Métodos de evaluación en Rehabilitación II:

Métodos de evaluación en Rehabilitación II: Valoración de la marcha Dinamometría isocinética Valoración funcional del equilibrio Dra. África López Illescas africa.lopez@csd.gob.es Dra. Africa López Illescas 1

ANALISIS DE LA MARCHA «ciclo de marcha", que consiste en el movimiento rítmico y alternante de las extremidades inferiores. Un sistema de locomoción energéticamente económico. En un ciclo de marcha hay dos pasos: zancada derecho (desde el apoyo de talón izquierdo hasta el apoyo del talón derecho) El número de pasos dados en la unidad de tiempo se conoce como «cadencia» E izquierdo (desde el apoyo del talón derecho hasta el apoyo del talón izquierdo) Dra. Africa López Illescas 2

CICLO DE MARCHA. Fase de Apoyo Apoyo Inicial Dra. Africa López Illescas 3

CICLO DE MARCHA: Fase de Oscilación Dra. Africa López Illescas 4

Contacto Inicial choque de talón El objetivo principal del cuerpo en el instante de contacto inicial (0 2% del ciclo, apoyo bipodal) es posicionar el pie correctamente al entrar en contacto con el suelo. La línea de acción de la fuerza de reacción (flecha negra) es posterior a la articulación del tobillo, pasa por la rodilla o ligeramente por delante de ella, y es anterior a la cadera. Se produce así un momento P de flexión plantar en el tobillo, de ligera o nula extensión en la rodilla y de flexión en la cadera. En correspondencia, en cada articulación se genera un momento interno (momento M) que contrarresta la acción externa GLU > ADD

Contacto Inicial choque de talón Motores principales: En el tobillo, se encuentran activos los flexores dorsales (tibial anterior). En la rodilla, intervienen los isquiotibiales y, si se alcanza la hiperextensión, la cápsula articular posterior. En la cadera, se produce una contracción de los extensores. (glúteo mayor) En el plano frontal, los abductores de cadera actúan excéntricamente para contrarrestar el momento P de aducción creado por la masa corporal sobre esta articulación. GLU > ADD

FASE DE APOYO o APOYO INICIAL: aceptación del peso, respuesta a la carga. 10 % La fuerza de reacción vertical aumenta por encima del peso del cuerpo. Durante la fase inicial del apoyo, la masa corporal se decelera mediante el control de la flexión de rodilla y de la flexión plantar del tobillo. La línea de acción de la fuerza de reacción (línea negra discontinua) es posterior a la articulación del tobillo, pasa ligeramente por detrás de la GLU > rodilla, y es anterior a la Cuad. cadera Se produce así un momento P de flexión plantar en el tobillo, de flexión en la rodilla y de flexión en la cadera. Apoyo Inicial

FASE DE APOYO o APOYO INICIAL: aceptación del peso, respuesta a la carga. 10 % Músculos motores principales: La flexión de rodilla es contrarrestada por la acción del cuádriceps (fundamentalmente mediante los vastos medial, lateral y el crural, (la intervención del recto anterior perjudicaría a la extensión de la cadera que tiene lugar en ese momento). El momento de flexión de cadera es contrarrestado por la acción excéntrica del Glúteo mayor GLU > Apoyo Inicial Cuad.

FASE DE APOYO: APOYO MEDIO o fase media de apoyo (10% 30%). El comienzo viene marcado por el despegue de dedos del miembro contralateral. Este comienza su fase de oscilación o balanceo y el cuerpo se encuentra en apoyo monopodal. El centro de masas alcanzado su cénit, momento en el cual su velocidad vertical es nula y la energía potencial es máxima. La fuerza de reacción es menor y la fuerza es practicamente la que corresponde con el peso..

FASE DE APOYO: APOYO MEDIO o fase media de apoyo (10% 30%). En el plano frontal, la masa del cuerpo, sobre el miembro de apoyo, produce un momento externo de aducción en la cadera y en varo en la rodilla, contrarrestados por los abductores de cadera, el tensor de la fascia lata y la banda iliotibial. A nivel de tobillo, el tibial posterior y los peroneos mantienen la estabilidad del pie. Cuadriceps En el plano transversal continúa la rotación interna de la pierna. El muslo rota internamente hasta que se alcanza la extensión completa de la rodilla. En esta fase la pelvis alcanza su posición neutra al pasar un miembro frente al otro. En el plano Sagital: A: El comienzo de la fase media de apoyo viene marcado por las acciones del cuádriceps y el triceps sural. Soleo B: Al final de la fase, la fuerza de reacción es ligeramente anterior a rodilla y tobillo, y únicamente el sóleo se encuentra activo controlando excétricamente la flexión dorsal de tobillo.

