IV UPDATE OSTEOPOROSI CAMFIC GRUP OSTEOPOROSI DE LA CAMFIC Barcelona, 17 octubre de 2012
Osteoporosi secundàries GRUP CAMFIC
Dona de 75 anys que ve per primera vegada a la consulta i ens demana si li podem receptar un medicament que fa 4 anys que pren per una malaltia del reuma i que es diu prednisona. Pren mitja pastilla al dia de 5mg des de fa 1 any però inicialment la dosi era de 20mg diaris
Osteoporosi 2ª fàrmacs Plantejament de la situació : davant què ens trobem?
Osteoporosi 2ª fàrmacs Suposen un 50% de les OP secundàries Cal pensar-hi sempre davant un pacient amb OP La causa més freqüent és el tractament amb corticoides Davant d un pacient amb risc de fractura, prescriure fàrmacs amb baix risc de provocar osteoporosi Afecten principalment a dones postmenopàusiques Els criteris diagnòstics i terapèutics poden variar respecte a l OP postmenopàusica
Osteoporosi 2ª fàrmacs Davidge C, MB.Update on Medications With Adverse Skeletal Effects. Mayo Clin Proc.2011 April;86(4):338-43
Cas clínic: Valoració Quina és l estratègia a seguir :
Estratègia a seguir: Fer història clínica, exploració física i proves complementàries amb l objectiu de: Excloure malalties que simulin osteoporosi (OP) Identificar causes d OP i factors contribuents Establir el risc de fractura Determinar el risc de caiguda Seleccionar el tractament més adeqüat Monitorització del tractament IGUAL QUE SI NO PRENGUÉS CORTICOIDES
Cas clínic : Identificar causa OP i factors de risc: Edat : 75 anys Tractament amb corticoides orals fa 4 anys Antecedents familiars: fractura maluc No fractures prèvies. Estils de vida saludables Exploració física: no cifosi. Analítica normal (hem exclòs altres causes d OP com mieloma, patologia tiroidea,etc) Rx columna dorsal i lumbar: normal
Cas clínic: Valoració Creieu que s ha d iniciar alguna mesura preventiva per l osteoporosi en aquest cas? Què sabem sobre l efecte dels glucocorticoides en l ós?
Característiques OP induïda corticoides: Causa més freqüent OP associada a fàrmacs Un 0 5% població general i un 1 7% de dones postmenopàusiques prenen corticoides Incidència: un 50% tractats més de 6 mesos Fx en un 30-50% dels adults tractats amb GC durant periòdes prolongats Prevenció: entre un 14% i un 7% de pacients que prenen corticoides fan tractament per evitar la disminució de densitat mineral òssia Via: oral demostrat, inhalada discrepàncies en la literatura.
Característiques OP induïda corticoides: Durada: 3 mesos Gran variabilitat interindividual dels efectes dels GC sobre l ós El mecanisme més important pel qual els corticoides produeixen Op és la inhibició de l activitat de l osteoblaste, amb afectació de la formació òssia Aquest efecte és independent de l edat, sexe o malaltia de base pero l efecte serà major depenent de la massa òssia basal del pacient. L efecte nociu del corticoide és més important a l inici del tractament i a nivell d os trabecular
Característiques OP induïda corticoides: ABSORCIÓ INTESTINAL DE CALCI EXCRECIÓ RENAL DE CALCI SENSIBILITAT RENAL I OSTEOBLÀSTICA A PTH HORMONES SEXUALS HIPERPARATIROIDISME SECUNDARI FORMACIÓ ÒSSIA REABSORCIÒ ÒSSIA
Característiques OP induïda corticoides: Dosi: Factor de risc més important per fractures Dosi alterna / intermitent: no avantatges Dosi acumulada + predictiu que dosi diària per ef. adversos >30gr / any prednisona o equivalent >2 5 mg / dia ja s associen a fr. vertebrals
Cas clínic: Valoració Quina ha de ser la nostra l actitut?
Valoració risc fractura: Hi ha dues opcions : Calcular la probabilitat de fractura amb índex FRAX: Probabilitat fractura major a 10 anys Es pot fer servir amb o sense densitometria Considera l ús de corticoides un risc moderat Limitació OP GC: no té en compte dosi del fàrmac ni la durada Fent servir la densitometria òssia com a llindà d intervenció Es l eina més acceptada per decidir la intervenció en la osteoporosi induïda per corticoides
FRAX : Variables a tenir en compte diabetes tipus 1, osteogènesi imperfecta en adults, hipertiroidisme crònic no tractat, hipogonadisme, menopausa prematura, malnodriment crònic, malabsorció i hepatopatia crònica apareguda en edat adulta de forma espontània o causada per un trauma que, en un individu sà, no hagués produït fractura Exfumador? Més de 5mg/dia de prednisolona o equivalent durant més de 3 mesos
Valoració risc fractura. Densitometria: Demanem la densitometria a la pacient
Valoració risc fractura. Densitometria: Aquest resultat justifica iniciar algun tractament farmacològic preventiu?
