SEGUNDA ESPECIALIDAD DE NEUROPSICOLOGÍA Julian Bautista Carla Hurtado Rosangela Rojas Carmen Manco G -2014-
GNOSIA TACTIL La percepción relacionado con el sentido del tacto recibe diferentes denominaciones: percepción o funciones somestésicas, función somatosensorial percepción táctil, percepción háptica, estereognosis, estereognosia. El sistema somatosensitivo tiene dos componentes principales: - Subsistema para la detección de estímulos mecánicos, Tacto leve, vibración, tensión cutánea - Subsistema para la detección de los estímulos dolorosos y la temperatura.
SISTEMA SOMATOSENSACION 1.- Sistema exteroceptivo capta estímulos externos aplicados a la piel. 2.- Sistema propioceptivo registra información de la posición del cuerpo que viene de los músculos, articulaciones y órganos de equilibrio. 3.- Sistema interoceptivo informa sobre las condiciones internas del cuerpo como la temperatura, presión sanguínea.
Los receptores de la piel: Los receptores nerviosos se ubican en la dermis o por debajo de ellas y la terminación es el comienzo de las fibras nerviosas que llegan a la piel y se ramifican abundantemente en ella.
Los corpúsculos de Pacini: son los receptores encargados de percibir el grado de presión que sentimos; nos permiten darnos cuenta del peso y de la consistencia de los objetos, y apreciar si estos son duros o blandos. Están ubicados en la zona profunda d de la piel, sobre todo en los dedos de las manos y de los pies, pero son pocos comunes
Los corpúsculos de Ruffini: perciben los cambios relacionados con el alza de temperatura. Es decir, si la temperatura de un cuerpo es mayor que la nuestra -la norma oscila entre los 36 y los 37 C- se origina una sensación de calor. Los corpúsculos de Ruffini se encuentran en la zona más profunda de la dermis y en la hipodermis, principalmente en las manos y en los pies.
Los corpúsculos de Krause: ubicados en la parte profunda de la hipodermis, son los encargados de registrar la sensación de frío, que se produce cuando tocamos un cuerpo o entramos a un espacio que está a menor temperatura que nuestro cuerpo.
El dolor es percibido a través de sus propios receptores, llamados álgidos, que son terminaciones libres intradérmicas, distribuidas por todo el cuerpo en el tejido celular subcutáneo y en la parte más profunda de la epidermis Cuando las células de la piel son dañadas y por lo tanto estimuladas, envían un mensaje al cerebro, el cual comienza a segregar endorfinas que actúan como verdaderos analgésicos, bloqueando el dolor.
Los estímulos aplicados sobre la piel deforman o modifican de otro modo las terminaciones nerviosas, lo que afecta la permeabilidad ionica de la membrana de la célula receptora. Los cambios de permeabilidad generan una corriente despolarizante en la terminación nerviosa, creando un potencial de receptor que genera potenciales de acción. Este proceso global se denomina transducción sensitiva. ENERGÍAS TRANSDUCTOR POTENCIAL DE ACCIÓN
DIFERENCIA EN LA DISCRIMINACION EN LA SUPERFICIE CORPORAL La precisión con la cual los estímulos pueden sentirse varia de una región del cuerpo a otra, esto se puede apreciar mediante la discriminación de dos puntos Por ejemplo dos estímulos aplicados en la piel del pulbejo se perciben como separados solo si entre ellos hay una distancia de 2 mm como mínimo. En cambio los estímulos aplicados en el antebrazo no se perciben como distintos hasta que tienen de 40 mm como mínimo
DERMATOMAS En el adulto, el territorio inervado por cada nervio espinal se denomina dermatoma. Los mapas de los dermatomas varían entre individuos. Algunos dermatomas se superponen, es más extensa para el tacto, presión y vibración que para el dolor y temperatura. El examen de la sensibilidad algésica proporciona una evaluación mas precisa de la lesión de un nervio segmentario.
Vía aferente principal para la información mecanosensitiva: sistema cordonal posterior lemnisco medial Los potenciales de acción generados por los estímulos táctiles y otros estímulos son trasmitidos a la medula espinal por los axones sensitivos aferentes dispuestos a través de los nervios periféricos. Los cuerpos de las células neuronales que dan origen a estos axones de primer orden se localizan en los ganglios de las raíces dorsales o sensitivos asociados con cada nervio espinal segmentaria. Las células de los ganglios de las raíces dorsales también se conocen como neuronas de primer orden, porque inician el proceso sensitivo
La rama principal de los axones entrantes ascienden homolateralmente a través de la columna dorsal o cordones posteriores, de la médula, en todo el camino hasta el bulbo inferior. Donde termina haciendo contacto con neuronas de segundo orden en los núcleos grácil y cuneiforme, llamados núcleos de la columna dorsal
La vía cordonal posterior lemnisco medial trasmite l mayoría de la información desde los mecanorrecetores que median la discriminación táctil y la propiocepción. La via espinotalámica, anterolateral, media la sensibilidad termoalgésica Vía lemniscal Vía anterolateral
Las neuronas de relevo de segundo orden en los núcleos de las columnas dorsales envían sus axones a la porción somatosensitiva del tálamo. Estos axones se proyectan a la porción dorsal de cada lado del tronco del encéfalo inferior, donde forman el tracto arciforme interno. Los axones arciformes internos después cruzan la línea media para formar un tracto grande que es alargado en sentido dorsolateral, el lemnisco medial. El entrecruzamiento de estas fibras se llama decusación de lemnisco medial. Los axones del lemnisco medial alcanzan así el núcleo ventral posterolateral del tálamo, cuyas células son neuronas de tercer orden de sistema cordonal posterior lemnisco medial.
