LESION MEDULAR FASE AGUDA (Población diana: pacientes con lesión medular desde el momento de la lesión hasta aproximadamente un mes después de la cirugía.) 1. RIESGO DE ALTERACION DE LA PERFUSION DE LOS TEJIDOS r/c inmovilidad. OBJETIVO: no presentara alteración de la perfusión de los tejidos. Mantener piel limpia y seca. Inspeccionar puntos de presión en MMII. Cambios posturales cada 2 horas. Aplicar protocolo de UPP. 2. PATRON RESPIRATORIO INEFICAZ r/c inmovilidad. OBJETIVO: demostrara una óptima función respiratoria según se evidencia por los ruidos pulmonares bilaterales y los gases arteriales dentro de limites normales. Elevar el cabecero de la cama si es posible. Enseñar respiraciones lentas, profundas y eficaces; enseñar ejercicios de tos asistida. 3. LIMPIEZA INEFICAZ DE LAS VIAS AEREAS r/c acumulo de secreciones secundario a tos inadecuada e inmovilidad. OBJETIVO: mantendrá vía aérea permeable. Auscultar campos pulmonares M-T-N, si ruidos anormales auscultar cada horas. Aplicar protocolo de aspiración de secreciones. Aplicar protocolo de mantenimiento de traqueotomía. Aplicar protocolo de administración de O2. Mantener humidificador conectado, rellenar M-T-N. 4. ALTERACION DE LA NUTICION POR DEFECTO r/c incapacidad para ingerir alimentos. OBJETIVO: mostrará signos de nutrición adecuada. Alimentación parenteral: ver protocolo. Alimentación enteral por SNG: ver protocolo. Alimentación enteral por gastrostoma: ver protocolo. 5. RIESGO DE LESION r/c déficit sensorial/ motor. OBJETIVO: no presentará lesiones.
Vigilar tª del agua del baño M-T. Colocar barras laterales almohadilladas durante las 24 h. No aplicar frío ni calor locales, si se hace, bajo vigilancia continua del personal o familia. Lavado de ojos M-T-N. Aplicar gotas artificiales/ pomada epitelizante TM-TT. 6. RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA r/c inmovilidad. OBJETIVO: mantendrá piel integra. Aplicar protocolo de prevención de UPP. 7. RIESGO DE ALTERACION DE LA MUCOSA ORAL r/c desnutrición, deshidratación, higiene oral inadecuada, infección. OBJETIVO: mantendrá mucosa oral íntegra. Higiene bucal M-T-N. Aplicar vaselina en labios M-T-N. Proporcionar adecuada ingesta de líquidos 900cc TM- 700CC TT- 400 cc TN. 8. DEFICIT DE AUTOCUIDADOS BAÑO/ HIGIENE, VESTIDO/ ARREGLO PERSONAL, ALIMENTACION/ ELIMINACION r/c parálisis en MMSS y MMII. OBJETIVO: tendrá cubiertas sus necesidades de autocuidado y participará en lo posible. Aplicar protocolo según nivel de dependencia. BAÑO/ HIGIENE: independiente, parcial, total ASEO/ ARREGLO PERSONAL: independiente, parcial, total ALIMENTACION: independiente, parcial, total ELIMINACION: independiente, parcial, total 9. RIESGO DE ESTREÑIMIENTO COLONICO r/c disminución del peristaltismo secundario a inmovilidad. OBJETIVO: realizará deposición cada 48 horas durante su estancia hospitalaria y conocerá métodos para prevenir el estreñimiento. Auscultar ruidos intestinales cada 24 h. Antes de comenzar tolerancia a líquidos éstos deben ser positivos.
Proporcionar 2 l. de líquidos diarios. Proporcionar dieta rica en fibra. Mantener hábito regular para las deposiciones, siempre a la misma hora, a ser posible respetando el hábito intestinal anterior a la lesión. Administrar supositorios o micralax todos los días ( o días alternos) hasta lograr la educación intestinal. Enseñar al paciente y su familia técnicas de estimulación intestinal ( Valsalva, prensa abdominal, estimulación digital). 10. INCONTINENCIA FECAL r/c falta de control del esfínter voluntario.(lesiones por encima de D11 o cuando hay alteración del arco reflejo sacro) OBJETIVO: realizará deposición cada 48 h, no presentando deposiciones involuntarias. Informarle en que consiste su lesión y la educación intestinal. Promover una dieta equilibrada, con horarios de comidas regulares. Mantener un hábito regular para las deposiciones, siempre a la misma hora, respetando si es posible el hábito anterior a la lesión. Sentar en el inodoro, si no se puede colocar en decúbito lateral izdo., y enseñar al paciente y su familia técnicas de estimulación intestinal (maniobra de Valsalva, prensa abdominal, inclinarse hacia delante, estimulación digital), proporcionar intimidad. 11. ALTERACION DE LA ELIMINACION URINARIA r/c traumatismo medular. OBJETIVO: conocerá e identificará las causas de la lesión vesical, asumirá la incontinencia urinaria y conocerá los tratamientos efectivos para la incontinencia. Aplicar protocolo de sonda vesical. Aplicar protocolo de sondaje vesical intermitente y técnicas de estimulación vesical. 12. RIESGO DE DIARREA r/c alimentación por sonda nasográstrica. OBJETIVO: No presentará diarrea. Aplicar protocolo de alimentación por SNG. 13. DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL r/c incapacidad de reproducir el habla secundario a la traqueotomía. OBJETIVO: comunicará sus necesidades básicas a través de formas alternativas de comunicación y manifestará menor frustración en los esfuerzos por comunicarse.
