No se admitirán en ningún caso, variaciones al contenido del presente pliego. NATURALEZA JURÍDICA DE LA PÓLIZA QUE SE SUSCRIBA:

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1 A Y U N T AM I E N TO DE A R O N A TENERIFE SECCIÓN DE GESTIÓN DE PERSONAL PLIEGO DE PRESCRIPCIONES TÉCNICAS QUE RIGEN EN LA CONTRATACIÓN DE UNA PÓLIZA DE SEGURO COLECTIVO DE ASISTENCIA SANITARIA PARA EL PERSONAL AL SERVICIO DEL EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ARONA. I. OBJETO DEL SEGURO: El objeto del contrato es el que se detalla a continuación: Suscripción de un Seguro Médico Colectivo de Asistencia Sanitaria Cuadro Médico, del EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ARONA, en las condiciones establecidas en el presente Pliego y en el Pliego de Cláusulas Administrativas. Mediante el cobro por el Asegurador de la correspondiente prima en la forma y dentro de los límites pactados en el presente Pliego, éste atenderá las necesidades de asistencia / prestaciones del Asegurado recogidas en ANEXO II. No se admitirán en ningún caso, variaciones al contenido del presente pliego. II. NATURALEZA JURÍDICA DE LA PÓLIZA QUE SE SUSCRIBA: El contrato que se suscriba tendrá carácter privado, a tenor de lo señalado en el artículo 20.1 de la Ley 30/2007, de 30 de octubre, de Contratos del Sector Público. Por consiguiente, en cuanto a sus efectos y extinción, el contrato que se suscriba se regirá por las normas de derecho privado que, conforme a su naturaleza, le sean de aplicación. Los licitadores no podrán incluir en su oferta ni, por consiguiente, formará parte del contrato de seguro, Condición General, Especial o Adicional alguna, debiendo incorporar cuantos elementos técnicos configuren su oferta en un Proyecto de Seguro (que debe de incluir las mejoras voluntarias ofertadas, límites o sublímites, etc.). El Proyecto de Seguro de la empresa adjudicataria formará parte de las Condiciones Particulares del seguro Colectivo. Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 1 de 10

2 III. SUJETOS DE LA CONTRATACIÓN: Oferente: Tomador del Seguro: Asegurados: Las Entidades Aseguradoras oferentes, que deberán estar inscritas en el Registro administrativo de entidades aseguradoras y reaseguradoras de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones con la autorización precisa en el ramo de ENFERMEDAD y ASISTENCIA SANITARIA. EXCMO. AYUNTAMIENTO DE ARONA (en lo sucesivo se denominará el Ayuntamiento). Compone el colectivo el conjunto de funcionarios y personal laboral fijo del Ayuntamiento, que se encuentren en situación de activo, de conformidad con lo dispuesto en el Acuerdo de funcionarios vigente y el convenio de personal laboral vigente. El empleado público jubilado tendrá la asistencia sanitaria según que se establezca en el Acuerdo de funcionarios y el Convenio colectivo del personal laboral vigente en cada momento. Con carácter aproximado, se estiman 823 asegurados que se incluirán con carácter automático en la Póliza. Se entienden también incluidos en el seguro las personas que en el futuro, dentro del periodo de duración del contrato de seguro, adquieran la condición de personal funcionario o laboral fijo, con las condiciones indicadas. Por otra parte, indicar que esta póliza se emite en cumplimiento de lo dispuesto en los siguientes preceptos: PERSONAL FUNCIONARIO Art Asistencia Médica: La Corporación establece un seguro colectivo de asistencia médica comprendiendo ésta a los funcionarios y: - Los cónyuges. - Los hijos menores de 18 años. - Hijos mayores de 18 y menores de 25 años siempre que estén estudiando y dependan económicamente del funcionario. Las ayudas recogidas en el presente artículo no serán de aplicación a los hijos que ejerzan actividades por cuenta propia o por cuenta ajena. A los hijos que tengan la condición de minusválidos no se le aplicará límite de edad. Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 2 de 10

