con morbimortalidad fetal y morbilidad materna asociada, la cual es difícil de discriminar entre la patología y el procedimiento. Br J Obstetrics & Gynaecology, 1991. Página 2
Condiciones - Feto vivo y viable. - Ausencia de dinámica uterina. - Ausencia infección intra - amniótica. - Membranas integras. - Ausencia de metrorragia. AMNIOCENTESIS Prevalencia de infección intramniotica de 51,5%. Todos los pacientes con infección intraamniótica tuvieron complicaciones. Los micro-organismos más frecuentes fueron: U.Urealyticum, Gardnerella, Mycoplasma, Candida y Fusobacterium. Romeroet al. 1992. - Observación por 6 a 24 horas. - Descartar malformacones fetales. - Descartar IIA metrorragia y dinámica uterina. - Iniciar ATB y Corticoides ( > 24 sem). - EN PABELLON: - Reducción de membranas. - Elección de técnica quirúrgica. REDUCCION DE MEMBRANAS. - Trendelenburg. - Esponja recubierta. - Sonda Foley. Gynecology & Obstetric, 1990. Am j Obst & Gynecol,1991. Obstetric & Gynecology, 1989. AMNIOCENTESIS. - Evacuadora. ( Goodlin 1979. ) - Descartar infección ovular. ( Romero 1992.) TECNICA QUIRÚRGICA. - McDonald. - Cervico-itsmica transbdominal. - Shirodkar. Obstetric & Gynecology, 1979. Am j Obstet Gynecol, 1992. Página 3
SEGUIMIENTO. - Evolución clínica. - Hemograma, VHS, PCR. - Cultivos vaginales. - Ecografía Transvaginal. Sobrevida general Autor n cm. Dilatación % sobrevidafetal. Kuhn-Pepperell 42 2 a 5 60 Peters et al. 13 >3 23 Olatobusun et al. 12 >4 83 Conradt et al. 11 Prom 6 45 Harger et al. 10 >3 50 Goodlin et al. 9 3 a 4 40 Scherer et al. 4 3 100 TOTAL 101 56 Es beneficioso realizar cerclaje cervical de urgencia? Olatunbosum, Int. Surg 1995 Cohorte de 43 embarazos únicosentre 20-27 sem con dilatacion > 4 cm y membranas visibles o herniadas. 22 fueros cercladas v/s 15 reposo Resultados: Variable Cerclaje Reposo p Corioamnionitis 2/22 (9%) 2/15 (13%) 0.6 RPO 5/22 (21%) 9/15 (60%) 0.001 Latencia (dias) 1.6+/-1.2 16.4+/-2.3 0.005 Dias hospitalización 7.7+/-2.6 21.9+/-14.1 0.02 Cesárea 3/22 (13.6) 3/15 (20%) 0.55 Historia Natural / Complicaciones Autor n RPO Inf. ovular P.Prematuro Barth et al. 15 2 4 6 Peters et al. 10 7 2 - Olatobusun 12 1-2 MacDougall et al. 19 0 6 17 Harger et al. 10 3 - - Goodlin et al. 11 10 3 6 Romero et al. 12 4 2 5 TOTAL 42 % 29 % 52 % Es beneficioso realizar cerclaje cervical de urgencia? Variable Cerclaje Reposo p Scherer et al. Prolongación del embarazo 4-24 sem EG parto 33+/-4.4 28.8+/-4.4 0.001 Romero et al. 3 dias a 24 sem. (X = 13 sem) Peso de nacimiento 2.0+/-0.8 1.2+/-0.7 0.02 Sobrevida neonatal 17/22 9/15 0.3 Conclusiones: Mayor EG al parto Menor incidencia de RPO Mayor peso de nacimiento Mayor periodo de latencia Sin variación en corioamnionitis, morbilidad materna y cesárea. Mac Dougall et al. 1-19 sem. Barth et al. 5 dias a 15 semanas. Olufemi et al. 3 dias a 13 semanas. Poblete et al. 2.4 a 11sem. (X = 5.2 sem) Chasen 12 sem Página 4
Seguimiento post-cerclaje con ultrasonido transvaginal Porción cervical sobre el cerclajees capaz de predecir la duración del embarazo. Segmento cervical por encima del cerclaje < 10 mm. Está asociado a un 58-70 % probabilidad de parto prematuro (sensibilidad 85 % y especificidad 66% ). Riesgo similar ante la presencia de funneling. Pacientes sin estas alteraciones tienen bajo riesgo de parto prematuro (< 20%). Andersen et al.1994. Guzman et al. 1996. Rotura de membranas post-cerclaje Que hacer si se produce RPO? Thomas Am J Oct 2000 De 114 pacientes embarazadas con EG 24-34 sem con RPO y cerclaje, se exluyeron 33 por CA, T de