Hablaremos despacio y en tono normal, no meterle prisas, reducir los ruidos y las distracciones externas. Esforzarse al máximo por comprender lo que el paciente intenta decir: Escuchar atentamente cuando pueda hablar, cuando no emita sonidos prestarle toda la atención que necesite para entenderle. No llenar los huecos ni intentar terminarle las frases. Repetir el mensaje. Ignorar las palabras mal utilizadas. No fingir que se ha entendido, pedirle que repita el mensaje. Hacer preguntas sencillas cuando no se le entiende o le supone un gran esfuerzo comunicarse. Enseñarle técnicas para mejorar la forma de comunicarse. Añadir otros métodos de comunicación además de la verbal: Señales, tarjetas, abecedario. Proporcionarle apoyo emocional y animarle. 14. RIESGO DE ANSIEDAD r/c ambiente y rutinas desconocidas, conocimiento insuficiente del problema, estudios diagnósticos, tratamientos y pérdida de control. OBJETIVO: referirá disminución de ansiedad y expresará sus sentimientos. Presentarse a si mismo y al resto del equipo sanitario, explicarle las normas y rutinas del hospital. Determinar el conocimiento del paciente acerca de su condición, pronóstico, y medidas de tratamiento, reforzar las explicaciones del médico si es necesario. Determinar el grado de comprensión del paciente. Explicar las técnicas y procedimientos que se le realizan, así como las pruebas diagnosticas y terapéuticas. Proporcionarle tranquilidad y comodidad, pasar el tiempo necesario con el paciente, animarle a expresar sus sentimientos y preocupaciones, escucharle atentamente, demostrar empatía y comprensión. Corregir errores en la información que pueda tener. Permitir a la familia expresar sus temores y preocupaciones y animarles a dar apoyo productivo y significativo. 15. RIESGO DE INFECCION r/c técnicas invasivas. OBJETIVO: no presentará infección mientras permanezca con técnicas invasivas. Aplicar protocolo de cuidados de vía periférica y vía central. Aplicar protocolo de mantenimiento de sonda vesical. Aplicar protocolo de cuidados de la traqueotomía. Vigilar signos y síntomas de infección y enseñárselos al paciente y familia ( dolor, calor enrojecimiento, inflamación de la zona de inserción del cateter, orina turbia, con mal olor, secreciones verdosas y mas secas).
16. RIESGO DE INFECCION r/c excesivo acúmulo de secreciones secundario a inmovilidad y presencia de traqueotomía/ tubo endotraqueal. OBJETIVO: no presentara infección. Aplicar protocolo de traqueotomía. Aspirar secreciones siempre que sea necesario, valorar cantidad, color y características. Vigilar edema, drenado, hemorragia olor, crepitantes en la zona periestomal, tomar temperatura / turno. Mantener humidificador encendido, recargarlo/ turno. Aplicar protocolo de fisioterapia respiratoria y drenaje postural. Mantener adecuada ingesta de líquidos, 2000/ 24h. 17. RIESGO DE INFECCION r/c incisión quirúrgica. OBJETIVO: mostrara bordes de herida intactos y aproximados sin signos de infección. Aplicar protocolo de cura de herida seca. POSIBLE COMPLICACION: fractura con desplazamiento. Mantener inmovilización con tracción esquelética, comprobar que las cuerdas y pesas cuelgan libremente. Movilizar al paciente en bloque, manteniendo alineación de la columna. En caso de desconexión o caída de la tracción, estabilizar cabeza, cuello y hombros con las manos, saquitos de arena o un collarín. POSIBLE COMPLICACION: Desequilibrio hidroelectrolítico. Buscar signos y síntomas de deshidratación( sequedad de piel y mucosas, orina concentrada). Realizar balance hídrico M-T-N. Reponer líquidos en caso de vómitos y diarrea. POSIBLE COMPLICACION: alteraciones cardiovasculares. Buscar signos y síntomas de alteración vascular ( bradicardia, hipotensión). POSIBLE COMPLICACION: tromboflebitis.
Buscar signos de tromboflebitis ( calor inusual, enrojecimiento, muestras de dolor en la pantorrilla). Movilizar MMII, colocar medias de compresión, no poner almohadas bajo las rodillas, no usar articulación de la cama. POSIBLE COMPLICACION: hipoxemia. Buscar signos y síntomas de hipoxia ( gasometría con ph< 7. 35 y CO2, aumento e irregularidad de la frecuencia cardiaca, aumento de la frecuencia respiratoria seguido de disminución de la misma, cambios en el estado mental, diuresis < 30 ml/ h, piel fría, pálida o cianótica). Auscultar campos pulmonares cada 8 h o más a menudo si hay ruidos alterados. Mantener monitorización de saturación con pulsioxímetro. POSIBLE COMPLICACION: Íleo paralítico. Vigilar signos y síntomas de íleo ( disminución o ausencia de ruidos intestinales, distensión abdominal). POSIBLE COMPLICACION: hemorragia gastrointestinal. Vigilar signos y síntomas de hemorragia gastrointestinal ( dolor de hombros, sangre franca u oculta en heces, hemoptisis, nauseas y vómitos). Control horario de TA y pulso. POSIBLE COMPLICACION: Hematoma epidural. Disminución de la movilidad/ sensibilidad en las zonas no afectadas. Vigilar signos y síntomas de hemorragia masiva ( taquicardia con TA normal o ligeramente baja, diuresis < 30 ml/h, cambios mentales, intranquilidad, agitación, aumento de la frecuencia respiratoria, piel fría, pálida, cianótica, sed).