3 El viudo/a del funcionario/a fallecido/a, así como los hijos seguirán manteniendo esta ayuda en los términos redactados anteriormente. Para revisar estos datos, anualmente se solicitará declaración jurada de sus situaciones personales y familiares, vida laboral de los beneficiarios, matrícula de estudios. A partir de la firma del presente Convenio, las nuevas incorporaciones de personal, solamente tendrán derecho a dicha asistencia médica los funcionarios y en ningún caso los beneficiarios anteriormente citados. Los copagos de uso de la tarjeta, serán abonados por los funcionarios y beneficiarios de las pólizas. Artículo 58º.- AYUDA POR ASISTENCIA MÉDICA PERSONAL LABORAL La Corporación establece para los trabajadores fijos un seguro colectivo de asistencia médica en las mismas condiciones en que se tiene establecido actualmente, comprendiendo esta asistencia médica únicamente a los trabajadores. El Ayuntamiento tendrá en cuenta al Comité de Empresa a la hora de sacar nuevamente a licitación dicho seguro. Errores u Omisiones administrativos: La póliza quedará regulada en cuanto a sus altas y bajas de Asegurados, por TC-2 de la Seguridad Social ó similar. En caso de siniestro de un empleado que por error u omisión no figurara en el listado de Asegurados de la Póliza o que no hubiere sido comunicado su alta, será prueba suficiente una certificación de tal extremo expedida por el Ayuntamiento. IV. SERVICIOS CUBIERTOS: Los servicios cubiertos en la Póliza, son los que se detallan en el ANEXO II. En todos los casos el efecto de la cobertura será inmediato y para la totalidad del personal que configura el grupo asegurado, fuera cual fuese su situación laboral en ese momento (en alta laboral, en incapacidad temporal, en situación de suspensión de contrato por agotamiento del periodo máximo de incapacidad temporal, etc. ). V. EFECTO DEL SEGURO: Las 00 horas del día siguiente al de la formalización del contrato. Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 3 de 10

4 VI. VENCIMIENTO DEL SEGURO: Las 24 horas del día 31 de diciembre de Podrá prorrogarse este seguro por anualidades sucesivas por mutuo acuerdo de las partes antes de su finalización, hasta el máximo de dos prórrogas anuales, siempre que no medie denuncia por alguna de las partes, con al menos tres meses de antelación. Por tanto, la duración total de la póliza y sus prórrogas no podrá exceder de cuatro años, con sujeción siempre a las condiciones y límites establecidos en las respectivas normas presupuestarias. No obstante, y para el caso de que se resolviera el contrato con el preaviso establecido en el Pliego Administrativo y en tanto que se resuelva la nueva licitación pública que al efecto se convoque, la entidad Aseguradora adjudicataria vendrá obligada a prorrogar, si el Tomador así lo solicitara, el contrato de seguro por un periodo de tiempo máximo de 6 meses, en las mismas condiciones de prima y coberturas (proporcionalmente al tiempo prorrogado). La compañía aseguradora renuncia a su derecho a anular el contrato durante su vigencia, después del acaecimiento de un siniestro, en modificación a lo establecido en la Ley 50/80 de 8 de octubre, reguladora del contrato de seguro. VII. CONDICIONES DE ADHESIÓN AL SEGURO Y POSTERIORES ALTAS. La adhesión a la Póliza de los Asegurados definidos en el Apartado III, será automática en el momento de toma de efecto del Contrato, sin necesidad ni exigencia de cumplimentación boletines de adhesión y/o declaración de salud. Para las sucesivas altas, bastará con la comunicación de las mismas a la Compañía de Seguros. VIII. TARJETA DE ASISTENCIA SANITARIA. El adjudicatario proveerá al Asegurado la Tarjeta Magnética de Asistencia Sanitaria que deberá ser exhibida por el asegurado ante los facultativos, ayudantes técnicos sanitarios y centros sanatoriales u Hospitales en los que reciba asistencia. IX. RIESGOS EXCLUIDOS. 1. Los daños físicos como consecuencia de guerras, motines, revoluciones y terrorismo; los causados por epidemias declaradas oficialmente; los que guardan relación directa o indirecta con radiación o reacción nuclear y los que provengan de cataclismos (terremotos, inundaciones y otros fenómenos sísmicos o meteorológicos). 2. Los productos farmacéuticos fuera del centro hospitalario. Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 4 de 10

