After School Arts Program APPLICATION Fall 2012 session: September 24 through November 15, 2012 Family Arts Night Friday November 15 from 6:30 to 8:30pm. Please be sure to complete all information requested. Incomplete forms will not be considered. All classes are 3:30-5:30pm. STUDENT INFORMATION First Name Birthdate Age Last Name School Grade Home Address Reading, PA Zip Mother/Guardian Name Phone (Home) (Work) (Cell) Father/Guardian Name Phone (Home) (Work) (Cell) Alternate Emergency Contact Name Relation Emergency Contact Phone (Home) (Work) (Cell) CLASS INFORMATION- Please select 1 First Choice 2 Second Choice Monday Tuesday Wednesday Thursday Ceramics / Hand Building Rm. 318 Fibers Origami Cartooning Ages 13-17 Ceramics / Wheel Throwing Fused Glass Bldg. 6 Digital Composition Photography Chess Ages 10 17 Rm. 238 Hip-Hop Dance Ages 10-17 *** COMPLETED APPLICATIONS MUST BE RETURNED TO GOGGLEWORKS ***
LIABILITY AND WAIVER STUDENT LIABILITY WAIVER FORM GoggleWorks Center for the Arts, a Pennsylvania non-profit corporation, is the producer of art classes for children. As consideration for, and as an express requirement of the student's participation in GoggleWorks activities, we require, and are materially relying on the requirement that you understand and agree to a waiver of any and all claims you might have against GoggleWorks Center for the Arts (hereinafter referred to jointly and severally as "GoggleWorks"), its officers, directors, employees, agents, independent contractors and other representatives, as well as agree to be bound by other terms and conditions stated in this Waiver. By signing this Waiver, and to the extent permitted by law, you waive any and all claims for damages for personal injury, death, loss or property damage which you may have or which may hereafter accrue to you or your child against GoggleWorks, its officers, directors, employees, agents, independent contractors and other representatives as a result of your child's participation in the program, and as related to the nature, type or condition of the events involved, and/or with respect to the condition of the sites involved, and/or with respect to the supervision provided, and/or with respect to the activities performed. This Waiver is signed in order for your child to participate in this activity for his or her own personal enjoyment and benefit and is done so freely with full knowledge of the risk and dangers incident thereto. By signing this agreement, you further acknowledge that you agree to assume and bear sole responsibility for these dangers and risks and to absolve and hold harmless GoggleWorks from any and all risks of any nature and kind associated with class activities. You also agree to indemnify, defend, and hold GoggleWorks free and harmless from any and all expenses, demands, claims, costs, losses, damages, recoveries, settlements, and expenses (including but not limited to interest, penalties, attorney's fees, expert witness fees, costs, and other expenses) of any nature or kind which are incurred by the indemnity ("losses"), known or unknown, contingent or otherwise, directly or indirectly arising from or related to Staff members' participation in program activities. You agree that GoggleWorks may use any pictures, videos, or sound recordings taken of your child during the program, and that you retain the right to use these images and recordings in future literature for GoggleWorks. Please let us know if you do not wish to have your child photographed/videotaped. This agreement hereby incorporates by reference in their entirety as if fully set forth herein, the Medical History and Release Form, and the Registration Forms. To the extent there are any conflicting terms and conditions in the incorporated agreements hereto, this Student Liability Waiver shall control and supersede any such provisions. This agreement shall represent the full and complete agreement between the parties, and any modification of the terms set forth herein shall be effective only if in writing and signed by all parties hereto. The parties to this agreement stipulate that this agreement shall be considered to have been entered into in Reading, Pennsylvania, and that any interpretation of the terms of this agreement shall be made under Pennsylvania law. I certify that I have read this document and that I understand and agree to all of the foregoing information, terms, and conditions. Parent/Guardian Name (Please print) Date Signature of Parent/Legal Guardian Photographs: GoggleWorks reserves the right to use photographs taken during programs for the marketing and promotion of the arts center. Please check this box if you do not want your child to be photographed. Yes No Allergies: Does your child have any allergies? Yes No If yes, what type: Special Needs: Does your child have any special needs the instructors should be aware of? Yes No If yes, please let us know: Permission to walk home: Children 10 and under may not walk home on their own. Does your child have your permission to walk home on their own? Yes No
After School Arts Program Fall 2012 Session: September 24 through November 15, 2012 From 3:30-5:30pm. Family Arts Night Friday November 5, 2012 from 6:30-8:30pm Monday Tuesday Wednesday Thursday Ceramics / Hand Building Susie Martin Rm. 318 Fibers Origami Cartooning Lily Cernak Ages 13-17 Ceramics Fused Glass Bldg. 6 Digital Composition Photography Patti Scialo Chess Rm. 238 or 328 Hip-Hop Dance Alli Ages 10-17 Please keep this for your records.
