SOLICITUD DE SEGURO ASISTENCIA SANITARIA Alta Modificación Mediado por:

CAJA DE SEGUROS REUNIDOS Cía. de Seguros y Reaseguros, S.A. CASER Avenida de Burgos, 109 28050 Madrid www.caser.es SOLICITUD DE SEGURO ASISTENCIA SANITARIA Alta Modificación Mediado por: Nº SOLICITUD AGENTE FECHA EFECTO FECHA VENCIMIENTO PÓLIZA Nº - - - - PRODUCTO NIF/CIF DATOS DEL TOMADOR Apellidos o Denominación Nombre Domicilio Localidad Código postal Provincia Teléfono Fax Forma de pago MENSUAL TRIMESTRAL SEMESTRAL ANUAL Mod. D0000054-C Inscrita en el R.M. de Madrid, tomo 2245, folio 179, hoja M-39662 CIF: A 28013050 DATOS DE COBRO Código Entidad Oficina D.C. Cuenta ENTIDAD / OFICINA SÍ NO Existe algún seguro precedente de salud? En caso afirmativo, indicar compañía y número de póliza DATOS DE LOS ASEGURADOS PRIMAS Domicilio familiar Código postal Localidad Provincia Teléfono Apellidos y Nombre Fecha de nacimiento Sexo (1) EC (2) Parent. (3) DNI/NIF 1º TI 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º PRIMER RECIBO Desde - - Hasta - - Total recibo RECIBOS SUCESIVOS Periodicidad Carenc. (4) Total recibo PRIMA ANUAL RECIBO ANUAL IMPUESTOS (1) V= Hombre, H= Mujer. (2) C= Casado, S= Soltero, V= Viudo, D= Divorciado, E= Separado (3) C= Cónyuge, H= Hijos, P= Padres, F= Resto Familiares, O= Otros TI= Titular. (4) No se aplica carencia si el Asegurado está incluido en una póliza de salud preexistente. El solicitante del seguro declara haber contestado conforme a la verdad a las preguntas de esta solicitud. A efectos de lo establecido en la vigente normativa sobre Protección de Datos de Carácter Personal, el solicitante (Asegurado en su caso) consiente a que los datos personales (incluso los de salud) facilitados al mediador y, en su caso, al contratante colectivo, sean incluidos por la Entidad Aseguradora en un fichero y a su tratamiento posterior, al ser preceptiva su cumplimentación para valorar y delimitar el riesgo y, en consecuencia, para el inicio y desarrollo de la relación contractual, siendo destinataria y responsable del fichero CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-, con domicilio en Avda. de Burgos, 109, 28050 Madrid, donde el solicitante (Asegurado en su caso) podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de los mismos, dirigiéndose al Director del Departamento Jurídico-Técnico. Asimismo, autoriza a que sus datos personales puedan ser cedidos a Entidades del Grupo Caser, aceptando que por éstas se le remita información sobre cualquier producto o servicio que comercialicen, así como a la Entidad Reaseguradora. Los datos que se recaben pueden ser cedidos a ficheros comunes a los efectos de lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. El Tomador/Asegurado de la póliza declara haber recibido con anterioridad a la firma del presente documento, toda la información requerida por el Artículo 107º del ROSSP. Asimismo, declara conocer y mostrar su conformidad con el contenido de las Condiciones Particulares, Generales y Especiales del seguro concertado y, en particular, acepta expresamente las cláusulas destacadas en negrita que se corresponden con las exclusiones y cláusulas limitativas del contrato. Hecho y firmado en..., a... de... de... EL MEDIADOR EL SOLICITANTE 1. ENTIDAD ASEGURADORA 2. MEDIADOR 3. CLIENTE

DE CONFORMIDAD CON LO DISPUESTO EN EL ARTÍCULO 3º DE LA LEY 50/80 DEL CONTRATO DE SEGURO, EL SOLICITANTE DECLARA: 1º. Que expresamente ratifica las declaraciones realizadas en este cuestionario y que, caso de ser aceptado el riesgo por Caser, éste formará parte integrante del contrato de seguro que se emita, siendo documento base para la aceptación y tarificación del riesgo por parte de Caser. La fecha de comienzo del seguro será la que en dicho contrato se fije. 2º. Que conoce y en este momento recibe las Condiciones Generales de la póliza. 3º. Que conoce y en este momento recibe las Condiciones Especiales de la póliza si solicita la modalidad de reembolso, en las que se detallan los límites cuantitativos que rigen esta modalidad. 