Las funciones somestésicas básicas tacto fino, vibración, propiocepción, dolor superficial, temperatura y discriminación entre dos punto Funciones somestésicas Intermedias Funciones somestésicas complejas Incluyen discriminación de peso, discriminación de textura, percepción de la dimensión como largo, ancho, alto; reconocimiento de figuras geométricas, reconocimiento de substancias como plástico, metal, vidrio, madera, papel; reconocimiento de la estimulación simultanea de dos partes del cuerpo Barile y otros tipos de técnica de reconocimiento de letras y dígitos. Valoración de la grafestésia o el reconocimiento de formas características, números y letras trazadas en la piel, especialmente en la mano.
SINDROME SENSITIVO ESPINAL COMPLETO En caso de lesión transversal completa de la medula espinal, la pérdida más llamativa se refiere a la parte motor lo más característico es la pérdida de todas las formas de sensación por debajo del nivel que corresponde a la zona lesionada. La pérdida de sensación de dolor, temperatura y tacto se inicia uno o dos segmentos por debajo del nivel de la lesión; tiene niveles definidos las perdidas de los sentidos vibratorios y de posición. La perdida de sensibilidad y motores en la lesión de la médula espinal que abarca la sustancia gris y blanca se expresa en patrones correspondientes a los segmentos corporales o dermatomas.
SINDROME DE LA COLUMNA POSTERIOR O DORSAL: La pedida de la funciones sensitivas que surgen después de una lesión de la columna posterior como: la deficiencia en la discriminación de dos puntos, trazado de una figura, detección de la forma de, del tamaño, el peso y la contextura de objetos y la capacidad para detectarla dirección y velocidad de un estimulo móvil por la piel, puede remedar una lesión cortical parietal pero difiere en cuanto que en los síndromes de medula espinal también se pierde el sentido vibrátil
Un aspecto característico de las lesiones bulbares es la ocurrencia de un trastorno cruzado de la sensibilidad, es decir, perdida de la sensación de dolor y temperatura en un lado de la cara y en el lado opuesto del cuerpo
PERDIDA HEMISENSITIVA A CAUSA DE UNA LESION DEL TALAMO La afección de los núcleos ventrales posterolateral y posteromedial del tálamo provoca pérdida o disminución de todas las formas de sensación en el lado opuesto del cuerpo. En caso de recuperación parcial de la sensación, pueden aparecer en el lado afectado de cuerpo dolor o malestar espontaneo o dolor talámico. Los estímulos térmicos, en especial fríos, los trastornos emocionales, sonidos fuertes e incluso ciertos tipos de música puede agravar el estado doloroso.
Desórdenes somatosensoriales clínicos resultantes de lesiones corticales El síndrome SI: Astereognosia : (síndrome de la corteza somatosensorial primaria) la astereognosia es un desorden somatosensorial complejo que tiene tres partes: 1) Amorfognosia: Inhabilidad para reconocer forma y tamaño. 2) Ahylognosia: Inhabilidad para identificar la densidad, peso, temperatura y aspereza. 3) Asimbolia táctil: Inhabilidad para identificar un objeto en la ausencia. Síndrome de la Corteza de Asociación Somatosensorial Ventrolateral: Agnosia Táctil Pura:
El síndrome SI: Astereognosia Déficit en el reconocimiento de objetos con alteraciones simultáneas de las funciones somestésicas elementales (sensibilidad al dolor, habilidad para localizar estímulos, discriminación espacial para dos puntos, sensibilidad para la vibración y presión, estimación de peso, discriminación de texturas, etc).
El síndrome SI: Astereognosia Los pacientes con astereognosia típicamente tienen severas afecciones en la mayoría de las modalidades sensoriales básicas e intermedias. Las afecciones del reconocimiento de los objetos táctiles son generalmente más severas cuando son causadas por una lesión cortical Que por: - un nervio periférico -médula espinal o - lesión talámica.