GoggleWorks Center for the Arts I 201 Washington Street, Reading PA 19601 I 610.374.4600 I www.goggleworks.org MISSION: to nurture the arts, foster creativity, promote education and enrich the community Después de solicitud para la escuela del Programa de Artes Otoño 2012 de la sesión 24 de septiembre al 15 de noviembre 2012 Noche Familiar de Artes - Viernes - 15 de noviembre de 6:30-20:30. Por favor asegúrese de completar toda la información solicitada. Las formas incompletas no serán consideradas. Todas las clases son 3:30-17:30.INFORMACION DEL ESTUDIANTE Primer nombre Apellido Fecha de naciminto Edad Escuela Grado Direccion del domicilio Reading,PA Codigo postal Madre/Nombre del encargado Telefono (domicilio) (Trabajo) (Celular) Padre/Nombre del encargado Telefono (domicilio) (Trabajo) (Celular) Nombre de un contacto en caso de emergecia Telefono (domicilio) (Trabajo) (Celular) INFORMACION DE CLASES Por favor, seleccione 1 Primera elección 2 Segunda opción Lunes Martes Miércoles Jueves Cerámica / Mano construcción caricaturas Lily Cernak Habitación 324 Composición Digital Habitación 233 Room 318 Cerámica fotografía Patti Scialo Foto / Digi Hip Hop Dance Alli 10-17 fibras Vidrio fundido Edificio. 6 ajedrez Edad de 10 a 17 Rm. 238 origami *** COMPLETADAS LAS APLICACIONES DEBEN SER DEVUELTOS A GOGGLEWORKS ***
RELEVO DE RESPONSABILIDAD FORMULARIO DE RELEVO DE RESPONSABILIDAD PARA EL ESTUDIANTE El GoggleWorks Center for the Arts es una corporación sin fines de lucro en Pennsylvania que provee clases de arte para niños. Para que un estudiante pueda ser considerado y como requisito específico para su participación en las actividades de GoggleWorks, solicitamos (y dependemos de) que usted entienda y esté de acuerdo con relevar a GoggleWorks de toda responsabilidad contra cualesquiera reclamos que pueda tener en contra del GoggleWorks Center for the Arts (al cual de aquí en adelante nos referiremos como a GoggleWorks ), sus oficiales, directores, empleados, agentes, contratistas independientes y otros representantes. Asimismo usted declara estar de acuerdo y someterse a los términos y condiciones señaladas en este Relevo. Al firmar este Relevo, y en la medida permitida por la ley, usted nos releva de cualesquiera reclamos por daños pasados o futuros relacionados con una lesión a su persona, muerte, pérdida o daños a su propiedad, y por cualquier evento que le acontezca a usted o a su hijo en GoggleWorks o en directa relación con sus oficiales, directores, empleados, agentes, contratistas independientes y otros representantes, como resultado de la participación de su hijo en el programa y la naturaleza, tipo o condición de los eventos involucrados, y/o con respecto a la condición de los lugares involucrados, y/o con respecto a la supervisión proporcionada, y/o con respecto a las actividades realizadas. Usted firmará este Relevo con tal de permitirle a su hijo participar en esta actividad para su beneficio y disfrute personal, y reconoce que firma libremente y con total conocimiento de los riesgos y peligros que se puedan presentar. Al firmar este acuerdo, usted también reconoce que se compromete a asumir total responsabilidad de los peligros y riesgos señalados y a absolver y relevar de culpa alguna a GoggleWorks por todo riesgo de cualquier naturaleza o tipo, relacionado con las actividades realizadas en clase. Usted se compromete a indemnizar, defender y mantener a GoggleWorks libre de cualquier culpa y gastos