4º. Que conoce y expresamente acepta las cláusulas limitativas de carencia, exclusiones y delimitaciones de la cobertura contenidas en los artículos y párrafos de las Condiciones Generales que a continuación se detallan: EXTRACTO DE CONDICIONES El presente contrato se rige por lo dispuesto en la Ley 50/1980, de 8 de Octubre, de Contrato de Seguro y por las normas y disposiciones reglamentarias que le sean aplicables, así como por lo convenido en las Condiciones Generales y Particulares del mismo. 1. OBJETO DEL SEGURO CASER SALUD INTEGRAL: Dentro de los límites y condiciones estipulados en la póliza y mediante el pago de la prima y franquicias que en cada caso corresponda, el Asegurador se compromete a proporcionar al Asegurado, dentro del territorio nacional, la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda clase de enfermedades o lesiones comprendidas en la descripción de la cobertura de la póliza. CASER SALUD PRESTIGIO: Este seguro de enfermedad es un seguro mixto de reembolso de gastos sanitarios y de prestación de asistencia sanitaria a través de la lista de facultativos del Asegurador. El seguro ofrece la cobertura en dos modalidades complementarias: - MODALIDAD I - Prestación de asistencia sanitaria por medio de la lista de facultativos del Asegurador: El Asegurador proporcionará la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria que proceda en toda enfermedad o lesión comprendida en la descripción de la cobertura, siempre que el Asegurado utilice los recursos asistenciales de la Lista de facultativos del Asegurador. - MODALIDAD II - Prestación de asistencia sanitaria por medios ajenos (reembolso de gastos): ): El Asegurador reembolsará los gastos razonables y acostumbrados incurridos por el Asegurado por la asistencia médica, quirúrgica y hospitalaria en toda enfermedad o lesión comprendida en la descripción de los servicios, siempre que el Asegurado utilice recursos asistenciales ajenos a la lista de facultativos del Asegurador, tanto en España como en el extranjero. El reembolso de los gastos está sujeto a los importes máximos y franquicias que se especifican en las Condiciones Generales y/o Especiales. 2. DESCRIPCIÓN DE LA COBERTURA (CASER SALUD INTEGRAL Y CASER SALUD PRESTIGIO) Las especialidades, prestaciones sanitarias y otros servicios cubiertos por esta póliza son los siguientes: Medicina general/médico de familia: Asistencia en consulta o a domicilio. En este último caso, siempre y cuando el enfermo no pueda desplazarse por motivos médicos. Pediatría: Para niños hasta cumplir los 16 años de edad. Incluye controles preventivos y de desarrollo infantil. Servicio de ATS/DUE: En consulta y a domicilio. En este último caso, siempre y cuando el enfermo no pueda desplazarse por motivos médicos y previa prescripción de un médico del Asegurador. Especialidades: Asistencia sanitaria en régimen ambulatorio o de internamiento hospitalario (según proceda a criterio del médico del Asegurador), en las especialidades que a continuación se citan: Alergología: Las vacunas serán por cuenta del Asegurado. Cirugía plástica y reparadora: Queda incluida la reconstrucción de la mama tras mastectomía radical sufrida por la Asegurada durante el período de vigencia de la póliza. Incluida la prótesis mamaria. Hematología y Hemoterapia: Queda incluido el transplante autólogo de médula ósea. Obstetricia y Ginecología. Odonto-estomatología: Incluye únicamente extracciones, curas estomatológicas derivadas de éstas, radiografías y limpieza de boca una vez al año, prescrita por un odonto-estomatólogo de la lista de facultativos del Asegurador. Psicología infantil: Incluye 10 sesiones al año con especialista que figure en la lista de facultativos del Asegurador, para Asegurados menores de 16 años. Medios de diagnóstico. Prótesis: Queda excluido cualquier tipo de material ortopédico, las ortesis, los fijadores externos, prótesis e implantes osteointegrados dentales y cocleares, prótesis de pene, escroto, expansores de piel y/o prótesis auditivas. Tratamientos especiales: Aerosolterapia-ventiloterapia: En todos los casos, la medicación será por cuenta del Asegurado. Diálisis (Hemodiálisis y Diálisis peritoneal): Exclusivamente para el tratamiento, durante los