«MI MENTE SE APAGA Y ENCIENDE, DEJO QUE UN OJO ESTÉ CERRADO MIENTRAS INTENTO QUE EL OTRO PERMANEZCA ABIERTO. MI CUERPO ENTERO ARGUMENTA CON TERQUEDAD QUE NADA, NADA EN LA VIDA ES MÁS DESEABLE QUE EL ESTAR DORMIDO. MI MENTE PIERDE DETERMINACIÓN Y CONTROL» CHARLES LINDBERGH - 33.5 HORAS NUEVA YORK PARIS 1927
Administración y Control de Riesgos en Fatiga (FRMS) y sus Síntomas dentro del SMS en Copa Airlines Colombia 2010-2014 (sms - FRM FRMP- FRMS) JEANNETTE CADENA A Iet 797 ffhh EDUARDO MERA OSPINA IET 795 ffhh
EL ELEMENTO HUMANO ES LA PARTE MÁS FLEXIBLE, ADAPTABLE Y VALIOSA DEL SISTEMA AERONÁUTICO, PERO TAMBIÉN ES LA MÁS VULNERABLE A INFLUENCIAS QUE PUEDAN AFECTAR NEGATIVAMENTE SU COMPORTAMIENTO Y POR LO TANTO LA SEGURIDAD. (Doc 9683 OACI). HOY SE CONSIDERA QUE LOS FACTORES HUMANOS (FFHH) SON LA CAUSA DEL 90% APROXIMADAMENTE DE LOS EVENTOS, INCIDENTES Y ACCIDENTES EN LA AVIACIÓN.
HABILIDADES TECNICAS H.T HABILIDADES NO TECNICAS H.N.T EQUILIBRIO H.T/H.N.T OPERACION SEGURA
SMS/FRM/ frmp/ frms FUNCIONAMIENTO DE LA GESTIÓN DEL RIESGO EN FATIGA, INMERSO DENTRO DE UN SISTEMA DE GESTIÓN DE LA SEGURIDAD SMS FRMP FRMS (SMS FRM FRMP FRMS) EQUILIBRIO ENTRE PRODUCTIVIDAD NORMATIVIDAD - SEGURIDAD
Fatiga. Estado fisiológico que se caracteriza por una reducción de la capacidad de desempeño mental o físico debido a la falta de sueño o a períodos prolongados de vigilia, fase circadiana, o volumen de trabajo (actividad mental y/o física) y que puede menoscabar el estado de alerta de un miembro de la tripulación y su habilidad para operar con seguridad una aeronave o realizar sus funciones relacionadas con la seguridad operacional. (Anexo 6, Parte 1, Apéndice 8, Sección 1.1, de la OACI). MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL - RESOLUCIÓN NUMERO 2646 DE 2008 (Julio 17) FACTORES DE RIESGO PSICOSOCIAL EN EL TRABAJO: La resolución tiene por objeto dar los parámetros que ayuden a establecer o identificar las responsabilidades en cuanto a la exposición que pueden tener los trabajadores a factores de riesgo psicosocial como producto del estrés ocupacional, dando parámetros para la evaluación, prevención, estudio y manejo del citado riesgo. RESOLUCIÓN NUMERO 2646 DE 2008 (julio) 17)
FRMS - OACI DEFINICIÓN DE OACI FRMS FATIGUE RISK MANAGEMENT SYSTEM SISTEMA DE GESTION BASADO EN DATOS, VIGILANCIA Y EL MANTENIMIENTO CONTINUO DE LOS RIESGOS EN FATIGA Y SUS SINTOMAS, QUE PUEDEN LLEGAR A AFECTAR LA SEGURIDAD; BASADO EN PRINCIPIOS Y CONOCIMIENTOS CIENTÍFICOS, ASÍ COMO EN LA EXPERIENCIA OPERACIONAL, QUE TIENE COMO OBJETIVO ASEGURAR QUE EL PERSONAL ESTÁ EN LOS NIVELES ADECUADOS DE ALERTA ".
