ALGUNAS RESOLUCIONES JUDICIALES SOBRE PARÁLISIS CEREBRAL Y ASFIXIA PERINATAL Jueves, 29 de noviembre de 2012 16:00 horas Aula Profesor Enrique Jaso Hospital Materno - Infantil 1
A pesar de la introducción de métodos modernos de monitorización y de mejoras en el tratamiento de los recién nacidos, las parálisis cerebrales no han disminuido en los últimos años y su incidencia permanece estable en todos los recién nacidos a término aunque aumenta claramente en los prematuros. Se rechaza que la hipoxia isquémica intra partum se asocie en la mayoría de los casos con lesiones cerebrales graves o con convulsiones neonatales. (STSJ de Castilla y León de 4 de junio de 2010 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 2383/2003 y confirmada por STS III 1ª de 29 de mayo de 2012 dictada en el recurso de casación nº 4952/2010). 2
Se sabe que el niño presenta una parálisis cerebral infantil pero no se sabe cuál ha sido la causa ni cuándo se produjo. Es decir, no se puede afirmar que la lesión neurológica sea consecuencia de las circunstancias en que se produjo su nacimiento dado que no se reúnen los criterios exigidos por la Asociación Americana de Pediatría para considerar que la parálisis cerebral sea secundaria a una asfixia perinatal. Y tampoco consta que se produjera ninguna complicación obstétrica que pudiera relacionarse con secuelas neurológicas posteriores, mientras que sí hay dos circunstancias vinculadas con la parálisis cerebral que sufre el niño: su prematuridad y la complicada evolución durante los cinco meses de su estancia en neonatología y en la UCI neonatal con varios episodios de sepsis y el primero de ellos a los catorce días de edad. (SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, de 10 de marzo de 2003 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 147/2001). 3
En el hipotético caso de que las secuelas que padece la hija de la recurrente se debieran a los acontecimientos ocurridos durante el parto (asfixia perinatal e intubación endotraqueal), estaríamos ante daños que no reúnen la condición de antijurídicos si el parto se desarrolló con arreglo a la lex artis [pues] no es posible garantizar en todo caso la realización de partos sin problemas y la existencia de complicaciones en el parto, por sí misma, no es antijurídica. No puede dejar de señalarse que, en el caso de que la patología padecida por la hija de la recurrente tuviera alguna relación con las incidencias ocurridas durante el parto, habría sido necesario acreditar que dichas incidencias se debieron a una mala praxis médica, lo cual ni se ha alegado ni se ha acreditado. (STSJ de Castilla y León, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 1ª Refuerzo B, de 30 de noviembre de 2011 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 218/2008). 4
Son cuatro los criterios esenciales y suficientes para fundar una relación de causalidad cierta entre una asfixia perinatal y una parálisis cerebral, y han de concurrir los cuatro para establecerla: 1. Acidosis metabólica en sangre arterial de cordón umbilical obtenida tras el parto. 2. Inicio precoz de encefalopatía moderada o severa en recién nacido de más de 34 semanas de gestación. 3. Parálisis cerebral de tipo discinético o cuadruplejia espástica, es decir, susceptible de haber sido causada por hipoxia. 4. Exclusión de otras causas como prematuridad, traumatismos, crecimiento intrauterino retardado, presentación podálica, coagulopatías maternas o fetales, procesos infecciosos o alteraciones cromosómicas o congénitas. (STS III 1ª de 29 de mayo de 2012 dictada en el recurso de casación nº 4952/2010). 5
Hay otros criterios que solamente permiten establecer una posible, pero en todo caso incierta, relación de causalidad entre una asfixia perinatal y una parálisis cerebral, como a). Evento hipóxico centinela inmediatamente antes del parto o durante el mismo. b). Bradicardia severa y repentina con ausencia de variabilidad junto con desaceleraciones tardías o variables persistentes. c). Test de APGAR con resultado 0-3 a los cinco minutos de vida. d). Inicio de afectación multisistémica en las primeras 72 horas de vida. e). Estudio de imagen demostrativo de anormalidad cerebral aguda no focal. (STS III 1ª de 29 de mayo de 2012 dictada en el recurso de casación nº 4952/2010). 6
La Administración no ha sido capaz de ofrecer una explicación satisfactoria de lo sucedido y únicamente ha proporcionado informes periciales elaborados años más tarde según los cuales no se darían todas las características habitualmente exigidas para hablar de asfixia perinatal porque no sería lo mismo que sufrimiento fetal agudo, pero sólo esto no es suficiente para deshacer la convicción razonable de que algo ocurrió estando ya la recurrente ingresada en el hospital. Y de aquí que, en ausencia de datos que permitan atribuir el retraso mental y la epilepsia [del menor] a causas distintas, hay elementos suficientes para establecer un nexo entre un hecho (problemas en el parto) y otro (retraso mental y epilepsia) según las reglas del criterio humano. ( STS III 6ª de 27 de junio de 2008 dictada en el recurso de casación nº 3768/2004, que anuló la sentencia desestimatoria de la Audiencia Nacional, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, dictada el 28 de enero de 2004 en el recurso contencioso administrativo nº 684/2001). 7