días precisos, de las insuficiencias renales agudas, quedando excluidas expresamente las afecciones crónicas. Logofoniatría: Exclusivamente como rehabilitación en intervenciones mayores de laringe, hasta un máximo de 60 sesiones. Otros servicios: Ambulancias: El seguro cubre exclusivamente el desplazamiento del Asegurado desde su domicilio al sanatorio o viceversa, y sólo para ingreso hospitalario o asistencia de urgencia. Será necesaria la prescripción de un médico del Asegurador, salvo en caso de urgencia. Están excluidos en este servicio los traslados requeridos para tratamientos de rehabilitación y fisioterapia, diálisis y para la realización de pruebas diagnósticas en régimen ambulatorio. Podología: Limitado a cinco sesiones anuales. Preparación al parto. 3. RIESGOS EXCLUIDOS (CASER SALUD INTEGRAL y CASER SALUD PRESTIGIO) a) Los daños físicos que sean consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guarden relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). b) Los fármacos y medicamentos de cualquier clase, fuera del régimen de hospitalización, salvo la quimioterapia administrada en los centros concertados, así como vacunas de todo tipo y productos de parafarmacia. c) La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crónico o la adicción a drogas de cualquier tipo. d) La asistencia sanitaria de las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), autolesiones o intentos de suicidio. e) La asistencia sanitaria que se precise como consecuencia de las lesiones producidas durante la práctica de las siguientes actividades: actividades aéreas, boxeo, artes marciales, escalada, rugby, espeleología, submarinismo, carreras de vehículos a motor, hípica, toreo y encierro de reses bravas, así como la asistencia sanitaria derivada de la práctica profesional de cualquier deporte o de la participación como aficionado en competiciones deportivas en general. f) La asistencia sanitaria de toda clase de enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones congénitas o preexistentes a la fecha de efecto del alta de cada asegurado en la póliza, aún cuando no se hubiera establecido un diagnóstico concreto, salvo que dichas enfermedades, lesiones, defectos o deformaciones hayan sido declaradas por el Tomador o Asegurado en el cuestionario de salud y expresamente aceptada su cobertura por el Asegurador en Condiciones Particulares. Esta exclusión no afectará a los Asegurados incorporados a la póliza desde su nacimiento, durante su primer año de vida, conforme al punto 1. e) del Artículo 11º, y dentro del límite establecido en las Condiciones Especiales. g) Las medicinas alternativas, naturopatía, homeopatía, acupuntura, mesoterapia, hidroterapia, magnoterapia, presoterapia, ozonoterapia, así como los tratamientos en asilos residencias, balearios y similares. h) Los chequeos o exámenes médicos generales de carácter preventivo, salvo lo expresamente incluido en el punto 3 del Artículo 3º. i) Los tratamientos por esterilidad o infertilidad (salvo lo expresamente incluido en el punto 3.30 del Artículo 3º), la interrupción voluntaria del embarazo (incluidos los supuestos legalmente establecidos), así como las pruebas diagnósticas relacionadas con dicha interrupción y el tratamiento (inclusive la cirugía) de la impotencia. j) El diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos. No pudiendo alegarse las razones puramente psicológicas del Asegurado si no existiera defecto funcional de la parte del cuerpo afectada. k) Todo lo relativo a la psicología, psicoanálisis, hipnosis, psicoterapia individual o de grupo, test psicológicos, narcolepsia y curas de reposo y sueño, salvo lo expresamente incluido en el punto 3.36 del Artículo 3º. l) Los transplantes de órganos, excepto el transplante autólogo de médula ósea. m) La asistencia sanitaria del SIDA y de las enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). n) La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar, así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. o) En la especialidad de odonto-estomatología, quedan excluidas las obturaciones, endodoncias, colocación de