FASE DE APOYO: APOYO FINAL, elevación del talón (30 a 50%) Los objetivos fundamentales de la misma son proporcionar aceleración y asegurar una longitud de zancada adecuada. La aceleración es consecuencia de la caída hacia adelante del centro de masas del cuerpo unida a una acción concéntrica del tríceps sural. La fase comienza cuando la proyección sobre el suelo del centro de masas adelanta al centro de presiones, de forma que el cuerpo comienza a caer hacia adelante y hacia el lado carente de soporte. Triceps S. Fz En la Fase final del apoyo: Se produce el despegue del talón, propiciado por el triceps sural. La cadera y la rodilla alcanzan su extensión máxima y el tobillo finaliza su flexión dorsal y flexiona plantarmente. Esto marca el inicio del tercer rodillo, o rodillo del antepié, en el que las cabezas de los metatarsianos actúan como punto de apoyo para la rotación del miembro 11

FASE DE APOYO: PREOSCILACIÓN ( 50 60 %) El contacto inicial (CI) del miembro opuesto marca su inicio, así como el comienzo de la fase de doble apoyo. El análisis cinético de esta fase revela una actividad concéntrica de los flexores de la cadera, impulsando el muslo hacia delante. Con la transferencia del peso del cuerpo sobre el miembro contralateral y el avance de la pierna de apoyo la fuerza de reacción se sitúa detrás de la rodilla Momento externo flexor de rodilla. El momento externo dorsiflexor del pie, disminuye rápidamente con la reducción de la fuerza de reacción sobre el miembro de apoyo. Como consecuencia, los flexores plantares predominan y contribuyen a la flexión de rodilla. El recto anterior, dado su carácter biarticular, aumenta la fuerza de flexión de la cadera impidiendo, al mismo tiempo, una flexión excesiva de la rodilla y, consecuentemente, una elevación excesiva del talón. Dra. Africa López Illescas 12

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN INICIAL o DESPEGUE ( 50 73 %) La fase inicial de la oscilación comienza con el despegue del antepié. Ahora el pie está en el aire no existen fuerzas de reacción y las únicas fuerzas externas actuantes sobre el miembro son el peso, la gravedad y las fuerzas de inercia. A nivel de tobillo estas fuerzas producen un momento de flexión plantar contrarrestado por el tibial anterior, que trabaja concéntricamente La posición retrasada del miembro, con los dedos apuntando hacia el suelo, exige unos 60 de flexión de rodilla para obtener una separación pie-suelo adecuada. Dra. Africa López Illescas 13

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN INICIAL o DESPEGUE ( 50 73 %) A cadencia normal la situación es prácticamente de equilibrio y no es necesaria acción muscular alguna. A cadencia baja las fuerzas de inercia son insuficientes e interviene la porción corta del bíceps crural. En la cadera, los flexores aceleran el miembro en oscilación y contrarrestan la acción gravitatoria (extensión). A cadencia normal este momento se debe principalmente al psoas ilíaco. Para desarrollar una marcha más rápida interviene el recto anterior que, al mismo tiempo, se contrapone al excesivo momento externo de flexión en la rodilla. Dra. Africa López Illescas 14

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN MEDIA ( 73 87 %) La finalidad de esta fase es mantener la separación entre el pie y el suelo. Al extenderse ahora la rodilla, esta distancia precisa del mantenimiento de una pelvis relativamente horizontal, suficiente flexión de cadera y dorsiflexión de tobillo adecuada En marcha humana normal, la separación mínima, que se produce en esta fase, es de, tan sólo, 1.29±0.45 cm (Winter, 1992), con lo que el margen de error es muy estrecho. La fase media es un período de transición durante el cual la actividad muscular es mínima. Dra. Africa López Illescas 15

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN MEDIA ( 73 87 %) La flexión de la cadera durante la fase de oscilación inicial provoca ulterior extensión inercial (sin participación del aparato extensor) de la rodilla. En el tobillo, la musculatura tibial anterior actúa concéntricamente reduciendo la flexión plantar. Al final de la fase se alcanza el máximo de flexión de cadera, de unos 35 La flexión de rodilla se ha reducido a 30, y el pie alcanza una posición cercana a la neutra. Dra. Africa López Illescas 16

FASE DE OSCILACIÓN: OSCILACIÓN FINAL fase previa al apoyo ( 78 100%) Los objetivos son decelerar la pierna y preposicionar correctamente el pie para establecer contacto con el suelo. En el plano sagital, es necesaria una extensión completa de la rodilla y una posición neutra del pie con respecto a la pierna para realizar el contacto efectivo del talón y el comienzo del siguiente ciclo. Los isquiotibiales deceleran muslo y pierna, evitando una hiperextensión de rodilla demasiado violenta su actividad es máxima en este período de la marcha. Dra. Africa López Illescas 17 IS Cuad Los extensores de cadera, el cuádriceps y el tibial anterior se preparan para resistir, excéntricamente, el momento producido por la fuerza de reacción en el instante del contacto inicial TA

Estudia la marcha analizando las fuerzas involucradas en este movimiento Las plataformas dinamométricas Las plantillas instrumentadas con barorreceptores son las dos técnicas más utilizadas en la actualidad en este tipo de estudios. Dra. Africa López Illescas 18

