ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR Coventry Health Care Instrucciones del Formulario de Solicitud de Inscripción Particular Para inscribirse en Coventry Health Care, siga estas sencillas instrucciones. Si tiene alguna pregunta llame al 1-855-893-4694 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. 1. Cada solicitante debe llenar un formulario por separado. NO FOTOCOPIE ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARTICULAR PARA VOLVERLO A UTILIZAR. 2. Lea cuidadosamente, escriba claro en letra de molde y llene por completo el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular y la Lista de Verificación de Inscripción. 3. Tenga a mano la siguiente información: Su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. La necesitará para llenar los datos exactamente como aparecen en su tarjeta de Medicare. Su número del programa de Medicaid, si recibe beneficios de Medicaid. Su tarjeta o tarjetas de los demás seguros médicos que pueda tener, además del Medicare y/o Medicaid. Nombre y número del médico de cabecera o del consultorio. Esta información es posible encontrarla en el Directorio de proveedores o, en línea, en www.coventry-medicare.com. Dirección de domicilio permanente Si usa un apartado postal para recibir su correo, agregue la dirección de su domicilio permanente. 4. Firme y feche el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular. De no estar la firma y/o fecha, su inscripción demorará. Para evitar demoras en la inscripción, no envíe por duplicado el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular ni solicite el mismo plan varias veces. 5. Quédese con la Copia del Afiliado amarilla para su constancia. 6. Utilice el sobre con franqueo pagado adjunto para enviar por correo postal su Formulario de Solicitud de Inscripción Particular, Lista de Verificación de Inscripción y los demás documentos de respaldo, debidamente llenados. Inscríbase en línea mediante nuestro sitio en Internet www. MyCoventryMedicare. com o a través del sitio de Medicare en Internet www.medicare.gov O Inscríbase por teléfono llamando al 1-855-893-4694 (los usuarios de TTY/TDD deben llamar al 711) O Por correo postal dirigido a: Coventry Health Care 3900 Rogers Road San Antonio, Texas 78251 O Entréguele el Formulario de Solicitud de Inscripción Particular debidamente llenado a su agente para su procesamiento ESTE FORMULARIO DE SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN SE DIVIDE EN SECCIONES. RETIRE LA LENGÜETA A LA IZQUIERDA PARA ARRANCAR ESTA SECCIÓN ANTES DE COMENZAR. Y0022_CCP_2013_1070_1634_SP_FINAL149 aprobado 8/2012 O Envíe por Fax el Formulario de Solicitud de Inscripción Partricular debidamente llenado a: Coventry Attention: Departamento de Inscripción 1-855-367-4260
LISTA DE VERIFICACIÓN DE INSCRIPCIÓN DE COVENTRY Por lo regular, usted puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual (AEP), del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Existen excepciones que posiblemente le permitan inscribirse en un plan Medicare Advantage fuera de este período. Lea cuidadosamente las afirmaciones a continuación y marque Sí de tratarse de su caso. Al marcar Sí en cualquiera de estas afirmaciones, usted está certificando que, a su leal saber y entender, es elegible para un Período de Inscripción. Si nosotros establecemos más adelante que esta información es incorrecta, es posible que sea dado de baja. De tratarse de un Período de Inscripción Especial (SEP), seleccione uno de los motivos siguientes: Soy nuevo en Medicare. Me mudé recientemente fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé el (escriba la fecha) / /. Regresé recientemente a Estados Unidos después de vivir permanentemente en el extranjero. Yo regresé a EE.UU. en (escriba la fecha) / /. Tengo tanto Medicare como Medicaid, o mi estado me ayuda a pagar las primas de Medicare. Mi número de Medicaid es. Recibo ayuda adicional para costear la cobertura de medicamentos por receta de Medicare. Dejé de ser elegible para la ayuda adicional con vista a costear mis medicamentos por receta de Medicare. Dejé de recibir la ayuda adicional el (escriba la fecha) / /. Me voy a mudar a, vivo en, o