El síndrome SI: Astereognosia Se deben dar los siguientes signos y/o síntomas: 1. El sujeto no reconoce objetos colocados en su mano ni es capaz de identificar formas, grafías o números dibujadas en la palma de la mano. 2. El objeto u estímulo se puede reconocer rápidamente si se coloca en la mano sana (si la agnosia es unilateral que es lo más frecuente). 3. Suele ir acompañada de amorfognosia o incapacidad para reconocer el tamaño y la forma de los objetos. 4. Puede ir acompañada de problemas para discriminar las cualidades de las superficies (grado de rugosidad), densidad, peso, volumen y las propiedades térmicas.
El síndrome SI: Astereognosia La etiología más frecuente es: la vascular la traumática. También hay casos de causa degenerativa. puede aparecer también tras daño en los nervios periféricos, afección de la médula espinal y daño en el tallo cerebral (interrupción del lemnisco medio).
Síndrome de la Corteza de Asociación Somatosensorial Ventrolateral: Agnosia Táctil (Agnosia táctil Pura) La agnosia es un fracaso en el reconocimiento que no puede ser atribuido a defectos sensoriales elementales, deterioro mental, disturbios de la atención, afasias o estímulos externos no familiares (Bauer y Demery, 2003). La agnosia táctil es un desorden unilateral (afecta a una mano) que resulta de una lesión unilateral.
La agnosia táctil suele ser un trastorno unilateral que se produce: Lesiones de la corteza parietal inferior sobre todo de la circunvolución supramarginal y angular (corteza de asociación somatosensorial ventrolateral) Vías de conexión talamoparietales.
Según Benke (2001), Déjerine, Monakow, Strümpell y otros, dudaron de la existencia de la agnosia. La agnosia táctil y en general la agnosia, ha sido considerada como un postulado teórico sin contraparte clínica. Sin embargo, varios estudios recientes de Caselii, Delay, Hecaen y David, Nakamura, Endo, Sumida y Hasegawa, Platz, Reed y Farah, han confirmado la existencia de la agnosia táctil(benke 2001). Lissauer fue el primero en reportar una alteración gnósica en humanos.
Sigmund Freud fue quien dio el término de agnosia reemplazando la ceguera mental, asimbolia y otros términos semejantes (Benke, 2001). Según Benke (2001), Wernicke fue uno de los primeros en describir la agnosia táctil, quien la estudió en dos pacientes afásicos. Sin embargo, Gerstmann (Benke,2001) en su estudio sobre agnosia táctil, menciona que el único reporte previo de un paciente con una verdadera agnosia táctil, libre de algún déficit de percepción sensorial elemental fue el de Kutner (Benke 2001). Benke (2001) afirma también que Gerstmann fue uno de los primeros autores en confirmar la existencia de la agnosia táctil unilateral pura como un daño de la modalidad específica de reconocimiento táctil de objetos en un caso clínico reportado y en describir su sintomatología con evidencia considerable.
Gerstmann (Benke,2001) estudió un paciente: ER, quien sufría de epilepsia traumática antigua y había sufrido dos resecciones infructuosas del osteoplásico para el alivio de sus ataques; después de la operación los ataques continuaron y el paciente mostró los dos tipos de desorden de reconocimiento táctil. Con su mano izquierda él era incapaz de reconocer la forma de un objeto así como su significado, Kutner llamó a esto parálisis táctil cortical. En contraste, ER podía diferenciar formas y figuras después de palparlas con su mano derecha, pero era incapaz de nombrar el objeto correspondiente. El llamó a este impedimento parálisis táctil transcortical en analogía a otras alteraciones llamadas también transcorticales.
Una de las contribuciones más importantes en el estudio de la agnosia táctil es la realizada por Gerstmann (1918) quien publicó un excepcional estudio de caso sobre dicha agnosia. El caso se trata de un soldado al que se refiere como JH de 34 años de edad, quien había sufrido una herida de bala cerca de la parte posterior de su hueso parietal en 1915. Luego de un año del accidente JH presentaba un comportamiento, lenguaje y, funciones somatosensoriales en el brazo y mano izquierda completamente normales. Sin embargo, era incapaz de reconocer objetos comunes previamente conocidos para él, palpándolos con su mano izquierda y con los ojos cerrados. No identificó su significado, función y por supuesto tampoco su nombre, mientras que la habilidad de reconocimiento táctil de su mano derecha fue perfecta.
REQUISITOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA AGNOSIA a) Se produce pérdida de capacidad para el reconocimiento de objetos previamente conocidos por el b) sujeto. Los receptores periféricos sensoriales tienen que estar indemnes, o si existe un déficit parcial. Éste por sí solo no justifica la
REQUISITOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE UNA AGNOSIA c) Las áreas primarias del córtex tienen que estar preservadas, sin que exista trastorno sensitivo o motor que justifique la incapacidad para comprender el significado del estímulo el d) significado. No debe existir hipoestesia o anestesia que impida el reconocimiento de los estímulos. e) No Debe existir trastornos atencionales o psiquiátricos que limiten la capacidad para
EVALUACIÓN DE LAS AGNOSIAS
EVALUACIÓN DE LAS AGNOSIAS
CASO CLÍNICO
CASO CLÍNICO