prótesis dentales, ortodoncias, periodoncias e implantes, así como otros tratamientos odontológicos distintos a los incluidos en el punto 3.31 del Artículo 3º. p) La corrección quirúrgica de la miopía, hipermetropía o astigmatismo y presvicia y cualquier otra patología refractiva ocular. q) Todas las técnicas quirúrgicas y/o terapéuticas que empleen el láser, salvo lo expresamente incluido en el punto 7 del Artículo 3º. r) Los gastos por viaje y desplazamientos, salvo la ambulancia en los términos contemplados en el punto 8 del Artículo 3º. s) Los tratamientos crónicos de diálisis. t) Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional o así lo indique el especialista, incluido dentro de la lista de facultativos, a cargo del tratamiento. Se excluye la terapia educativa. u) Quedan expresamente excluidos de la cobertura del seguro, cualquier medio de diagnostico y/o tratamiento mediante terapia génica, estudios para la determinación del mapa genético y cualquier otra técnica genética, con la exclusiva excepción de aquellas que figuran expresamente incluidas en la cobertura, tales como la amniocentesis y los cariotipos y las necesarias en la especialidad de hematología. v) Las técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el sistema nacional de salud. Hecho y firmado en..., a... de... de... EL SOLICITANTE

CAJA DE SEGUROS REUNIDOS Cía. de Seguros y Reaseguros, S.A. CASER Avenida de Burgos, 109-28050 Madrid www.caser.es CUESTIONARIO DE SALUD Nº de propuesta de póliza: Datos personales Nombre y apellidos: Edad: Nº Hijos: DNI: DOC. R0000002-E Caser Registro Mercantil de Madrid Tomo 2245 Folio 179 Hoja M-39662 CIF: A 28013050 Defina su actual estado de salud Defina sus hábitos Sí No Muy bueno Fuma? Bueno Bebe alcohol? Regular Hace deporte? Malo Toma medicación? Muy malo kg cm Peso actual / Altura Prevención Sí No Visita al dentista con regularidad? Se ha hecho revisiones urológicas o ginecológicas? Se hace chequeos médicos anuales? Intervenciones quirúrgicas Sí No Ha sido operado alguna vez? Declárelas Fecha Operación de Secuelas Ingresos médicos Sí No Ha sido ingresado en algún centro hospitalario, por cualquier causa? Fecha Motivo del ingreso Días de ingreso Declare sus dos últimas visitas al médico Fecha Motivo de la visita Especialista de Padece alguno/s de los siguientes procesos o enfermedades Sí No Sí No Sí No Sí No Diabetes Reumatismo Varices Enfermedades crónicas Hipertensión Psoriasis Hernias Otras Hepatitis Angina de pecho Lumbago Patología de Próstata Virus VIH Infarto miocardio Bronquitis Vasectomía Depresión Miopía Artrosis cervical Ligadura de Trompas Parkinson Alergias Meniscopatía Patología de la mama Cáncer Asma Litiasis (piedras) Problemas de fertilidad Describa las afirmaciones positivas que ha declarado Imprescindible la cumplimentación de todos los datos de forma legible y sin enmiendas -CONFIDENCIAL-

Intervenciones quirúrgicas pendientes Tiene pendiente realizarse alguna intervención quirúrgica? Indique cuál/es Sí No El solicitante declara, bajo su responsabilidad, que las respuestas y datos aportados a este Cuestionario de Salud son veraces y completos. Igualmente, el solicitante y el candidato autorizan a cualquier médico que en el ejercicio de su profesión haya adquirido conocimientos o antecedentes de su estado de salud, a informar de los mismos a la Compañía, siempre que ésta lo requiera. El solicitante reconoce que no serán cubiertas aquellas enfermedades existentes con anterioridad al primer día de vigencia de la póliza. De acuerdo con el Artículo 10º de la Ley de Contrato de Seguro, en caso de reserva o inexactitud al cumplimentar la presente declaración, el Asegurado perderá el derecho a la prestación garantizada, reservándose la Compañía la facultad de rescindir automáticamente la póliza. A efectos de lo establecido en la vigente normativa sobre Protección de Datos de Carácter Personal, el solicitante (Asegurado en su caso) consiente que los datos personales (incluso los de salud) facilitados al mediador y, en su caso, al contratante colectivo, sean incluidos por la Entidad Aseguradora en un fichero, así como su