Valoració risc fractura. Densitometria: Té el mateix risc de fractura una T-score en un pacient que no pren corticoides respecte al que els pren? Quin valor de T-score haurem de fer servir com a referència en el cas de l osteoporosi per corticoides?
Valoració risc fractura. Densitometria: Els pacients que prenen corticoides tenen un risc de fractura superior respecte als pacients que no els prenen a igualtat de massa òssia Es creu que hi han factors independents de la massa òssia que influeixen en el risc de fractura com la distribució trabecular, qualitat o resistència òssia i no hem d oblidar altres FR i la malatia de base L Efecte serà major depenent de la massa óssia basal del pacient
Valoració risc fractura. Densitometria: T score < -1.0 DE per l Associació Americana de Reumatologia i CAMFiC T score < -1,5 DE pels anglesos i per la Societat Espanyola MI i SEIOMM T score < - 2 DE per la Guia Europea Idea clau: amb valors d osteopènia a la densitometria (entre -1 i -2 DE depenent de la guia ) ja la podem considerar patològica si pren corticoides
A qui i quan tractar : Comença tractament: > 5mg/d prednisona > 3 mesos PREVENCIO PRIMÀRIA 65 anys Fr. Prèvia fragilitat Altres FR fractura SI TOTES NO SI ALGUNA SI Tractar fàrmacs *Estils vida saludables *Calci 1200 mg/dia + Vitamina D 800 UI *DEXA monitoritzar Guia OP CAMFiC. 2007
A qui i quan tractar: Pren ja tractament GC fa més 1 any PREVENCIÓ SECUNDÀRIA Si T < -1 DE Demanar DMO Si T >-1 DE Rx.columna dorsal i lumbar Mesures no farmacològiques i Tractar fàrmacs NO fractura: mesures no farmacològiques SI fractura: Tractar fàrmacs Guia OP CAMFiC.2007
A qui i quan tractar: American College of Rheumatology Pacients de baix risc : FRAX < 10 % Pacients de risc mig : FRAX 10-20% Tractament si dosi > 7,5 mg / dia de prednisolona o eq Pacients de alt risc : FRAX > 20 % Tractament si GC a qualsevol dosi > 1 mes Tractament si GC >5 mg / dia <1 mes
Valoració risc fractura. Amb el resultat de la DXA i els antecedents hem d iniciar algun tractament farmacològic preventiu?
Valorar tractament : hem de tractar a la pacient? Pren dosis baixes però durada llarga en el temps Si fos prevenció primària: Té > 65 anys TRACTAR A.Familiars de fractura maluc Si fos prevenció secundària: Densitometria amb valor -1.83 DE L1-L4 +0.96 DE trocànter TRACTAR? Si mirem lumbar sí però femoral és normal. Quin valorem? -En aq. cas tractaríem ja que també hi ha l antec. familiar -Si no hi hagués l antec. familiar i tenint en compte que fa 4 anys pren corticoides, podríem esperar i revalorar als 12 mesos o iniciar ja tractament
Fàrmacs per tractar: BIFOSFONATS: Alendronat i risedronat Són eficaços en la prevenció i tractament de la pèrdua mineral òssia associada a l ús de glucocorticoides a nivell de columna lumbar. Són eficaços en la prevenció de fractures vertebrals en pacients tractats amb GC (1) Sempre donar calci i vitamina D associat Semblen més efectius en prevenció primària que no secundària Zolendronat Estudi de no inferioritat comparant zolendronat 5mg/any ev. amb risedronat 5mg/dia.Augmenta DMO lumbar més que risedronat. No diferència en incidència de fractures entre grups (2) (1) Homik,Metaanàlisis Cochrane 2005 (2)Reid.Lancet 2009
Fàrmacs per tractar: Teriparatida: Estudi que compara 1,34-PTH amb alendronat 10mg/dia durant 18 mesos. Valora DMO lumbar (1) Hi ha augment DMO lumbar i reducció fractures vertebrals amb més eficàcia que amb l alendronat (1)Saag, J. Bone Mineral Res 2008
Fàrmacs per tractar: Quin fàrmac hem de prescriure?
Fàrmacs per tractar: 1ª opció: alendronat i risedronat 2ª opció: zolendronat si es vol via endovenosa i/o potència 3ª opció: teriparatida si moltes fractures
Fàrmacs per tractar: Quant de temps?
Inici i durada tractament: S ha d iniciar el tractament just al començar amb GC i mantenir durant el tractament amb GC. Si el pacient té prèviament altres factors de risc d osteoporosi o presenta fractures prèvies el tractament ha de ser continuat encara que deixi de prendre GC.