incurridos, demandas, reclamos, costos, pérdidas, daños, cargos por recuperación, acuerdos y gastos (incluyendo pero sin limitarse a: intereses, penalidades, honorarios por abogado, honorarios por testigos especializados, costos y otros gastos) de cualquier naturaleza o tipo en que se pueda incurrir por la indemnización o pérdidas, conocidas o desconocidas contingentes o de alguna manera directa o indirectamente relacionadas o provenientes de la participación de los miembros del equipo de trabajo en las actividades programáticas. Usted autoriza a que GoggleWorks utilice cualesquiera retratos, vídeos o grabaciones de audio tomadas de su niño durante el programa, y entiende que usted retiene el derecho a utilizar estas imágenes y grabaciones en publicaciones futuras de GoggleWorks. Por favor, déjenos saber si no desea que a su hijo sea retratado o filmado. Este acuerdo quedará incorporado por referencia en su totalidad como se ha establecido en este documento, el Reporte de Historial Médico, y los Formularios de Registro. En la medida en que se presenten cualesquiera términos o condiciones que conflijan con los acuerdos incorporados aquí señalados, este Relevo de Responsabilidad para el Estudiante deberá regir y sustituir cualesquiera provisiones. Este acuerdo deberá representar el total y completo acuerdo entre todas las partes, y cualquier modificación sobre los términos aquí especificados entrará en efecto únicamente por escrito y con la firma de todas las partes. Las partes suscritas a este acuerdo estipulan que este documento será considerado en efecto en Reading, Pennsylvania, y que cualquier interpretación de los términos del mismo será efectuada bajo la ley de Pennsylvania. Certifico que he leído este documento y que entiendo y me comprometo a cumplir con toda la información, términos y condiciones aquí señaladas. Nombre del Padre/Tutor legal (En letra de molde) Fecha Firma del Padre/Tutor legal Fotografías: GoggleWorks se reserva el derecho de utilizar fotografías tomadas durante los programas de comercialización y promoción del centro de Artes. Marca esta casilla si no desea que su hijo a ser fotografiado. Sí No Alergias: Su hijo tiene algún tipo de alergia? Sí En caso afirmativo, qué tipo: No Necesidades especiales: Tiene necesidades especiales de que los instructores deben ser conscientes su hijo? Sí No En caso afirmativo, por favor háganos saber:
Permiso para caminar de inicio: Niños de 10 y menores pueden no caminar casa por su propia cuenta. Su hijo tiene permiso para caminar casa por su propia cuenta. Sí No Después de solicitud para la escuela del Programa de Artes Otoño 2012 de la sesión 24 de septiembre al 15 de noviembre 2012 Noche Familiar de Artes - Viernes - 15 de noviembre de 6:30-20:30. Por favor asegúrese de completar toda la información solicitada. Las formas incompletas no serán consideradas. Todas las clases son 3:30-17:30. INFORMACION DEL ESTUDIANTE Lunes Martes Miércoles Jueves Cerámica / Mano construcción caricaturas Lily Cernak Habitación 324 Composición Digital Habitación 233 Room 318 Cerámica fotografía Patti Scialo Foto / Digi Hip Hop Dance Alli 10-17 fibras Vidrio fundido Edificio. 6 ajedrez Edad de 10 a 17 Rm. 238 origami Por favor, tenga esto para sus registros. GoggleWorks Center for the Arts I 201 Washington Street, lectura PA 19601 me 610.374.4600 me www.goggleworks.org Misión: para cultivar las Artes, fomentar la creatividad, promover la educación y enriquecer la comunidad