tratamiento posterior, al ser preceptiva su cumplimentación para valorar y delimitar el riesgo y, en consecuencia, para el inicio y desarrollo de la relación contractual, siendo destinataria y responsable del fichero CAJA DE SEGUROS REUNIDOS, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A. -CASER-, con domicilio en Avenida de Burgos nº 109, 28050 Madrid, donde el solicitante (Asegurado en su caso) podrá ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición al tratamiento de los mismos, dirigiéndose al Director del Departamento Jurídico-Técnico. Asimismo, autoriza que sus datos personales puedan ser cedidos a Entidades del Grupo Caser, aceptando que por éstas se le remita información sobre cualquier producto o servicio que comercialicen, así como a la Entidad Reaseguradora o Coaseguradora. Los datos que se recaben pueden ser cedidos a ficheros comunes, a los efectos de lo establecido en el Texto Refundido de la Ley de Ordenación y Supervisión de los Seguros Privados. Hecho y firmado en..., a... de... de... FIRMA DEL SOLICITANTE En nombre propio Como contratante de la póliza, o familiar mayor de edad DNI: Imprescindible la cumplimentación de todos los datos de forma legible y sin enmiendas -CONFIDENCIAL- Espacio reservado para Asesoría Médica Informes que debe presentar Fecha petición: Sobreprima Sí No Médico valorador Aceptada Rechazada Exclusiones Fecha:

GUIA PRÁCTICA PARA CUMPLIMENTAR SOLICITUD DE SEGURO CASER SALUD INTEGRAL: - En FECHA DE EFECTO, indique la que corresponda al inicio de la cobertura del seguro (ésta no puede ser anterior a la fecha de la solicitud y ha de tener en cuenta que la compañía ha de revisar dicha solicitud y grabar la póliza. Como recomendación, ponga una fecha de efecto posterior a la de solicitud en una semana o más.) - Empiece desde la casilla de "DATOS DE COBRO". En forma de pago marque la elegida (MENSUAL / TRIM / SEM / ANUAL) - Rellene todos los datos de la entidad bancaria dónde domiciliará el pago de recibos. - Si existe algún seguro precedente de salud, indique nombre de compañía y nº de póliza. - En DATOS DE ASEGURADOS rellene los de domicilio y posteriormente, en Asegurado/Apellidos Nombre los que correspondan. (en primer lugar, el tomador de la póliza) - En PRIMAS, Primer recibo (fecha de efecto) y en Recibos sucesivos (forma de pago elegida). Firme abajo como solicitante e indique nombre y apellidos y nº de DNI. -En la hoja siguiente firme de igual manera a pie de la misma. -De la tercera hoja, CUESTIONARIO DE SALUD, hay que rellenar una por cada asegurado. Muy importante: Ha de rellenar todos los campos del cuestionario. En el caso de haber sido intervenido quirúrgicamente o tomar medicación, indique detalle a pie de página en recuadro a tal efecto. NO OLVIDE FIRMAR TODAS LAS HOJAS. SOLICITANTES QUE PROCEDAN DE OTRAS COMPAÑÍAS. Si usted se encuentra en esta situación, Uel cambio de su compañía actual a Caser le permite el estudio de anulación de períodos de carenciau. Para ello, ha de adjuntar a la solicitud la siguiente documentación: - fotocopia de último recibo pagado por banco - fotocopia de condiciones particulares de su anterior póliza PLAZOS DE CARENCIA: Todas las prestaciones cubiertas por la póliza serán facilitadas desde el momento de entrada en vigor de la misma. Se exceptúan de los anterior los siguientes servicios: - El servicio de asistencia a partos tendrá un período de carencia de 10 meses. No se aplicará este período en los partos prematuros o distócicos. - Los ingresos en Centros Hospitalarios para tratamiento médico y las intervenciones quirúrgicas tendrán un plazo de carencia de 6 meses. No se aplicará esta plazo de carencia en los casos de urgencia vital. - Los servicios de Radioterapia, Cobaltoterapia, Quimioterapia, Diálisis, Litotricia, Resonancia Magnética Nuclear, Scanner, Arteriografía digital, ligaduras de trompa, vasectomía, ergometría, hemodinámica vascular, laserterapia otfálmica y Nucleotomía percutánea, tendrán un período de carencia de 6 meses. ENVÍO DE SOLICITUD : A LA ATENCIÓN DE: Dpto. Colegios Profesionales Telf. 902.20.88.20 - Fax. 902.361.226 email : colegios@gyc.es