recientemente salí de, una Instalación de Cuidados Prolongados (por ejemplo, un hogar para convalecientes y ancianos o instalación de cuidados prolongados). Me mudé/ me mudaré a/saldré de la instalación el (escriba la fecha) / /. Abandoné recientemente un programa PACE el (escriba la fecha) / /. Involuntariamente, recientemente perdí mi cobertura fidedigna de medicamentos recetados (tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos el (escriba la fecha) / /. Voy a abandonar o he perdido la cobertura de mi empleador o sindicato el (escriba la fecha) / /. Pertenezco a un programa de ayuda farmacéutica que ofrece mi estado. Mi plan está dando por terminado su contrato con Medicare, o Medicare está dando por terminado su contrato con mi plan. Yo estaba inscrito en un Plan de Necesidades Especiales (SNP) pero he perdido mi elegibilidad al respecto exigida para estar en ese plan. Fui dado de baja del SNP el (escriba la fecha) / /. Si ninguna de estas afirmaciones se corresponde con su caso o usted no tiene certeza, comuníquese con Coventry al 1-855-893-4694 (TTY/TDD 711) para ver si usted es elegible para inscripción. Atendemos de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Sí Page 1
Formulario de Solicitud de Inscripción Particular Comuníquese con Coventry si necesita esta información en un idioma o formato diferente (braille). Nombre del corredor en letra de molde AWN Para inscribirse en Coventry, infórmenos lo siguiente: (Escriba en mayúsculas en letra de molde) Marque el plan en que desea inscribirse: Advantra (PPO) $0 por mes Advantra (HMO) (H5048-001) $0 por mes disponibles solo en ciertos los condados de Texas Advantra (HMO) (H5048-002) $0 por mes disponibles solo en ciertos los condados de Texas Es este un cambio de plan dentro de Coventry? Sí No Apellido: Nombre: Inicial del Sr. Sra. Srta. segundo nombre: Fecha de nacimiento: Sexo: Teléfono del hogar: ( ) - / / Masculino MM DD AAAA Femenino Segundo teléfono: ( ) - Domicilio permanente: Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Dirección postal (solo si es diferente a la de su domicilio permanente): Dirección: Ciudad: Condado: Estado: Código postal: Correo electrónico: (opcional) Al marcar esta casilla, autorizo a Coventry a que me contacte electrónicamente con relación a información como afiliado. Seleccione el nombre de un médico de cabecera (PCP), clínica o centro de salud: Nombre: PCP #: Med Practice/Site Code # Esta información es posible encontrarla en el Directorio de proveedores o, en Internet en www.coventry-medicare.com. Actualmente es paciente de este médico? Sí No Proporcione su información de seguro de Medicare Saque su tarjeta de Medicare para llenar esta sección. Llene los espacios en blanco de modo que coincidan con los datos que están en su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Cerciórese de incluir todas las letras y números. -O- Adjunte una copia de su tarjeta de Medicare o de la carta del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Ferroviarios. Usted debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare para poder incorporarse a un plan Medicare Advantage. Page 2 Copia blanca Devolver copia amarilla - Afiliado
El pago de sus primas del plan Si establecemos que usted merece una penalización (multa) por inscripción tardía (o si ya tiene la multa), necesitamos conocer cómo usted preferiría pagarla. Puede enviar su pago por correo o hacer una Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) cada mes. También puede pagar su prima de cada mes mediante una deducción automática del monto de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la Junta de Jubilación de Ferroviarios (RRB) cada mes. Si se le asigna un Ajuste Mensual por Ingreso (IRMAA) de la Parte D, usted será notificado por la Administración del Seguro Social. Usted será responsable de pagar esta cantidad adicional y deberá incluirla junto con la prima de su plan. Tal cantidad se retendrá de su cheque de beneficios del Seguro Social o Medicare o RRB le facturará directamente. NO pague a Coventry el IRMAA de la Parte D. Las personas de ingresos limitados pueden ser elegibles para recibir ayuda adicional a fin de costear sus medicamentos