A una primípara de 32 años de edad con diabetes gestacional cuyo embarazo fue calificado de alto riesgo, le fue inducido el parto sin la presencia del ginecólogo, hubo que utilizar fórceps en la expulsión del feto al comprobar una distocia de hombros, y el recién nacido, un varón de 3.780 grs. de peso, ingresó en una unidad de neonatos por asfixia perinatal, distocia de hombros y circular de cordón. El tribunal de instancia estimó el recurso contencioso administrativo interpuesto por los padres del menor a causa de la parálisis parcial de plexo braquial derecho que su hijo padece, porque consideró que la falta de ginecólogo en el parto era una pérdida de oportunidad a la hora de valorar la conveniencia, o no, de hacer una cesárea, pero el Tribunal Supremo casó la sentencia por entender que no hubo una pérdida de oportunidad para el paciente sino una evidente mala praxis en el servicio. (STS III 4ª de 24 de noviembre de 2009 dictada en el recuso de casación nº 1593/2008). 8
Fue casada, declarada nula y sin ningún valor ni efecto un sentencia que desestimó la demanda que presentaron los padres de un menor discapacitado que padece una hemiparesia izquierda por hemorragia intracerebral de etiología fetal perinatal, cuya asfixia neonatal leve fue adecuadamente revertida, porque en el proceso judicial el Tribunal Supremo entendió que se quebró el derecho de defensa de los actores al no haberse admitido la prueba documental que propusieron para acreditar la cualificación de los médicos que asistieron el parto de una paciente con antecedentes de intervención por útero bicorne, que precisó oxitocina, que se desconocía el dato de que el feto era macrosómico, que no se planteó la posibilidad de hacer radiopelvimetría, que la expulsión se produjo con circular de cordón y que se requirió la aplicación de fórceps. (STS III 4ª de 13 de octubre de 2010 dictada en el recurso de casación nº 6023/2008). 9
Un recién nacido tenía una acidosis perinatal que fue corregida a las dos horas de vida, sin llegar a presentar un cuadro de asfixia perinatal, causando alta con exploración neurológica normal y la indicación de control y revisión a los cuatro meses. (STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 8ª, de 17 de setiembre de 2010 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 512/2006) 10
Durante todo el parto se realizó un registro cardiotocográfico en el cual no se observan signos de pérdida de bienestar fetal, naciendo una niña de 3.050 grs. de peso, hipotónica, bradicárdica, con circulares de cordón y sin esfuerzo respiratorio, que fue trasladada en UVI Móvil a una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales con los diagnósticos clínicos de asfixia perinatal severa y síndrome de encefalopatía hipóxico isquémica, y falleciendo seis horas después a causa de un fallo multiorgánico secundario a asfixia severa y síndrome hipóxico isquémico. El líquido teñido de meconio que se sospechó en la amnioscopia realizada al ingreso de la gestante y fue patente en el expulsivo induce a pensar que en este caso parece que se produjo un sufrimiento fetal multicausal desencadenado durante el parto y extendido al período neonatal inmediato, pero se dictó sentencia desestimatoria al considerar que el resultado final no puede ser imputable a mala praxis médica ni, en consecuencia, susceptible de indemnización. (STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 8ª, de 28 de julio de 2010 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 713/2007). 11
Una embarazada de 39 semanas y seis días acudió al hospital a las 08:00 horas refiriendo contracciones y quedó ingresada al apreciarse, con registro cardiotocográfico normal, un cuello borrado en un 40% y permeable a un dedo. A las 11:00 horas se observó cuello borrado en un 80%. A las 13:00 horas se le dio la comida por no haberse comprobado dilatación de 2 ó 3 centímetros ni tampoco borramiento de cuello superior al 80%. Y a las 17:15 se rompió la bolsa con líquido teñido, se realizó monitorización interna y se indicó cesárea urgente por pérdida de bienestar fetal, extrayéndose una niña de peso normal y con vueltas de cordón en bandolera que fue diagnosticada de asfixia perinatal con encefalopatía hipóxico isquémica grave, crisis convulsiva e importantes daños hepáticos y renales cuya gravedad no mejoró ni se prevén posibilidades de mejoría. No procedió la estimación de la reclamación pues el daño sufrido (daño que existe y que se debe calificar como catastrófico) no reúne la condición de antijurídico al no derivar de una mala praxis sino de la evolución natural de la situación de la paciente sin haberse acreditado que un actitud diferente hubiera estado indicada por los criterios que se derivan de la lex artis. (STSJ de Castilla y León, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 1ª Refuerzo B, de 30 de diciembre de 2010 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 272/2006). 12