Relación Entre el SMS y el FRMS SMS 1. POLÍTICA DE SEGURIDAD Y OBJETIVOS 2. ADMINISTRACIÓN DEL RIESGO FRMS 1. Política y Procedimientos de FRM - FRMP - FRMS 2. Procesos SOP S - FRMS Detección De Riesgos en Fatiga y sus Síntomas Basados En Datos Operacionales, Reportes y Auto Reportes. Medida Proactiva y Reactiva. REPORTES, Investigación y Registros De Eventos, Accidentes, Incidentes 3. ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD 4. COMUNICACIÓN Y ENTRENAMIENTO 3. Aseguramiento de la Calidad (FRM) Monitoreo Y Medición De La Fatiga. Procesos Para Manejo De Cambio Al Ambiente Operacional. Mejora Continua Del FRMP 4. Programa de Sensibilización - Entrenamiento Permanente en Riesgo en Fatiga y Sus Síntomas 20/11/2014 8
PROCESOS Y FASES DEL FRMS DENTRO DEL SMS
IMPLEMEMTACION POR FASES/ ADM. RIESGO EN FATIGA / FRM - FRMP - FRMS 1. POLITICAS DE LA COMPAÑIA 9. MÉTODOS DE EVALUACIÓN 2. ALCANCE 8. MÉTODOS DE MONITOREO 6. Entrenamiento 3. POLÍTICA DE PROGRAMACIÓN Y TURNOS DE TRABAJO 7. PROCESO DE REPORTES 4. POLÍTICA DE DESCANSOS 5. POLÍTICA DE REPORTES Una de las principales características que tiene nuestro FRMS, es el empoderamiento por parte de las áreas operativas
PROCESO DE MADURACIÓN FRMP - FRMS
PROCESO DE MADURACION FRMS - FRMP
OBJETIVOS POR FASES I II III IV - V DESDE EL SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y CALIDAD (SMS - FRMS), SE BUSCA RECONOCER EN TODOS LOS NIVELES LA FATIGA COMO UN PELIGRO Y ELEVAR LA CONSCIENCIA SOBRE LA IMPORTANCIA DE IMPLEMENTAR BARRERAS LABORALES Y PERSONALES PARA MITIGAR EL RIESGO EN FATIGA Y SUS SINTOMAS, EN EL PERSONAL DE LA VICEPRESIDENCIA DE OPERACIONES 20/11/2014 13
CM * ACEPTA LA FATIGA COMO UN PELIGRO IMPLEMENTA SISTEMA PARA MANEJO DE REPORTES «AQD» ENTRENA AL PERSONAL DE MANERA PERMANENTE EN FRM RECEPCIONA Y CLASIFICA REPORTES POR RIESGOS IDENTIFICA TENDENCIAS EN FRM POR AREAS OPERATIVAS IMPLEMENTA BARRERAS MITIGA Y CONTROLA FRM 7 BARRERAS CORPORATIVAS
MANEJO DE FATIGA Modelo de Control de Peligro 20/11/2014 Los 5 Niveles De Defensas Reducen La Posibilidad De Errores O Incidentes Por Fatiga
2010-2014 TENDENCIAS Y RIESGOS EN FATIGA Y SUS SINTOMAS SMS/FRMP/FRMS
Corresponsabilidad en la administración de riesgo en fatiga EMPLEADO EMPRESA ESTADO *
ESTAR FATIGADO NO ES. ESTAR CANSADO.!!!!!!
RIESGO EN FATIGA Y SUS SINTOMAS ARC, Alteración del Ritmo Circadiano Alteración en Producción de Hormonas Alteración en Química Corporal Trastornos del Sueño Alteración en Procesos Cognoscitivos Alteraciones en el Comportamientos Bajo Rendimiento Laboral y/o Personal Alta Posibilidad de Error - Accidentalidad SIEMPRE QUE EL INDIVIDUO REBASA SUS LIMITES, LA SEGURIDAD SE VERÁ MINADA. *
RENDIMIENTO HUMANO Y RITMO CIRCADIANO
AMENAZAS ORGANIZACIONALES & FATIGA FACTORES CORPORATIVOS RUIDO VIBRACIÓN TEMPERATURAS NIVELES DE HUMEDAD HORARIOS VIDA SOCIAL AMBIENTE LABORAL FACTORES RELACIONADOS CON LAS TAREAS O FUNCIONES. PERSONA ADECUADA / CARGO ADECUADO 20/11/2014