F. VERTICAL Dra. Africa López Illescas 19

Patrón cinemático de la rodilla Dra. Africa López Illescas 20

Patrón cinemático del tobillo Dra. Africa López Illescas 21

IMPLICACIONES CLÍNICAS Objetivar una alteración y compararla con un patrón de normalidad. Planificar un tratamiento basándose en la alteración funcional registrada y objetivar su idoneidad. Detectar durante su curso evolutivo la normalización o estabilización de la mejoría. Valorar las minusvalías que puedan dar lugar a incapacidades tras accidentes de tráfico o enfermedades laborales. Dra. Africa López Illescas 22

El ejercicio isocinético Velocidad del dinamómetro en constante y prefijada. La resistencia es proporcional a la fuerza ejercida. La velocidad de realización y la fuerza tienen que ser la máxima capacidad que el sujeto pueda realizar de forma voluntaria. Dra. Africa López Illescas 23

UTILIDAD DE LA VALORACIÓN ISOCINETICA 1. Prueba complementaria al diagnóstico de alteraciones articulares o/y musculares. 2. Método de valoración de la fuerza en deportistas. 3. Monitorización de tratamiento en rehabilitación. Dra. Africa López Illescas 24

CONTRAINDICACIONES 1. Inflamación aguda articular 2. Rotura muscular en fase aguda 3. Bostezo articular inestable 4. Prueba dolorosa 5. Patología individual Dra. Africa López Illescas 25

Ejercicio Isocinético. Dra. Africa López Illescas 26

Sistema isocinético: Dinamómetro Taquímetro Goniómetro Microprocesadores Sistema corrector del efecto de la gravedad Sistema abierto: Rango de velocidades 0º a 400 º s -1 Arco de movimiento Movimiento articular Tipo de ejercicio Protocolo de valoración. Dra. Africa López Illescas 27

Torque = Momento de fuerza = F n d Dra. Africa López Illescas 28

Protocolo de estudio de fuerza isocinética. 1º. Posicionamiento del deportista al sistema. 2º. Se establece el eje de giro articular y se alinea con el activador. 0º 3 º. Se explica al deportista el proceso y se le facilita el botón de seguridad. 4º Selección del protocolo 5º Ejecución 90 º Dra. Africa López Illescas 29

Dra. Africa López Illescas 32

Test de fuerza Máxima Dra. Africa López Illescas 33

Test Fuerza velocidad Potencia Dra. Africa López Illescas 34

Test de Fuerza resistencia Dra. Africa López Illescas 35

Figura 1: Curva de Flexión y extensión de rodilla a velocidad 180 º.s-1. a) Zona isocinética, b) Se señala el fenómeno de Overshoot, (rojo = extensión, verde = flexión). Dra. Africa López Illescas 36

Nº1:Condropatia rotuliana izquierda: Análisis del Miograma isocinetico Amputación del PMF. Meseta aplanada con indentaciones Déficit de fuerza en extensión. Déficit de trabajo en extensión.

Nº2:Síndrome degenerativo del tendón rotuliano. Análisis del Miograma isocinetico

Amputación del PMF. No presenta meseta + caída rápida de la fuerza con indentaciones Déficit de fuerza en los últimos grados de extensión. Déficit de trabajo en extensión

Nº3:Condropati a rotuliana + Cirugía tendón rotuliano. Análisis del Miograma isocinetico

Amputación del PMF. Instauración de una meseta patológica. Inexistencia de la pendiente descendente. Déficit de trabajo en extensión.

Nº4: Meniscopatia Análisis del Miograma isocinetico

Caída brusca de la fuerza en extensión y flexión. Anulación de la fase de meseta. Caída rápida de la pendiente descendente

Rotura fifrilar vasto interno cuadricipital

ESTUDIOS DE ELECTROMIOGRAFIA Dra. Africa López Illescas 47

Valoración funcional del equilibrio : El POSTUROGRAFO La superficie de soporte de la plataforma contacta con cuatro transductores (dos para cada pie) simétricamente situados, que miden las fuerzas verticales ejercidas, y con un transductor central que mide las fuerzas horizontales ejercidas a lo largo del eje anteroposterior en el plano paralelo al suelo. plataforma

TEST CLÍNICO MODIDICADO PARA LA INTERACCIÓN SENSORIAL SOBRE EL EQUILIBRIO (MODIFIED CTSIB). Se anula la aferencia visual y se interfiere en la aferencia somatosensorial

LIMITS OF STABILITY

Tiempo de reaccion: El tiempo en segundos entre la señal de movimiento y el inicio del movimiento Velocidad del Movimiento:El promedio de la velocidad del movimiento del COG en grados por segundo.

En el eje de la velocidad: Se muestra la velocidad pretendida en grados por segundo. Control de la dirección: Es la comparación porcentual de la cantidad de movimiento adecuado, dentro del plano e inadecuado fuera del plano.

WEIGHT BEARING/SQUAT

UNILATERAL STANCE

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