Tras romper aguas a las 39 semanas y 4 días de gestación, y realizar cesárea por síndrome fetal biofísico con líquido teñido y fracaso en la inducción del parto efectuada ocho horas antes, nació una niña de 2.700 grs. de peso y Apgar 10/10, y por convulsiones febriles a los catorce meses, alteraciones en el desarrollo psicomotor y deambulación a los dieciocho meses, se le hizo TAC craneal cuya imagen reveló hallazgos sugerentes de lesiones hipóxico-isquémicas leves y sutiles hiperintensidades de señal subcorticales temporales, siendo valorada a los cinco años de edad con el juicio clínico de retraso en el desarrollo con conducta autista de probable etiología perinatal, deficiencia mental y epilepsia secundaria, y reconociéndosele un grado de minusvalía del 65 %. Se desestimó el recurso contencioso administrativo que interpuso la madre de la paciente por considerar que no existe fundamento clínico para determinar que la patología neurológica de la menor es consecuencia de sufrimiento fetal y asfixia perinatal, y que la leucomalacia periventricular en niños a términos pudiera estar relacionada con infecciones subclínicas de la gestante durante el embarazo. (STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 8ª, de 18 de julio de 2006 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 1992/2006). 13
El niño desarrolló trastornos visuales y cerebrales achacables a anoxia perinatal, así como también trastornos cardiacos y vasculares, debidos a problemas genéticos no filiados por no haber llegado aún la Medicina a detectarlos, aunque probablemente la anoxia se produjera durante el parto por una asfixia perinatal grave, pero en una multípara quintigesta de cuarenta y seis años con cuatro anteriores embarazos y partos normales, con un parto evolutivo rápido y con un registro de la frecuencia cardiaca fetal bueno, se considera admisible intentar el parto por vía natural sin cesarear a la parturienta porque no se puede saber qué hubiera pasado de haberse realizado una cesárea en un caso de feto con polihidramnios. (SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, de 12 de marzo de 2003 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 552/1999). 14
Los demandantes atribuyeron la parálisis cerebral que sufrió su hijo a una excesiva demora en prescribir la cesárea que se le practicó a su madre, y a una omisión de la vigilancia facultativa continua que requería el recién nacido, quien falleció con veintitrés meses de edad, alegando que un neonato con grado severo de encefalopatía hipóxico isquémica y convulsiones siempre es indicativo de sufrimiento fetal cierto y sostenido en el tiempo, pero el recurso contencioso administrativo que interpusieron fue desestimado porque no quedó probado que las lesiones neurológicas del menor fueran lesiones hipóxico isquémicas perinatales sino más bien pertenecientes al grupo de patologías del sistema nervioso central adquiridas durante el embarazo que pasan desapercibidas intraútero y que resultan imposibles de diagnosticar antes del parto, y porque además el ph del niño nada más nacer era normal (7,295) aunque se sabe que hay factores que pueden alterarlo impidiendo con ello detectar un sufrimiento fetal que podría así pasar inadvertido. (SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, de 28 de mayo de 2003 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 762/2001). 15
Fue desestimada la demanda de un recurso contencioso administrativo formulado con la pretensión de que se indemnizara una paresia residual de miembro superior izquierdo tras haber sido diagnosticada la menor de monoplejia por lesión del plexo braquial de etiología derivada de un sufrimiento fetal perinatal y asfixia perinatal, porque las secuelas que padece la paciente se produjeron en el expulsivo por una imprevisible, brusca e inesperada distocia de hombros cuya prevención es imposible y por tanto inevitable, que se resolvió mediante episiotomía bilateral impidiendo males mayores en la recién nacida, como anoxia fetal o incluso muerte, aunque no se pudiese evitar ni el distress respiratorio ni la parálisis braquial que sufrió. (STSJ de Madrid, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 8ª, de 2 de noviembre de 2006 dictada en el recurso contencioso administrativo nº 02004/2003). 16