Resum: com actuar Mínima dosi de corticoide durant el mínim temps necessari Activitat física i evitar alcohol i tabac Control i tractament dels factors de risc d osteoporosi Control de la malaltia de base Valorar risc caigudes al domicili, fàrmacs i per edat Aport diari de 1500 mg de calci i 800 UI de vitamina D sempre Valorar DXA per iniciar i/o control del tractament: Si DXA normal repetir als 12 mesos Si hi ha una pèrdua de més d un 5 % : començar tractament
Resum: com actuar Si desprès d avaluar al pacient hi ha risc elevat de fractura o ja té fractura: iniciar tractament antiresortiu independentment de si tenim DXA o de la dosi de corticoides Control clínic,analític i densitometria als 12 mesos i després cada 2 anys (igual que la resta d OP) Es recomana fer rx. lateral de columna dorsal i lumbar a tothom que prengui 3 anys seguits corticoides (abans si cifosi i/o dolor) La prevenció primària és més efectiva que la secundària* *Homik J, AdachiJD. Cochrane Library 2005;2:1-28
La nostra pacient és una dona de 48 anys que ve a renovar la medicació per l asma.ens diu que el pneumòleg no l ha trobat estable i li ha prescrit tractament amb 10mg dia de prednisona fins al nou control dins de 6 mesos.
Cas Clínic : Identificar causa OP i factors de risc: Dona de 48 anys fumadora : 6 cig/dia Pes:49 kg ; alçada:167 cm ; IMC:17,5 Asma des dels 22 anys Tractament amb salbutamol i budesonida inhalada i des de fa 8 anys ha necessitat corticoides vo ocasionalment Escoliosi dorso-lumbar que ha requerit diverses tandes de rehabilitació.fa natació 3 cops per setmana i camina 1h al dia.
Cas Clínic : Identificar causa OP i factors de risc: Menopausa als 46 anys. No ha fet THS La seva mare pateix osteoporosi i fa 2 anys va caure i es va trencar el fèmur La nostra pacient beu llet i pren iogurt cada dia, formatge 2 cops per setmana i llegums 1-2 cops per setmana
Cas clínic: Valoració Quina és l estratègia a seguir :
Cas clínic: Valoració Creieu que s ha d iniciar alguna mesura preventiva per l osteoporosi en aquest cas?
Cas clínic: Valoració Quina ha de ser la nostra l actitut inicial?
Cas clínic: Valoració Fem la Densitometria: T-score -0 6 DE lumbar i -0 9 DE maluc
Cas clínic: Valoració Amb el resultat de la DXA i els antecedents, hem d iniciar algun tractament farmacològic preventiu?
Tractament Quin fàrmac hem de prescriure?
Valoració risc fractura. Quan de temps?
Osteoporosi 2ª fàrmacs.cas 2 Dona de 51 anys que ve a la consulta per informar-nos del diagnòstic d una neoplasia mamària, per dir-nos els tractaments que ha fet i per que li receptem un medicament que es diu Femara. Sembla ser que l haurà de prendre una temporada.
Osteoporosi 2ª fàrmacs Plantejament de la situació davant la qual ens trobem
Osteoporosi 2ª fàrmacs Inhibidors de l aromatasa : Indicats com a teràpia adjuvant en càncer de mama Exemestano (Aromasil R ) Anastrozol (Arimidex R ) i Letrozol (Femara R ) Tant aquests com l acetat de medroxiprogesterona baixen els nivells de estrògens Com? S inhibeix l aromatizació dels andrògens i el seu pas a estrògens Estrògens resorció òssia apoptosi osteoclastes DMO activitat osteoclastes
Osteoporosi 2ª fàrmacs Ex-fumadora de 20 c/ dia durant 20 anys, IMC 23, antecedents de Fx de maluc a la mare No presenta altres antecedents
Osteoporosi 2ª fàrmacs Té factors de risc de fractura aquesta dona? Li demanarieu una densitometria?
Osteoporosi 2ª fàrmacs ASCO : DXA a totes les dones postmenopàusiques en tractament amb IA BBC : DXA + Factors de Risc de Fx a totes les dones que inicien IA o castració farmacològica UK : DXA als 3-6 mesos de l inici dels IA en totes les dones excepte > 75 anys en que la decisió de tractament depèn dels factors de risc clínics independentment de la DMO
Osteoporosi 2ª fàrmacs Fem una densitometria que ens dóna un resultat de T- score de -1,8 DE a fèmur
Osteoporosi 2ª fàrmacs Creieu que cal alguna mesura preventiva en aquesta pacient o més proves?