AMENAZAS ORGANIZACIONALES & FATIGA INADECUADA PROGRAMACIÓN DE TURNOS TRABAJO Y DE DESCANSO (ALTERACIONES EN SUEÑO) INADECUADA ADMINISTRACIÓN DEL RECURSO HUMANO (DOBLAR EN TURNOS COMO RUTINA) PROGRAMACIÓN DE TURNOS ROTATIVOS, QUE AFECTAN DIRECTAMENTE EL RITMO CIRCADIANO FACTORES AMBIENTALES CLIMA ORGANIZACIONAL 20/11/2014 22
IDENTIFICACION DE TENDENCIAS DEL RIESGOS EN CM*
Safety & Security Performance Indicators 2013 1.2. Fatigue Risk Management* The reports are part of the proactive strategy, they are not confirmed as Fatigue 20,00 cases. 18,53 Human Factors Reports By Risk * SPI in Trial Bajo 5% 4 Mínimo 95% 49 18,00 16,00 14,00 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00 11,07 1,48 2013 6,96 7,17 6,36 2,81 3,81 3,55 8,47 9,90 5,40 5,56 5,44 12,24 10,54 7,24 7,34 6,97 8,27 8,45 Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec HUM Report Rate 2012 Meta 2013 HUM Report Rate 2013 24
1.2. Fatigue Risk Management* Reports Quantity Safety Performance Indicators Reactive Strategy 2014
2 SMS FRMS GESTION DEL RIESGO / DATOS
FRMS GESTION DEL RIESGO / DIVULGACION 4 SMS
4 SMS
CONTROL Y MITIGACIÓN DE RIESGOS EN CM* EL PRINCIPAL PROBLEMA ES TENER QUE TRABAJAR DE MANERA EFICIENTE Y SEGURA EN UN PUNTO EN EL TIEMPO CUANDO LOS REQUISITOS DE TRABAJO NO ESTÁN EN SINCRONÍA CON LOS RITMOS CIRCADIANOS
CONTROL Y MITIGACION CONTROL CREACION DEL COMITÉ DE RIESGO EN FATIGA (VICEPRESIDENCIA DE OPERACIONES / TCM / TCP MANTENIMIENTO / SOCC- DESPACHO / AEROPUERTOS. CARGA) SISTEMA DE REPORTES Y AUTOREPORTES CONFIDENCIAL (AQD / CORREO A FFHH) MITIGACION SAG SRB - BRIEF SENSIBILIZACION Y ENTRENAMIENTO ALTA GERENCIA RESPUESTA Y GESTION A QUIEN REPORTA ENTRENAMIENTO INICIAL Y RECURRENTE (REGULADO) ENTRENAMIENTO EN FRM EN TODAS LAS AREAS OPERATIVAS (PILOTOS TRIPULANTES DE CABINA DE PASAJEROS - MANTENIMIENTO SOCC DESPACHO AEROPUERTOS CARGA ADMINISTRATIVOS) 32
CONTROL Y MITIGACION CONTROL AUDITORIAS MONITOREOS INVESTIGACIONES DE EVENTOS ANALISIS DE TENDENCIAS POR ESTACIONES E ITINERARIOS ANALISIS DE RIESGO EN FRM COMITÉ ENTRENAMIENTO MITIGACION ENTRENAMIENTO EN FRM INICIAL Y RECURRENTE AUDITORES INVESTIGADORES EQUIPO DE S&Q PRECOMANDOS CAMBIO DE FLOTA JEFES DE CABINA DE PASAJEROS ERSONAL QUE ELABORA TURNOS E ITINERARIOS AUDITORIAS COMITÉ DE FFHH / FRMS HOTELES ALIMENTACION PROGRAMACION / TURNOS ROTATIVOS ANALISIS DE RIESGOS Y TENDENCIAS ENTRENAMIENTO PROGRAMACION 33
RIESGOS ATIVADOS POR LA ORGANIZACIONALES PRESENCIA DE FATIGA Y SUS SINTOMAS EN CM* RIESGO IDENTIFICADO AUSENCIA DE CONOCINIENTO Y ENTRENAMIENTO EN RIESGO EN FATIGA AUSENCIA DE DATOS ESPECIFICOS / SOLO LITERATURA OPERACIÓN MULTIPUNTOS EN CICLOS DE RITMO CIRCADIANO BAJO OPERACIÓN RUTINARIA, MULTIPUNTOS CON ALTAS CARGAS DE TRABAJO CAUSADOS POR LA AUTOMATIZACION HORARIOS ROTATIVOS SIN ADMINISTRACION DEL RIESGO / ELABORACION DE ITINERARIOS Y TURNOS DE TRABAJO (INADECUADA DISTRIBUCION DENTRO DE LA PROGRAMACION) ALTAS CARGAS DE TRABAJO EN LAS TRES FASES DEL VUELO POR EL TIPO DE OPERACIÓN ( DURACION MAXIMA DE LO VUELOS 3:15) 34
