Cambios postquirúrgicos y complicaciones de la cirugía de faringe y laringe Concepción Ferreiro Argüelles, Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés Madrid
Objetivos Describir las técnicas quirúrgicas usadas en El tratamiento del cáncer de laringe y faringe El tratamiento de la enfermedad ganglionar Ilustrar los hallazgos de imagen asociados con cada uno de los tipos de cirugía Descripción de las complicaciones más frecuentemente encontradas
Revisión del tema El cáncer de laringe/hipofaringe es uno de los tumores más frecuentes de cabeza y cuello. La decisión terapéutica depende de varios factores: estadio, localización, preferencias paciente Estadios precoces: RT o QX Estadios avanzados: Qx+RT; RT o RT+QT
Seguimiento Clínica y endoscopia. El TC cervical es ampliamente utilizado en el seguimiento
Los distintos tipos de cirugías empleadas en el tratamiento pueden diferenciarse por: las alteraciones de las estructuras de sostén : presencia/ausencia cambio de posición los cambios en los tejidos blandos endolaríngeos El tipo de reconstrucción realizada se puede establecer por las relaciones del hioides- cartílagos.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS LARINGE Y FARINGE
Técnicas quirúrgicas Parciales (conservadoras) Total (radical)
Técnicas quirúrgicas Parciales (conservadoras) Control tumoral preservando funciones laríngeas: Deglución» evitar aspiración Fonación» permitir habla Respiración» evitar traqueostomía Total (radical)
Técnicas quirúrgicas Parciales (conservadoras) Cordectomía Vertical Horizontal Casi Total Total (radical)
Técnicas quirúrgicas Parciales (conservadoras) Cordectomía Vertical: Frontolateral Hemilaringectomía Horizontal Supraglótica:» Ampliada» Tres cuartos Supracricoidea» Con cricohioidopexia» Con cricohioidoepiglotopexia Casi Total Total (radical) Fijación de una víscera que está libre o móvil, en su lugar normal, mediante suturas
Técnicas quirúrgicas. Por localización tumoral y estadificación Carcinoma glótico. Láser y cordectomía Laringectomía parcial vertical Supracricoidea CHEP Carcinoma supraglótico Horizontal supraglótica Enfermedad avanzada. Tres cuartos Supracricoidea con CHP Casi total Enfermedad avanzada. Cirugía radical Laringectomía total
LARINGECTOMÍAS PARCIALES
Laringectomías parciales PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Vertical Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica: Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Técnicas quirúrgicas desarrolladas para extirpar el cáncer preservando o creando una nueva laringe capaz de mantener sus funciones: respiración, fonación y deglución RT y Qx misma tasa de curación, pero RT mejor fonación Qx reservada a casos con invasión local o afectación próxima al cartílago, o recurrencia o persistencia tumoral tras RT.
Cordectomía PARCIALES (conservadoras) Tirotomía media. Se extirpa la cuerda vocal: Músculo y tendón vocal Cordectomía Vertical Frontolateral Hemilaring Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical)
TC. Cordectomía PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales: Frontolateral Hemilaring Horizontales Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) 76a. Cordectomía izda hace 4 años y cordectomía derecha hace 1 año.
Laringectomía vertical PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Vertical Frontolateral Hemilaring Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Indicaciones: Carcinomas glóticos precoces que pueden extenderse comisura anterior cartílago aritenoides. El cáncer glótico precoz incluye muchas lesiones, por lo que hay múltiples opciones quirúrgicas con sus respectivas reconstrucciones: Frontolateral Hemilaringectomía
Laringectomía vertical Frontolateral PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales: Frontolateral Hemilaring Horizontales Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total Indicaciones: Tumores de cuerda vocal que afectan a comisura anterior sin fijación TOTAL (radical)
Laringectomía vertical Frontolateral PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales: Frontolateral Hemilaring Horizontales Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Se extirpa: Sgto c. tiroides una cuerda vocal -ventrículo -cuerda falsa, comisura anterior un trozo de la cuerda contralateral. Reconstrucción: La CV del lado sano se une al pericondrio externo del tiroides. El lado tumoral se deja para granulación
TC. L. Vertical Frontolateral 50a. Tumor CV izda y c. anterior ÁREA GLÓTICA ARCIALES conservadoras) Cordectomía Verticales: Frontolateral Hemilaring Horizontales Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total OTAL (radical) 3. Vestíbulo asimétrico. Presentes ambos aritenoides 2. Pseudocuerda 1. Defecto óseo en lámina tiroidea
Hemilaringectomía PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales: Frontolateral Hemilaring Horizontales Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Indicación: Ca. de CV, sin fijación, pero con extensión posterior que requiere resección de aritenoides Resección igual que la anterior, incluyendo: una porción mayor del ala tiroidea, un aritenoides y parte de RAE.