Osteoporosi 2ª fàrmacs Inhibidors de l aromatasa : Perfil bioquímic : calci,fòsfor,albúmina,proteines,funció renal i hepàtica 25-hidroxivitamina D Hemograma Calci en orina de 24 hores ( hipercalciuria idiopàtica )
Osteoporosi 2ª fàrmacs Inhibidors de l aromatasa : Sempre administrar calci i vitamina D i mesures no fc Bifosfonats (Grau 2B) si : Osteoporosi establerta (fractura) (Grau IA) Osteoporosi (T < -2,5 DE) (Grau IA) Osteopènia (T < -1,0 DE ) + factors de risc adicionals (Grau 2B) Dones amb DMO normal i sense FROP monitoritzar DXA cada 1-2 anys llevat que apareguin fractures per fragilitat.
Osteoporosi 2ª fàrmacs Inhibidors de l aromatasa : The UK Expert Group : > 75 anys + 1 o més factors de risc de fractura osteoporótica : bifosfonats ( indep. DXA) < 75 anys amb T-Score < -2.0 : bifosfonats < 75 anys amb T-Score -1.0 a -2.0 amb pèrdua d un 4 % de DMO anual : bifosfonats
Osteoporosi 2ª fàrmacs Inhibidors de l aromatasa : Prevenció pèrdua DMO: Risedronat, ibandronat i ac. zolendrònic (ev) Denosumab (1 estudi) Prevenció de fractura : no evidència -Confavreux CB.Estrogen-dependent increase in bone turnover angd bone loss in women With breast cancer treated with anastrozole. Bone 2007;41(3):346-352. --Ellis GK. Effect of denosumab on bone mineral densitiy in women reciving aromatase inhibitors. Breast Cancer Res Trat. 2009;118(1):81-87.
Osteoporosi 2ª fàrmacs Teràpia de deprivació androgènica: Orquiectomia bilateral Anàlegs de l hormona alliberadora de gonadotropines (GnRH) Teràpia antiandrogènica: ciproterona acetat, flutamida i bicalutamida Redueixen els nivells d estradiol i TST augmentant el turnover òssi i la pèrdua de massa òssia Disminueixen la massa muscular i augmenten el greix corporal augmenten risc de caigudes i fractures Disminueixen DMO a maluc, radi distal i columna lumbar un 2-5% després d un any de tractament
Osteoporosi 2ª fàrmacs Teràpia de deprivació androgènica: El RR de fractura vertebral i de maluc augmenta un 40-50% i es correlaciona amb la DMO, edat, duració però NO amb l estadi tumoral Prevenció pèrdua DMO: Alendronat, ac. Zolendrònic i pamidronat (ev) Toremifé i raloxifé Prevenció fractura: Toremifé Denosumab No hi ha resultats amb BF Michaelson MD.Randomized controlled trial of annual zolendronic acid to prevent gonadotropin-releasing hormone Agonist-induced..J Clin Oncol. 2007;25(9):1038-1042 Smith MR. Raloxifene to prevent gonadotropin-releasing hormoen agonist-induced bone loss in men with prostate cancer.. J. Clin Endocrinol Metab 2004;89(8):3841-3846 Lee Rj. Treatment and prevention GRUP of bone OSTEOPOROSIS complications from CAMFIC prostate cancer. Bone 2011;48(1): 88-95
Osteoporosi 2ª fàrmacs Teràpia de deprivació androgènica Assegurar l administració calci i vitamina D DMO normal i sense FROP monitoritzar DXA cada 1-2 anys a no ser que apareguin fx per fragilitat Tractar si : Osteoporosi establerta (fractura) Osteoporosi (T < -2,5 DE) Osteopènia (T < -1,5 DE ) + factors de risc adicionals
Osteoporosi 2ª fàrmacs Tracte gastrointestinal : Ac.gàstric és important per absorbir el carbonat càlcic IBP baixen nivells sèrics i urinaris calci (en poc temps) IBP a altes concentracions tenen ef. antiresortiu (in vitro) però en administracions prolongades baixen DMO lumbar i maluc Estudi recent suggereix que la composició en proteïnes de la dieta és important per l absorció de calci durant l administració de IBP
Osteoporosi 2ª fàrmacs Tracte gastrointestinal : En tots els estudis es detecta augment del risc de Fx en general, sobretot maluc si prenen IBP i baix risc fractura si prenen antih2. Relació amb la duració del tractament i ingesta calci. No depèn dosis IBP. Diferències entres sexes El risc reverteix després d un any de deixar el tractament Falten estudis que aclareixin si la ingesta de calci pot anular els efectes negatius dels IBP i si cal donar tractament per el risc de fractura Mentrestant : intentar reduir durada IBP, canvi a anti H2, donar suplements de citrat si en calen i valorar el risc global d OP en funció de les guies conegudes
Osteoporosi 2ª fàrmacs Davidge C, MB.Update on Medications With Adverse Skeletal Effects. Mayo Clin Proc.2011 April;86(4):338-43.