Complicaciones en endoscopía Diagnóstico y manejo Dr. Alex Navarro R. Unidad de Gastroenterología Clínica Alemana de Santiago, Chile.
Temario Descripción complicaciones Técnica Manejo Prevención
EDA Mortalidad 0,01% Riesgo anestesia tópica 1:10000
EDA Riesgo CV 1:20000-1:50000 Arritmias : extrasístoles, bradicardia Trastornos repolarización
Perforación y sangrado EDA
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EDA Endoscopios adecuados. Instrumento fino en estenosis, esofagitis eosinofílica. Accesorios múltiples. Planificar previamente Avisar a equipo (Rx, cirujano) ante casos complejos
EDA Protocolos de emergencia Timbre paro
EDA Consentimiento informado Adecuada indicación / Ausencia contraindicación (orden médica) Estado general paciente, comorbilidad, edad, alergias, estado dental cirugías previas, fármacos Ayuno adecuado Indicaciones de realimentación postprocedimiento y actividad
EDA Conocer farmacocinética / farmacodinamia
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EDA Anestesia: Edades extremas Usuario múltiples sedantes Comorbilidad significativa Experiencia previa negativa con sedación Procedimientos complejos o terapéuticos mayores
EDA Pausa seguridad Indicación, orden médica Factores de riesgo Ayuno adecuado Profilaxis AB?, anticoagulante? Consentimiento Equipamiento Monitorización
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COLON: INDICADORES Llego fácil al ciego Confort del procedimiento Revisión lenta y cuidadosa Mediciones Tratamiento?
INDICADORES Excluyendo lesiones obstructivas Llegada a ciego debería estar en rango 97-99%
FACTORES QUE INFLUYEN EN COLONOSCOPIA INCOMPLETA Edad >50 años Sexo femenino IMC<23 Pobre preparación Historia Quirúrgica abdominal previa Dolor abdominal o SII Operador con poca experiencia Harewood, Dig Dis Sci 2005; 50( 1): 47 51 Shah et al, Gastroenterology 2007;132(7):2297-2303
INDICADORES PREPROCEDIMIENTO Adecuada indicación del examen» Inapropiada 21-39% Consentimiento informado Uso del seguimiento post-polipectomía y post-resección de cáncer Seguimiento adecuado en EII Documentar la calidad de la preparación
INDICADORES Tipo de colonoscopio adecuado al paciente Mujeres IMC bajo Histerectomía previa Angulaciones en óptimo estado Tener equipo pediátrico 96% vs 74% standard Contar con enteroscopio o uso de gastroscopio A mayor flexibilidad del equipo, mayor uso de compresión
RIGIDEZ VARIABLE?
INDICADORES Avance efectivo sensación 1:1 Continuamente retirando en sigmoides Torque horario Evitar formación de loops Insuflar poco, o distender con agua
ANATOMIA Longitud colon 68-159 cm (medición quirúrgica) Meso de sigmoides y transverso son móviles 8% tiene descendente móvil 20% tiene ángulo esplénico móvil que predispone a rotación antehoraria 17% tiene adherencias que producen asa fija pelviana Colonoscopía difícil Sin avance al menos 5 min 80% por formación de asa
ANATOMIA
AVANCE Estiramiento colonoscopio 50-60 cm en ángulo esplénico 80-90 cm en ciego Compresión en sigmoides Rotación paciente Facilita avance en transverso Aspiración Facilita paso en ángulo hepático
AVANCE
AVANCE
AVANCE
AVANCE
AVANCE
AVANCE- LOOP ALFA
LOOP ALFA REVERSO
ANGULO ESPLENICO REVERSO
LIGAMENTO FRENO COLICO LAXO
GAMMA LOOP TRANSVERSO
GAMMA LOOP TRANSVERSO
ASCENDENTE
ILEON
LOOPS FRECUENTES
LOOPS INFRECUENTES
PERDIDA DE LESIONES Mayores de 1cm: 0-6% 6-9mm: 12-13% Menores de 5mm: 15-27%
PREPARACIÓN Mala preparación provoca Menor tasa de intubación cecal Menor tasa de detección de pólipos Aumento en tiempo de examen Aumento en costos Johanson et al, Am J Gastroenterol 2007;102:1 9 Gupta et al, Endoscopy 2007; 39: 706-9 Burke et al, Gastrointest Endosc 2007;66(3):565-73
Accesorios para hemostasia
Temario Introducción Inyectoterapia Térmicas Clips Novedades
Estigma de sangrado reciente y riesgo de resangrado sin tratamiento Técnicas de hemostasia: Riesgo de Resangrado (%) Activa Vaso visible Coágulo adherido Inyección Térmica Mecánica.Hemospray Mácula plana Sin estigmas FIa FIIa FIIb FIIc FIII
Técnicas para hemostasia endoscópica Inyección de adrenalina Térmicas: o Heatprobe (termocoagulación) o Goldprobe (electrocoagulación bipolar) o Argón (electrocoagulación conducida x argón) Clips Novedades
Inyección de adrenalina Solución de adrenalina 1:20000 Efecto mecánico + vasoconstrictor Fácil aplicación Baja frec. efectos adversos Efectividad: Reducción de riesgo Resangrado: 18,4 a 10,6% Cirugía: 11,3 a 7,6% Mortalidad: 5,1 a 2,6% A favor combinado A favor adrenalina Calvet X. Gastroenterology 2004
Térmicas Generación de calor sobre un vasoà edema, coagulación de proteínas y vasoconstricción Coagulación de tejidos requiere > 70 o C Límite: vasos > 2 mm 3 tipos de dispositivos de termocoagulación Heater probe Electrocoagulación multipolar/bipolar (Gold probe) Coagulación argón plasma (APC)
Termocoagulación (Heat probe) Irrigación de agua en la punta Pedales de aplicación de calor e irigación de agua Probes compatibles con endoscopios con canales de 3.7 y 2.8mm
Electrocoagulación (Gold probe) Aporte de energía mediante circuito eléctrico en la punta No requiere conexión a tierra Tejido disecado limita calor y profundidad de daño tisular Posibilidad de irrigación Se controla potencia (habitual 10 W), tiempo ( 5-10 seg) y presión Probes de 7 y 10 Fr.