recetados. De ser elegible, Medicare pudiera pagar el 75% o más de sus gastos en medicamentos, entre ellos, las primas mensuales, los deducibles anuales y el coaseguro de los medicamentos recetados. Además, quienes sean elegibles no estarán supeditados a la brecha de cobertura ni a la multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros, y ni siquiera lo saben. Para recibir más información sobre esta ayuda adicional, comuníquese con su oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar la ayuda adicional por Internet en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp. Si usted es elegible para recibir ayuda adicional para costear su cobertura para medicamentos recetados de Medicare, Medicare pagará total o parcialmente la prima de su plan. Si Medicare paga solo parcialmente la prima, nosotros le facturaremos el monto que no cubra Medicare. Si usted no selecciona una opción de pago, entonces recibirá un talonario de cupones. Seleccione una opción para el pago de las primas: Transferencia Electrónica de Fondos (EFT) proveniente de su cuenta bancaria cada mes. Adjunte un cheque INVALIDADO o proporcione la siguiente información: Nombre del titular de la cuenta: ROUTING NUMBER ACCOUNT NUMBER CHECK NUMBER Tipo de cuenta: Cheques Ahorros Firma del titular de la cuenta (de no ser la persona inscrita): Recibir un talonario de cupones para pagar directamente la prima mensual. Deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social/RRB. La deducción del Seguro Social/RRB puede que necesite dos o más meses para comenzar luego de que el Seguro Social o la RRB apruebe la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su cheque de beneficios del Seguro Social o de la RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de entrada en vigor de su inscripción hasta el día en que empieza a hacerse la retención. En caso de que no se acepte la solicitud de deducción automática, o se acepte para una fecha de vigencia distinta a la fecha de vigencia de la inscripción en su plan, usted recibirá una factura impresa. Nota: Si usted está inscrito en un programa de asistencia estatal para medicamentos recetados, le exhortamos a analizar esta opción de pago con su agente o con nosotros, antes de seleccionar esta opción. Lea y conteste estas preguntas importantes: 1. Padece de una Enfermedad Renal en Fase Terminal (ESRD)? Sí No Sí se le hizo un trasplante de riñones exitoso y/o ya no necesita diálisis con regularidad, adjunte una nota o la hoja clínica de su médico que demuestre que a usted se le hizo un trasplante de riñones exitoso o que no necesita diálisis, de lo contrario podríamos comunicarnos con usted para obtener información adicional. 2. Es posible que algunas personas tengan otra cobertura de medicamentos, entre ellas, otro seguro privado, TRICARE, cobertura de beneficios médicos a empleados federales, beneficios de la Administración de Veteranos (VA) o programas estatales de ayuda farmacéutica. Tendrá usted otra cobertura para medicamentos recetados además de Advantra (HMO/PPO)? Sí No Si la respuesta es sí, indique la otra cobertura y su número o números de identificación (ID) en esa cobertura: Nombre de la otra cobertura: # de identificación en esta cobertura: # de grupo en esta cobertura: Tenga en cuenta que el contar con otra cobertura no le impedirá incorporarse al Advantra (HMO/PPO). Page 3
3. Vive usted en una instalación de cuidados prolongados, tal como un hogar para convalecientes y ancianos? Sí No Si la respuesta es sí, ofrezca la siguiente información: Nombre de la instalación: Dirección de la instalación (número y calle) y número de teléfono: 4. Está inscrito en el programa de Medicaid de su estado? Sí No Si la respuesta es sí, proporcione su número de Medicaid: 5. Usted o su cónyuge trabaja? Sí No 6. Tiene usted otro seguro médico a través del empleo actual o plan de retiro suyo o de su cónyuge? Sí No Si la respuesta es sí, dé el nombre de la compañía de seguros # Identificación de Afiliado # Identificación de Grupo 7. Marque una de las casillas de abajo si prefiere que le enviemos la información en un idioma que no sea el español o en otro formato: Letra grande Inglés Comuníquese con Coventry si necesita la información en un formato o idioma diferente a los indicados. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. LEA ESTA INFORMACIÓN IMPORTANTE Si usted actualmente tiene una cobertura médica de un empleador o sindicato, el hecho de unirse a Advantra (HMO/PPO) podría afectar los beneficios de seguro médico que recibe a través de su empleador o sindicato. Si se incorpora a Advantra (HMO/PPO), podría perder la cobertura médica de su empleador o sindicato. Lea las comunicaciones por escrito que su empleador o sindicato le envíe. Si tiene alguna pregunta, visite el sitio en la Internet de su empleador o sindicato, o comuníquese con la oficina indicada en dichas comunicaciones. Si en estos documentos no hay ninguna información que indique con quién comunicarse, su administrador de beneficios o la oficina que atiende las preguntas sobre su cobertura puede ayudarle. Lea y firme a continuación Al llenar este formulario de solicitud de inscripción, convengo en lo siguiente: Coventry es un plan Medicare Advantage con un contrato con el gobierno federal. Necesitaré mantener las Partes A y B de Medicare. Solo podré estar en un plan Medicare Advantage a la vez y, entiendo, que mi inscripción en este plan dará por terminada automáticamente mi inscripción en cualquier otro plan médico de Medicare o plan de medicamentos recetados. Es responsabilidad mía informarles a ustedes sobre cualquier cobertura de medicamentos recetados que tenga o que pudiera conseguir en el futuro. Por lo general, la inscripción en este plan dura el año completo. Una vez que me inscriba, solo puedo abandonar este plan o hacer cambios al mismo en determinadas fechas del año en las que exista un período de inscripción (por ejemplo: Del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año) o bajo determinadas circunstancias especiales. Page 4 Copia blanca Devolver copia amarilla - Afiliado
Coventry presta servicios en un área específica. Si me mudo fuera del área de servicio de Coventry, es necesario que notifique al plan al respecto, a fin de poderme dar de baja y encontrar un nuevo plan en mi nueva área. Una vez que me convierta en afiliado a Coventry, tengo derecho a apelar las decisiones del plan respecto al pago o a los servicios, si no estoy de acuerdo con ellas. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de Coventry en cuanto lo reciba para enterarme de las reglas que debo seguir a fin de recibir la cobertura de este plan Medicare Advantage. Entiendo que, por lo general, los beneficiarios de Medicare no están cubiertos por Medicare cuando se encuentran fuera del país, salvo por una cobertura limitada en las cercanías de la frontera de EE.UU. Doy por entendido que, a partir de la fecha de inicio de la cobertura de Advantra (HMO), debo recibir toda mi atención médica de Advantra (HMO), con excepción de los servicios necesarios por una emergencia o una urgencia o los de diálisis fuera del área. Entiendo que, a partir de la fecha en que comience la cobertura de Advantra (PPO), usar los servicios dentro de la red me puede costar menos que si utilizara los mismos servicios fuera de la red, salvo en el caso que necesitase servicios de emergencia, de urgencia o diálisis fuera del área. De ser médicamente necesarios, Advantra (PPO), proporciona reembolsos por todos los beneficios cubiertos, aunque los reciba fuera de la red. Los servicios autorizados por Advantra (HMO/PPO) y otros servicios contenidos en el documento de Evidencia de Cobertura de mi Coventry (también conocido como el contrato del afiliado o el acuerdo del suscriptor) serán cubiertos. Si no se cuenta con autorización, NI MEDICARE NI COVENTRY PAGARÁN LOS SERVICIOS. Entiendo que, en caso de recibir la ayuda de un agente de ventas, corredor o cualquier otra persona empleada o contratada por Coventry, dicha persona puede recibir una remuneración por mi inscripción en Coventry. Es posible que, en mi estado, existan servicios de asesoría para ofrecer consultas concernientes al seguro suplementario de Medicare u otras opciones de los planes Medicare Advantage o de Medicamentos Recetados, así como en cuanto a la ayuda médica a través del programa estatal de