5 3. La asistencia sanitaria derivada del alcoholismo crónico o la adicción a drogas de cualquier tipo. 4. Las lesiones producidas a causa de embriaguez, riñas (salvo en caso de legítima defensa), auto-lesiones o intentos de suicidio. 5. Las enfermedades o lesiones derivadas de la práctica profesional de cualquier deporte, de la participación en apuestas y competiciones y de la práctica, como aficionado o profesional de actividades de alto riesgo. 6. Diagnóstico, tratamiento e intervenciones quirúrgicas realizadas con fines puramente estéticos o cosméticos. 7. Psicoanálisis, hipnosis, sofrología, narcolepsia ambulatoria, test psicológicos. 8. Los trasplantes de órganos, a excepción de los trasplantes de médula ósea, córnea, corazón, hígado, riñón, pulmón y páncreas, que sí quedarán cubiertos. 9. SIDA y enfermedades causadas por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). 10. La asistencia y tratamiento hospitalario por razones de tipo social o familiar así como la que sea sustituible por una asistencia domiciliaria o ambulatoria. 11. Las estancias, asistencias y tratamientos en centros no hospitalarios tales como hoteles, balnearios, asilos, residencias, centros de reposo, de diagnóstico y similares, aunque sean prescritos por facultativos, así como los ingresos en centros dedicados a actividades relacionadas con el ocio, el descanso y los tratamientos dietéticos. 12. La asistencia odontológica franquiciada, salvo la expresamente incluida en los condicionados de cada aseguradora. 13. Los gastos de transporte del asegurado al centro en casos de rehabilitación y fisioterapia y en casos de diálisis. 14. Los tratamientos de fisioterapia y rehabilitación cuando se haya conseguido la recuperación funcional o el máximo posible de ésta, o cuando se convierta en terapia de mantenimiento ocupacional. 15. Cualquier medio de diagnóstico y /o tratamiento mediante técnica genética. Salvo aquellas que están incluidas en la descripción de la cobertura. 16. Técnicas diagnósticas y/o terapéuticas cuyo uso no sea habitual y aceptado en el Sistema Nacional de Salud. X. PRECIO MÁXIMO DEL SEGURO: 39 euros por Asegurado y mes. Es imprescindible que las Compañías de Seguros oferentes detallen en sus ofertas todos los actos médicos en los que aplicarán Copago y el importe de cada uno de ellos. A efectos presupuestarios y acorde al número del personal que obra en el Anexo I (823 asegurados) el ayuntamiento debe tener una consignación de al menos euros mensuales. En caso de que en el presupuesto no exista crédito adecuado, se procederá en el momento de entrada en vigor del presupuesto del ejercicio correspondiente a practicar la pertinente retención de crédito. Sin perjuicio de ello, la adjudicación del contrato quedará sometida a la condición suspensiva de la efectiva existencia de dicho crédito. XI. FORMA DE PAGO DE LA PRIMA: El pago del precio del presente servicio, será abonado por el Tomador, mensualmente. El importe de las primas se facturará al Ayuntamiento de Arona mediante la emisión de recibos mensuales. Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 5 de 10

6 XII. OPERATIVA DEL SEGURO Y SISTEMA DE ADMINISTRACIÓN DEL CONTRATO La prima de la primera anualidad de seguro será la prima de adjudicación calculada en base a los datos aportados en el presente Pliego de Prescripciones Técnicas y, en su caso, en el Pliego de Cláusulas Administrativas Particulares. En caso de renovación del seguro el Tomador, al inicio de cada anualidad de seguro, aportará a la empresa adjudicataria un listado de situación del personal. El cuadro de distribución del personal por tramos de edades y sexo se aporta siempre a efectos de cálculo e informativo pero no con carácter limitativo pues integra el colectivo a asegurar los empleados en activo, funcionarios y contratados laborales fijos del Tomador. PRIMA DE RENOVACIÓN: La prima de renovación de cada anualidad será la misma, durante la duración del contrato. Se establecerá como máximo un incremento anual, como consecuencia de la aplicación del índice de precios de consumo nacional, subgrupo Seguros Médicos. PROCEDIMIENTO DE GESTION Y ACREDITACIÓN: Las incorporaciones a la póliza de titulares y beneficiarios procederán conforme a los siguientes criterios: a) Titulares: altas en la Corporación del 1 al 20 de cada mes, iniciará efectos la póliza, tras la correspondiente notificación a la Compañía adjudicataria, el día 1º del mes siguiente al alta. Las incorporaciones posteriores al 20 de cada mes, el día 1º del segundo mes siguiente. El cese en la cobertura de la Póliza procederá el último día del mes en que se produzca el cese en la Corporación. b) Beneficiarios: a partir del día de la acreditación completa de los requisitos para su inclusión como tales en la Póliza, procederá el inicio de efectos en los mismos términos del apartado anterior. Anualmente para hijos mayores de 18 y menores de 25 años, cónyuges y otros, se acreditará que los beneficiarios de cada titular cumplen los requisitos para su mantenimiento en la póliza. En el caso de inclusión de nuevos asegurados, durante la vigencia de la póliza, la Entidad aseguradora que resulte adjudicataria del presente contrato de Seguro procederá a incluirlos en la misma mediante el correspondiente Suplemento de Póliza entregando al nuevo asegurado su correspondiente Tarjeta sanitaria con efecto hasta el vencimiento de la póliza. Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 6 de 10