PP avanzado o parto en 48 hrs. De 81 pacientes, a 30 se les retiró el cerclaje vs. 51 en que se mantuvo hasta el parto. Grupo control de RPO 24-34 sem sin cerclaje (2:1) Resultados: Retirado Cercladas Controles n=162» Latencia 4 dias 3 dias 4 dias» EG parto 30.1 29.7 31.9» CA 10 % 25 % 30 %» Sepsis neo 7 % 8 % 4 %» Mortalidad 7 % 8 % 3 % Individualizar y manejar hospitalizada hasta el parto Estudios en nuestro medio Experiencia Chilena: Poblete et al: 5 pacientes RPO Inf. ovular P.Prematuro 3 2 1 Sobrevida: 60 % Dilatacion: > 2-3 cm Prolongacion embarazo: promedio 37 dias Rotura de membranas post-cerclaje Que hacer si se produce RPO? Jenkins Am J Oct 2000 De 62 pacientes embarazadas EG 18-34 sem con RPO y cerclaje se dividieron en dos grupos:» En 37 se retiró cerclaje en forma inmediata < 24 hrs» En 25 se retiró cerclaje en forma diferida > 24 hrs ( CA, UFP, MP+ o TdeP activo) Resultados: Inmediato Diferido» C. Urgencia 57 % 48 % NS» Tpo 5.4 hrs 206.8 hrs» EG RPO 28 27.7 p=.55» Latencia 119.1 hrs 243.5 hrs p <0.001» EG parto (sem) 28.8 29.1» Mortalidad 10 % 4 % p=.45» Sepsis 5.4 % 16 % P=.29» SDR 78 % 84 % p=.45 Controvertido existen serias con mayor numero de complicaciones infecciosas Estudios en nuestro medio Robert, 1995 : 6 pacientes (3primigestas y 2 embarazos triples) n RPO Inf. ovular 6 2 0 EG prom Cerclaje: 20.3 sem ( 19-24) EG prom Parto: 30.3 sem ( 23-37.5) 2 mortinatosde 23 sem 2 muertes neonatal de un triple de 26.4 sem Sobrevida(por embarazo) de 75 % EVALUACION SONOGRAFICA DEL CUELLO PARA LA INDICACION DE CERCLAJE Guzman 1998 ultrasound 138 pacientes: 81cercladas v/s 57 seguidas con ECO TV y cercladas si canal < 20 mm Resultados: Electivo Según ECO» EG cerclaje 13 sem 20 sem» EG Parto 37(15-41) sem 37(17-41) sem» Parto < 25s 9.9 % 8.8 %» Part pretermino 35.8 % 36.8 % No hubo diferencia significativa El cerclaje indicado según Eco TV es una alternativa. Página 5
ULTRASONOGRAFIA CERVICAL Madhuri Am J Obst Gynecol 1999 Estudio retrospectivo Comparó:» Cerclaje electivo V/S Urgencia V/S Emergencia (agudo). Resultados: Cerclaje electivo V/S Urgencia V/S Emergencia» Tpo al parto 20.2 sem 12.2 sem 8.3 sem» EG parto 35.5 sem 33.1 sem 30.5» RPO 18 % 40 % 50 %» Sobrevida neonatal 87.3 % en globo» Menor incidencia de corioamnionitis en los cerclajes electivos es una condici ón patol ógica continua. Es planteable anticiparse al evento final mediante seguimiento biométrico cervical. Cerclaje de urgencia CONCLUSIONES La ultrasonografía transvaginal puede ser utilizada para realizar seguimiento en estas pacientes. El valor del ultrasonido cervical como test de screening para determinar la necesidad de instalar un cerclaje en pacientes con acortamiento cervical es el objetivo de varios estudios randomizados en curso. ULTRASONOGRAFIA CERVICAL Orion Am J Oct. 2000 Cerclar o no a las pacientes con OCI dilatado a la ECO TV entre las 16-24 sem? 61 pacientes: 31 cercladas y 30 no cercladas Excluyen las con membranasprotruyentes EG al parto 33.5 +/- 6 semv/s 34.7 +/- 4.7 sem Muerte perinatal 12.9% v/s 10 % En este tipo de pacientes elcerclaje no mejoró la sobrevida perinatal Cerclaje de urgencia CONCLUSIONES No existen trabajos clínicos randomizados Técnica de McDonaldes la más usada. que puede prolongar el embarazo hasta la viabilidad. Los factores pronósticosmás importantes son el grado de dilatación cervical, infección intrauterina y las membranas protruyentes Tasa de sobrevida neonatal fluctúa alrededor del 60 %. La complicación más importante del procedimiento es la rotura de membranas. Página 6