RIESGOS ATIVADOS POR LA ORGANIZACIONALES RIESGO IDENTIFICADO PERMANENTE ROTACION DE CARGOS POR ASCENSOS / PRECOMANDOS/ CAMBIO DE FLOTA (TRASTORNOS DE SUENO) PERFIL MULTITAREA CON BAJA ACEPTACION A LOS CAMBIOS A ULTIMA HORA PERSONAL OPERATIVO DEBEN REALIZAR TAREAS EXIGENTES DURANTE LAS HORAS TEMPRANAS DE LA MAÑANA (02 A.M.-06 A.M.) CUANDO SUS FUNCIONES BIOLÓGICAS Y LA EFICIENCIA DE RENDIMIENTO ESTÁN EN SU NIVEL MÁS BAJO AJUSTE COMPLETO AL TRABAJO NOCTURNO REQUIERE POR LO MENOS 21 TURNOS DE NOCHE CONSECUTIVOS SIN DÍAS DE DESCANSO. EL AJUSTE DEL RELOJ BIOLÓGICO NI SIQUIERA COMENZÓ HASTA UNOS 10 DÍAS DESPUÉS DE UN CAMBIO DE TURNO ESTILOS DE VIDA SOLITARIOS SIN RESOLUCION DE CONFLICTOS PERIODOS LARGOS SIN INGESTA DE ALIMENTOS AUSENCIA DE AUTOCUIDADO - NUMERO DE HORAS DESPIERTO 35
Relative Tracking Performance 1.04 1.02 1.00 0.98 0.96 0.94 Sleep Loss Similar to Alcohol Intoxication 0.92 10 12 14 16 18 20 22 24 26 Hours of Wakefulness Relative Tracking Performance 1.04 1.00 0.96 0.92 0.88 (Dawson and Reid, 1997) 0.84 0.00 0.02 0.04 0.06 0.08 0.10 0.12 0.14 Blood Alcohol Concentration (%)
RIESGOS ACTIVADOS POR EL INDIVIDUO RIESGO IDENTIFICADO HORARIOS ROTATIVOS SIN ADMINISTRACION DEL RIESGO SACAR EL MÁXIMO PARTIDO DE LOS DESCANSOS PERMITIDOS AUSENCIA DE LA SIESTAS COMO UNA BARRERA DORMIR DURANTE EL DÍA DESPUÉS DE UN PERÍODO DE TRABAJO NOCTURNO Y DORMIR DURANTE EL DÍA, GENERA UN DÉFICIT DE SUEÑO, ESTO PUEDE EXACERBAR AÚN MÁS LA DIFICULTAD DE MANTENER UN DESEMPEÑO EFICIENTE Y SEGURO DURANTE LAS OPERACION CREENCIA QUE SE MANEJA EL RELOJ BIOLOGICO - HORAS CONTINUAS DE VIGILIA CREAN LA PROBABILIDAD DE COMETER ERRORES DE TOMA DE DECISIONES DE PROCEDIMIENTO Y TÁCTICOS DORMIR MENOS DE SEIS HORAS DIARIAS AFECTANDO LA COORDINACIÓN, REFLEJOS Y JUICIO PERIODOS LARGOS SIN INGESTA DE ALIMENTOS / AUSECIA DE INGESTA DE AGUA 37
RIESGOS AcTIVADOS POR LA ORGANIZACION RIESGO IDENTIFICADO FALTA DE SUEÑO ADECUADO DENTRO DE UN PERÍODO DE DESCANSO ESPECIFICADO AUSENCIA DE CONOCIMIENTO EN LAS FAMILIAS DEL PERSONAL QUE LABORA EN HORARIOS ROTATIVOS DORMIR POCO DE FORMA CONTINUADA O SOMETERSE HABITUALMENTE A LARGOS PERIODOS DE VIGILIA CAUSA DISFUNCIONES EN EL RENDIMIENTO DE NUESTRO CEREBRO QUE PERDURAN INCLUSO DESPUÉS DE MUCHAS HORAS DE DESCANSO PROBLEMAS DE SUEÑO A LARGO PLAZO (3 O MÁS SEMANAS) COMO RESULTADO DE LOS TRASTORNOS DEL SUEÑO Y LOS MALOS HÁBITOS DE SUEÑO PERSONAL ENTRENADO Y SIN IMPLEMENTACIONDE BARRERAS PERSONALES AUSENCIA DE CONTROL DE HORAS DESPIERTO 20-11-2014 38
El sueño es un estado temporal en el que se desacoplan los LA CAPACIDAD sentidos DE MANTENERNOS ALERTA O ATENTOS ES ESENCIAL PARA NUESTRA SUPERVIVENCIA, PERO ES UN RECURSO FINITO, QUE DECAE PROGRESIVAMENTE A MEDIDA QUE AUMENTAN LAS HORAS QUE LLEVAMOS DESPIERTOS. SIN EMBARGO, DETERMINAR CUÁNTAS HORAS DE SUEÑO SON NECESARIAS PARA QUE LOGREMOS UN ESTADO DE ATENCIÓN Y RENDIMIENTO SATISFACTORIOS CONTINÚA SIENDO OBJETO DE DEBATE.
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SMS/FRMS/FRMP jecadena@copaair.com JEANNETTE CADENA A EDUARDO MERA OSPINA Gerente de Factores Humanos (FFHH) DIRECCION DE SEGURIDAD Y CALIDAD