7 La adhesión a la Póliza de los Asegurados, tanto Titulares como Beneficiarios, se llevará a cabo sin necesidad ni exigencia de cumplimentación de boletines de adhesión y/o declaración de salud, tal y como dispone la cláusula VII del presente pliego de prescripciones técnicas. XIII. OTRAS CONDICIONES QUE REGIRÁN EN EL CONTRATO QUE SE SUSCRIBA Dentro de cada anualidad de seguro, incluidos en el periodo estipulado como duración del contrato, se mantendrán todas las garantías concertadas no pudiendo la compañía aseguradora rescindir la póliza. Se eliminan las exclusiones relativas a PREEXISTENCIAS y PERIODOS DE CARENCIA. En consecuencia, no procede limitación alguna por razón de edad o como consecuencia de enfermedades preexistentes o congénitas ni por accidentes previos a la entrada en vigor de la cobertura entrando así mismo la cobertura en vigor de manera inmediata a partir de la fecha de efecto de la póliza que se contrate. XIV. MEJORAS En el supuesto de que las compañías aseguradoras interesadas presentaran mejoras sobre las condiciones exigidas en este Pliego de Prescripciones Técnicas, que tienen el carácter de mínimas, deberán detallarlas en hoja anexa. XV. SERVICIO DE MEDIACIÓN DE SEGUROS: La prestación al Ilustre Ayuntamiento de Arona de los Servicios de Asesoramiento y Mediación de Seguros Privados así como la posterior asistencia, como asesores, a éste y a los Asegurados será efectuada por AON Gil y Carvajal, S.A. Correduría de Seguros, mientras se mantenga el contrato de correduría que actualmente tienen adjudicado. Arona, a 15 de marzo de 2010 LA JEFA DE SECCIÓN DE GESTIÓN DE PERSONAL, Carmen Teresa Hernández Martín. ANEXO I DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL (A fecha enero de 2010) Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 7 de 10

8 EDADES VARONES MUJERES TOTAL > de TOTAL NOTAS: 1. Se aporta cuadro de distribución de personal, por tramos de edades y sexo, a efectos de la confección de la oferta. No obstante, integra el colectivo a asegurar los empleados en activo, funcionarios y laborales fijos, del Tomador por lo que para la consideración de una persona como miembro del colectivo asegurado será prueba suficiente una certificación de tal extremo expedida por el mismo. 2. Estarán cubiertos de todos los riesgos, sin limitación de edad, todos los empleados en activo, funcionarios y laborales fijos, del Tomador. Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 8 de 10

9 ANEXO II Se detallan a continuación las prestaciones básicas a incluir en la Póliza de Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria que dará cobertura médica y especialidades a los Asegurados incluidos en dicho colectivo: Asistencia Primaria: 1. Medicina general 2. Pediatría y puericultura 3. Enfermería 4. Hospitalización a domicilio 5. Urgencias domiciliarias y ambulatorias en centros médicos 6. Servicio de ambulancia Asistencia Especializada: 1. Procedimientos diagnósticos y terapéuticos e intervenciones quirúrgicas Hospitalización (sin límite de estancia exceptuando el punto 8.): 1. Hospitalización quirúrgica 2. Hospitalización médica 3. Hospitalización obstétrica 4. Hospitalización en unidades especiales 5. Hospitalización de día 6. Hospitalización por maternidad (incluida anestesia epidural) 7. Hospitalización pediátrica 8. Hospitalización psiquiátrica (se establecerá estancia máxima) 9. Urgencias hospitalarias Tratamientos y Servicios Especiales: 1. Medicina preventiva y rehabilitadora: 1.1. Planificación familiar (incluye vasectomía, técnicas de implantación de DIU, incluido el coste del mismo y ligadura de trompas) 1.2. Preparación al parto 1.3. Programa de Niño Sano hasta los 11 años 1.4 Diagnóstico precoz de enfermedades de la mama, ginecológicas, coronarias, glaucoma, de la próstata, de la diabetes y seguimiento del enfermo diabético 1.5. Rehabilitación cardiaca 1.6. Detección precoz y tratamiento de la sordera en niños hasta los 7 años 2. Reproducción asistida (diagnóstico y tratamiento) 3. Podología 4. Psicología 5. Psiquiatría 6. Trasplante de órganos 7. Prótesis e implantes 8. Cirugía de la miopía, hipermetropía y del astigmatismo franquiciadas Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 9 de 10

10 9. Litotricia 10. Diálisis 11. Fisioterapia 12. Logopedia 13. Segunda opinión médica 14. Acceso a especialistas y hospitales de reconocido prestigio mundial 15. Asistencia en viaje 16. Línea telefónica orientación médica Pliego Prescripciones Técnicas Seguro Colectivo de Asistencia Sanitaria Página 10 de 10