Laringectomía horizontal supraglótica PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica: Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Indicaciones: Ca supraglotis Con movilidad de cuerda normal Sin afectación del ventrículo 53 a. Lesión en repliegue glosoepiglótico medial
Laringectomía horizontal supraglótica PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica: Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Resección: Supraglotis; E, RAE, CVF y V Tercio superior cartílago tiroides Reconstrucción : Tirohioidopexia
Laringectomía horizontal supraglótica ÁREA SUPRAGLÓTICA PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica: Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) 1. Ausencia de estructuras supraglóticas normales 2. Ausencia de grasa preepiglótica, neovestíbulo asimétrico. Tirohioidopexia 3. Glotis normal
L. horizontal supraglótica Ampliada Se puede extender la resección a: PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total - base de lengua - seno piriforme - un aritenoides 62 a. Ca supraglótico con extensión a base de lengua TOTAL (radical)
L.horizontal supraglótica Tres cuartos Si hay extensión tumoral a una cuerda sin fijación ni invasión cartilaginosa PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Se realiza una LHS más resección de una cuerda y un aritenoides. 1 2 3 1. Ausencia del borde libre de la epiglotis. Neovestíbulo. Pexia. 2. Hueso hioides en aposición al tiroides Tirohioidopexia 3. Ausencia de CV y aritenoides izda. Flap de lámina tiroidea izda creada para facilitar fonación y evitar aspiración.
Laringectomía supracricoidea PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Ca. supraglóticos, glóticos ó transglóticos a los que no se les puede realizar otra técnica parcial menos agresiva Dos tipos: Con cricohioidopexia Con cricohioidoepiglotopexia Contraindicaciones: Extensión inferior : a subglotis Extesión posterior: aritenoides inmóvil Extensión anterior: a grasa preepiglótica (leve»chep; severa»chp) Extensión extralaríngea: valécula y base de lengua; hipofaringe; retrocricoidea.
Laringectomía supracricoidea PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Resección desde el cricoides al hioides, incluyendo: CV, V, CVF Espacio paraglótico, comisura anterior Todo el cartílago tiroides Se respeta uno o mejor ambos aritenoides.