Medicaid y el Programa de Ahorros de Medicare. Revelación de información: Al incorporarme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Coventry revelará mi información a Medicare y a otros planes, según sea necesario, para los procesos de tratamiento, pago o atención médica. Asimismo, reconozco que Coventry revelará mi información a Medicare (entre ella, los datos de los medicamentos que me receten), y Medicare, a su vez, puede revelarlos con fines de investigación y de otro tipo que cumplan todos los estatutos y regulaciones federales correspondientes. La información aportada en este formulario de inscripción es correcta, a mi leal saber y entender. Entiendo que, si facilito intencionalmente información falsa en este formulario, seré dado de baja del plan. Entiendo que, mi firma (o la firma de la persona autorizada para obrar en mi nombre conforme a las leyes del estado donde resido) en este Formulario de Solicitud de Inscripción Individualsignifica que he leído y entendido el contenido de este Formulario de Solicitud de Inscripción Individual. Si el formulario lo firma una persona autorizada (según lo indicado anteriormente), esta firma certifica que: 1) esta persona está autorizada conforme a las leyes estatales para llenar esta inscripción y 2) los documentos por los cuales se autoriza se pondrán a disposición de Medicare, si este los solicita. Su firma (o la del Representante Autorizado según se indicó) Fecha de hoy / / Fecha de vigencia propuesta de la cobertura: Si usted es el Representante Autorizado y/o Apoderado, debe firmar abajo y brindar la información siguiente: Representante Autorizado Apoderado Nombre Teléfono: ( ) - Dirección /Ciudad/Estado/Código postal Relación con la persona inscrita En calidad de Representante Autorizado, seleccione el lugar al que se enviará toda correspondencia: A la dirección postal del inscrito A la dirección postal del Representante Autorizado A ambas direcciones Page 5
Coventry Health Care es un plan de Atención Coordinada con un contrato de Medicare y un contrato. La inscripción en nuestro plan depende de la renovación del contrato. La información de beneficios brindada es un breve resumen, no la descripción completa de los beneficios. Para obtener más información comuníquese con el plan. Pueden aplicarse limitaciones, copagos y restricciones. Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la red de proveedores, las primas y/o los copagos/coaseguros podrían cambiar el 1 de enero de cada año. Usted debe continuar pagando su prima de la Parte B de Medicare. Disponemos de esta información gratis en otros idiomas. Si tiene alguna pregunta llame al número de servicio al afiliado alm 1-855-893-4694 (TTY/TDD 711), de 8 a.m. a 8 p.m., los siete días de la semana, del 1 de octubre al 14 de febrero, y de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes, del 15 de febrero al 30 de septiembre. Si usted es el Agente/Productor/Corredor debe brindar la información siguiente y entregarla con la solicitud debidamente llenada: Se solicitó el Alcance de la Entrevista (SoA? (Es necesario que el beneficiario de Medicare esté conforme con el SoA antes de cualquier entrevista de mercadeo particular individual.) Sí No Si responde No, por qué? El SoA se llenó electrónica o telefónicamente? Sí No Si la respuesta es Sí, indique el número de confirmación: Adjunte el SoA o indique por qué no está disponible Información del Agente/Productor/Corredor Nombre en letra de molde del Agente/Productor/Corredor: Número de Agente de Seguro (AWN) Número Telefónico del Agente NOTA: Si el Agente/Productor/Corredor recibe esta solicitud, se exige firmar y fechar a continuación: Firma del Agente/Productor/Corredor Fecha en que el Agente recibe el Formulario de Solicitud de Inscripción Individual Agente/Productor/Corredor: Asegúrese de hacer una copia y archivar esta y las demás páginas de la solicitud debidamente llenada. Solo para Uso Interno de Coventry Fecha de recibo del Formulario de Solicitud de Inscripción Individual ICEP/IEP: AEP: SEP (tipo): No elegible: # de grupo # de identificación del plan # de Agente Interno (si corresponde) Agente #1 (si corresponde) Agente #2 (si corresponde) Page 6