Una niña nació por parto inducido bajo anestesia epidural tras tres tracciones con ventosa y una maniobra de distocia de hombros, y diez díaz después fue dada de alta en la Unidad de Neonatos de un hospital con el diagnóstico de recién nacida a término con peso grande (4.555 grs.) para su edad gestacional, parto distócico (ventosa), distocia de hombros, asfixia neonatal, parálisis braquial total izquierda con síndrome de Horner acompañante, y ectasia de vías urinarias izquierdas. Se desestimó el recurso contencioso que interpuso su madre por los daños y perjuicios sufridos, al considerar el tribunal que, si bien la recién nacida presentaba macrosomía fetal no identificada antes de iniciarse el trabajo del parto, la falta de diagnóstico previo de esa macrosomía fetal no fue debida a mala praxis médica porque no había ningún dato que, a pesar del peso de la recién nacida, hiciese pensar en una desproporción entre la pelvis de la gestante y el feto que gestaba. (SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, de 26 de febrero de 2003 dictada en el recuso contencioso administrativo nº 102/2001). 17
Frente a la sentencia anterior de la Audiencia Nacional, fechada el 26 de febrero de 2003, se formalizó recurso de casación para unificación de doctrina, pero el Tribunal Supremo declaró no haber lugar al mismo puesto que en el caso controvertido, a diferencia del supuesto de contraste, no estaba indicada la cesárea y por ello no se practicó, y de ahí que los episodios contemplados en las sentencias que alegó la recurrente no guarden la relación de identidad necesaria para estimar el recurso de casación para unificación de doctrina que interpuso. (STS III 6ª de 18 de marzo de 2004 dictada en el recurso de casación para unificación de doctrina nº 194/2003). 18
No se ha probado ni que el diagnóstico se hubiera podido hacer más precozmente de lo que se hizo, ni que ese hipotético diagnóstico precoz hubiera podido tener un resultado distinto del que finalmente se produjo, es decir, que se hubiera podido evitar o aminorar en intensidad la parálisis cerebral infantil padecida por el niño, pues no se puede saber si esta enfermedad es una consecuencia normal o habitual del bebé prematuro o si se debe al retraso en la realización de las pruebas diagnósticas que hubiera exigido una buena praxis médica. (SAN, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección 4ª, de 10 de noviembre de 1999 dictada en el recuso contencioso administrativo nº 263/1998). 19
Se desestimó el recurso contencioso administrativo interpuesto por los padres de una niña que nació el 19 de diciembre de 1994, después de haber presentado reclamación de responsabilidad patrimonial el 14 de mayo de 1997, porque el tribunal de instancia confirmó que se había producido la prescripción de su derecho a reclamar 60.000.000 de pesetas, ya que, al alta hospitalaria de su hija, cuando ésta contaba mes y medio de vida, los reclamantes tenían una idea bastante exacta de las consecuencias lesivas derivadas del anormal nacimiento de la niña, pero el Tribunal Supremo declaró haber lugar al recurso de casación, anuló la sentencia impugnada y condenó a la Administración demandada a abonar una indemnización de 360.607,26, más los intereses legales desde la notificación de la sentencia de instancia, considerando que una cosa es el alta hospitalaria y otra el alta médica, y que las lesiones de la paciente, diagnosticadas como plexopatía braquial inferior severa con axonotmesis con mínima actividad voluntaria a la eminencia tenar e hipotenar, derivada de asfixia perinatal, parálisis braquial izquierda, fractura de clavícula izquierda, neuromediastino y enfisema subcutáneo, todavía el 28 de agosto de 1998 no estaban consolidadas y precisaban aun de tratamiento rehabilitador, y señalando además que lo cierto es que se produjeron unas lesiones causadas de forma directa por dicha intervención clínica y que, tal vez, podrían haberse evitado actuando o previniendo con anticipación las posibles complicaciones derivadas del excesivo peso de la recién nacida. (STS III 6ª de 27 de octubre de 2004 dictada en el recurso de casación nº 5353/2000). 20
El desarrollo de la prueba pericial muestra las diferencias entre los informes de los peritos de parte de modo que es imposible extraer de ellos una conclusión que acredite la mala praxis y la imputación del daño causado. Sin embargo los hechos acreditados en los respectivos informes médicos y constatados en el extenso historial clínico, en cuanto muestran la fecha y el resultado de las pruebas que efectivamente se realizaron, y explican las razones que sustentaron las decisiones médicas, poseen carácter objetivo pues constatan y dan cuenta de lo que se hizo y por qué se hizo, no formulan hipótesis, juicios críticos, conjeturas y valoraciones sobre lo que se debió o no se debió hacer, y prevalecen a juicio de esta Sala sobre los criterios y valoraciones de la asistencia médica prestada, que, aun sustentadas en los conocimientos y en el reconocido prestigio profesional de los peritos de parte, poseen carácter subjetivo. (STS III 4ª de 10 de julio de 2012 dictada en el recurso de casación nº 993/2010). 21