Electrocoagulación conducida por Argón Monopolar Diseca superficialmente, desvitaliza Coagulación termal sin contacto directo Profundidad del efecto depende de: Intensidad de voltaje 40 W 40 W 60 W Tiempo de aplicación 5 seg 10 seg 10 seg Profundidad 1,5 mm 2,5 mm 3 mm
Limites de la terapia endoscópica Modelo de vasos mesentéricos caninos Johnston, Gastroenterology 1987
Clips Hemostasia mecánica Sin destrucción de tejidos Técnicamente más complejo, (pared posterior bulbo, fondo y curva menor de cuerpo) Permite aplicaciones repetidas
Otras técnicas para hemostasia Mecánicas: Over The Scope Clip Eagle Claw Over Stitch Hemostáticos químicos Hemospray Endoclot Ankaferd Helisorb
Manta. Surg Endosc 2013 OTSC Ovesco
Técnicas de hemostasia
Hemospray TC 325 Nanotecnología Altamente efectivo para hemostasia de heridas externas incluyendo vasos femoral y carótida Sin efectos adversos significativos Aprobado por CE, en espera de aprobación FDA
Manejo perforaciones
Perforaciones Protocolo de prevención y manejo de perforaciones Procedimientos de riesgo Ambulatorio v/s hospitalizado Criterios de alta en recuperación Uso de CO2 en estos procedimientos Accesorios adecuados Consentimiento siempre y más aún Entrenamiento adecuado Cirujano y Radiólogo disponible Flujogramas de manejo según tipo de perforación
Manejo Perforación Procedimientos de riesgo Perforaciones Esófago-gástricas: Dilatación de estenosis o acalasia, resección endoscópica mucosa (REM) o disección submucosa (DSE), extracción de cuerpo extraño. perforación duodenal y de intestino delgado : anatomía alterada, dilatación de estenosis (enfermedad de Crohn, estenosis gastroyeyunal), ESD, polipectomía, enteroscopía con anatomía alterada.
Procedimientos de riesgo Perforaciones de colon: EMR complejas, ESD, procedimientos de dilatación con balón Perforaciones en relación a CPRE: uso de precorte, anatomía alterada (Billroth II), dilatación de estenosis biliar
Después de la endoscopía Informe útil si se diagnosticó perforación: Localización de la perforación Tamaño Intento de tratamiento endoscópico Sospecha de complicación Reciente: Dolor abdominal y distensión, dolor torácico, enfisema subcutáneo, polipnea, disnea Tardío: SIRS, Hipotensión, confusión
Después de la endoscopía Manejo Perforación
Después de la endoscopía Manejo Perforación
Perforación Esofágica Diagnóstico precoz < 24 h Diagnóstico tardío >24 h Esófago cervical Esófago intratorácico Asintomático TC normal Sepsis TC colecciones Conservador Endoloop + clips Conservador Falla ( sepsis/peritonitis) Cirugía Manejo Perforación
Perforación Gástrica Diagnóstico precoz Diagnóstico tardío Perforación pequeña Perforación grande Asintomático TC normal Sepsis TC colecciones Endoclips Endoloop + clips OTSC Conservador Falla ( sepsis/peritonitis) Cirugía
Sospecha de perforación periampular o ductal post CPRE Peritonitis Clínica dudosa TC con medio de contraste oral Extravasación evidente de contraste Extravasación menor de contraste Gas intra o retroperitoneal Sin hallazgos Soporte Repetir CPRE para drenaje ductal Cirugía Toxicidad)
Perforación Duodenal Diagnóstico precoz Diagnóstico tardío > 12 h Cierre endoscópico posible Cierre endoscópico imposible TC: extravasación y/o líquido intrabdominal TC: aire extraluminal sin extravasación Cirugía Manejo Conservador
Perforación Intestino Delgado Diagnóstico precoz o tardío Dg en endoscopía y Cierre posible Cierre endoscópico imposible TC: extravasación y/o líquido intrabdominal o aire libre Manejo Conservador Cirugía Manejo Perforación
Perforación Colónica OTSC o Endoclips en < 4 hrs Hospitalizado, medidas soporte, observación Clínicamente estable Alta con atb orales Sintomático/inestable con deterioro clínico: TC Extravasación de contraste c/ s aire libre intraperitoneal Sin hallazgos Cirugía Considerar descompresión peritoneal c/neumoperitoneo
Target sign
Conclusiones Las complicaciones en endoscopia son inherentes al procedimiento Podemos anticiparnos a algunas, prevenir Sospechar precozmente, tratamiento oportuno y multidisciplinario cuando corresponda