LSC con Cricohioidopexia PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Alternativa a LHS o LT de Ca. supraglóticos avanzados seleccionados: transglóticos o con invasión cartílago tiroides. Se extirpa: Desde cricoides a hioides, incluyendo epiglotis Reconstrucción. Se une el cricoides al hioides: Cricohioidopexia
Laringectomía supracricoidea CHEP PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total Indicaciones: Alternativa a LV de tu glóticos no avanzados seleccionados: Ca comisura anterior Lesiones de CV con extensión post a aritenoides. Extirpación: Desde cricoides a hiodes, respetando la epiglotis TOTAL (radical) Reconstrucción. Se une el cricoides al hioides: Cricohioidoepiglotopexia
Postquirúrgico Prequirúrgico Laringectomía supracricoidea CHEP PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Carcinoma epidermoide que afecta a RAE, VCF y VC izda 1.Borde libre de la epiglotis unida al tejido lingual 2.Preservación de ambos aritenoides. Ausencia tiroides. Neoluz. 3. Pexia hiodes-cricoides
Laringectomía Casi Total PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total Indicación: Carcinomas unilaterales avanzados en los que no se puede realizar laringectomía parcial convencional. En tratamiento convencional sería LT Conservan voz Portadores de tubo de traqueostomía permanente. TOTAL (radical)
Laringectomía Casi Total PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Extirpación: Se conserva: - Parte de CV - Parte de lámina Tiroidea - Parte del cricoides - Un aritenoides Reconstrucción: Tubo que conecta traquea y faringe realizado con las estructuras conservadas Shunt fonatorio Fonación asistida Traqueostomía
Laringectomía Casi Total 1 57 a. Ca transglótico derecho con extensión subglótica. 2 PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) 1. Remanentes del ala tiroidea izda y parte del aritenoides 2. Tejidos blandos concéntricos conformando el shunt. Cricoides 3 3. Traqueostomía. Ausencia del itsmo
LARINGECTOMÍA TOTAL
Laringectomía Total PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Indicación: Carcinomas extensos laríngeos que invaden cartílagos. Afectación de subglotis De rescate tras radioterapia fallida Tras recurrencia después de laringectomías parciales Ciertos carcinomas del seno piriforme Condrorradionecrosis Contraindicaciones: Metástasis Tumor síncrono
Laringectomía Total PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Extirpación: TODO Endolarínge Cartílagos Anillos traqueales Parcial g. tiroides Reconstrucción: Neofaringe cónica desde base de lengua a esófago (mucosa hipofaringe, constrictores )
Laringectomía Total PARCIALES (conservadoras) Cordectomía Verticales Frontolateral Hemilaring. Horizontal Supraglótica Ampliada Tres cuartos Supracricoidea CHP CHEP Casi Total TOTAL (radical) Ausencia de todas las estructuras de sostén laríngeo. Cavidad dilatada en supraglotis y neofarínge visualizada como capas de tejido blando concéntrico. Itsmectomía.
DISECCIONES GANGLIONARES
VACIAMIENTOS GANGLIONARES TIPO DE DISECCIÓN GANGLIOS EXTIRPADOS RADICAL Niveles I-V ECM ESTRUCTURAS NO GANGLIONARES EXTIRPADAS N. accesorio espinal Vena yugular interna Glandula submandibular MODIFICADA Niveles I-V Por lo menos una (o más pero NO todos) de los de arriba mencionados SELECTIVA Preservación de uno o más de los niveles I a V No se extirpa nada más que ganglios linfáticos. EXTENDIDA Niveles I a V + niveles adicionales Y/o otras estructuras extirpadas además de las habituales en radical
Vaciamiento ganglionar Selectiva Modificada Radical
COMPLICACIONES
Complicaciones Vasculares Hemorragia Trombosis Arteritis Nerviosas Atrofia denervación Neuroma postraumático Óseas: Radionecrosis Linfáticas: Fístulas quilosas
Complicaciones Vasculares: Sangrado Sangrado en sábana
Complicaciones Vasculares: Trombosis venosa y arterial Trombosis Vena yurgular Art. Carótida Arteritis Frecuentes Clínicamente silentes Se recanalizan con el tiempo Disección modificcada izquierda. Ausencia de VYI, presencia de ECM y trombosis de arteria carótida interna izquierda.
Complicaciones Nerviosas. Atrofia por denervación RND Izda. Lesión n. espinal. Atrofia músculo trapecio Atrofia hemilengua derecha por lesión del nervio hipogloso
Complicaciones Nerviosas: Neuromas postquirúgicos.
Complicaciones ÓSEAS: Radionecrosis.
Complicaciones Linfáticas: Fístulas quilosas.
Conclusiones El cáncer de laringe/faringe es uno de los más frecuentes de cabeza y cuello Varias técnicas quirúrgicas se han desarrollado para el tratamiento del tumor primario y de la afectación ganglionar TC (y RM) para el seguimiento y ante sospecha de complicaciones El conocimiento de los hallazgos tras cirugía es clave para realizar el informe radiológico
Ferreiro Argüelles et al. Radiographics 2008:28:869-882