XXIII Reunión de los Grupos de Trabajo de Litiasis y Endourología, Laparoscopia y Robótica. Valladolid. 8 y 9 Sesión: Suprarrenalectomía y nefrectomía radical laparoscópica Moderadores: Alfredo Aguilera Bazán y Emilio Gutiérrez Mínguez Sala: Ágora; Día: viernes 9 de marzo; Hora: 16:00-18:00 V-65: SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DERECHA Arrabal Martín, M.; Miján Ortiz, J.L.; Arrabal Polo, M.A.; Palao Yago, F.; López León, V.; Zuluaga Gómez, A. Servicio de Urología, Hospital Universitario San Cecilio. Granada V-66: SUPRARRENALECTOMIA LAPARAROSCÓPICA DERECHA EN RIÑÓN POLIQUÍSTICO SERRANO, ÁLVARO; OTERO, IGNACIO; PÉREZ, BELEN*; POZO, BERNABÉ; CHICHARRO, JAVIER; MUÑOZ, BELEN; ROMERO, G; GOLBANO, JESÚS Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario. Guadalajara. V-67: Recurrencia local de feocromocitma atípico: Tratamiento quirúrgico laparoscópico Peña, J.A.; Ramos, E.; Villamizar, J.M.; López, J.M.; Palou, J.; Villavicencio, H. Fundació Puigvert V-68: ABORDAJE LAPAROSCOPICO DE FEOCROMOCITOMA EXTRAADRENAL DERECHO? SERGIO ALONSO Y GREGORIO; DAVID LOPEZ; CARLO POLO; JUAN GOMEZ; CARLOS SOLER; SONIA PEREZ; BEATRIZ BAÑUELOS; ANGEL TABERNERO; JESUS CISNEROS; J JAVIER DE LA PEÑA BARTHEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ V-69: Abordaje Laparoscópico Puro Combinado, en Nefrectomía Radical Izquierda con Trombo en Vena Rena y en Vena Retroaórtica Jose Antonio Bellido Petti; Juan Uría Gonsales-Tova; Alejandro Garcia Navarro; Yolanda Santos Gutierrez; Josep Dinares Prat Consorci Hospitalari de Vic,Hospital General de Vic V-70: Nefrectomía con trombectomía laparoscópica en angiomiolipoma con crecimiento intravascular González Rodríguez I; Rodríguez Villamail L; Pérez-Carral García JR; Fernández-Pello Montes S; Benito García P; Díaz Méndez B; Baldissera Aradas JV; Castaño González-Coto D; Tamargo Álvaraez I; Rivas del Fresno M; Martín Huescar A; Mosquera Madera J; Cruceyra Betriú G; Cuervo Calvo FJ Hospita de Cabueñes
71: NEFROURETERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN UN RIÑÓN EN HERRADURA. Cabello Benavente, R; Quicios Dorado, C; Amaruch García, N; Jacome Pita, X; González Enguita, C Fundación Jiménez Díaz V-72: POLIQUISTOSIS RENAL. NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PASCUAL PIEDROLA, J.I.; BARBA ABAD, J.F.; ROMERO VARGAS, L.; ALGARRA NAVARRO, R.; TIENZA FERNÁNDEZ, A.; VELIS CAMPILLO, J.M.; ROSELL COSTA, D.; ROBLES GARCIA, J.E.; ZUDAIRE BERGERA, J.J.; BERIAN POLO, J.M. CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA V-73: METASTASIS SUPRARRENAL CONTRALATERAL DE ADENOCARCINOMA RENAL DE CELULAS CLARAS. Cadierno Mundiñano, I.; Franco Maldonado, O.E.; Lekunberri Castaños, D.; Garcia-Olaverri, J.; Llarena Ibarguren, R.; Pertusa Peña, C. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo. Servicio de Urología
65 SUPRARRENALECTOMÍA LAPAROSCÓPICA DERECHA Arrabal Martín, M.; Miján Ortiz, J.L.; Arrabal Polo, M.A.; Palao Yago, F.; López León, V.; Zuluaga Gómez, A. Servicio de Urología, Hospital Universitario San Cecilio. Granada INTRODUCCIÓN La suprarrenalectomía laparoscópica, descrita por Gagner en 1992, se considera como el tratamiento estándar de la patología quirúrgica suprarrenal. La vía más utilizada es la transperitoneal anterior, aunque también puede utilizarse la vía retroperitoneal. La glándula suprarrenal derecha, en el adulto no conserva su posición fetal, sobre polo superior del riñón, generalmente se localiza en una posición intermedia, entre el polo superior del riñón derecho, pedículo renal, vena cava y desembocadura vena suprahepática derecha, en contacto con la cara visceral del hígado o fosa suprarrenal de His, junto al lóbulo caudado hepático. CASO CLÍNICO Este caso corresponde a una mujer de 56 años, diagnosticada de HTA secundaria a un adenoma suprarrenal derecho productor de aldosterona, cociente aldosterona/renina > de 35. Se ha bloqueado actividad hormonal con espironolactona. PROCEDIMIENTO Se coloca la enferma en posición de decúbito izquierdo semilateral. Trocar óptico en línea media pararectal supraumbilical y dos trocares subcostales. Exploración de cavidad peritoneal y sección del peritoneo posterior, desde ligamento triangular hepático derecho a vena cava. Colocamos un 4º trocar subxifoideo para separar el hígado. Durante la intervención debemos evitar la manipulación brusca del tumor hasta que no se ha bloqueado el retorno venoso. Realizamos una disección periférica, para delimitar la glándula y obtener referencias de su vascularización arterial y venosa, en algún caso se puede valorar la opción de cirugía conservadora. En el lado derecho, los finos pedículos arteriales proceden de la arteria renal, arteria frénica inferior y aorta, y la vena desemboca en la cara posterolateral de la cava infrahepática, en este caso la vena se dirige al ángulo superior de la fosa de His. Disección y exposición de la vena con disector de 90º, bloqueo del retorno venoso con aplicador de clips de 10 mm. Cuando la vena es corta y no hay espacio para clipado y sección seguros, completamos la disección y sección de pedículos arteriales hasta movilización completa de la glándula antes de seccionar la vena. En este caso la vena tiene una longitud suficiente, colocamos el resto de clip y seccionamos la vena suprarrenal con tijera. Completamos la disección y sección de pedículos arteriales con ligasure, múltiples y pequeños vasos procedentes de arteria frénica inferior, renal y aorta. RESULTADOS Exploramos y comprobamos la hemostasia del espacio subhepático, sin evidencia de complicaciones. Hemos realizado 19 suprarrenalectomías laparoscópicas, 8 derechas y 11 izquierdas con buen resultado y baja morbilidad, en 5 casos por feocromocitoma, 8 casos de síndrome de Conn, un quiste hemorrágico y 5 casos por síndrome de Cushing. Generalmente dejamos untubo multiperforado como drenaje durante 24 horas y la glándula se extrae en bolsa por el puerto de 10 mm. La intervención y post-operatorio transcurren sin incidencias.
66 SUPRARRENALECTOMIA LAPARAROSCÓPICA DERECHA EN RIÑÓN POLIQUÍSTICO SERRANO, ÁLVARO; OTERO, IGNACIO; PÉREZ, BELEN*; POZO, BERNABÉ; CHICHARRO, JAVIER; MUÑOZ, BELEN; ROMERO, G; GOLBANO, JESÚS Servicio de Urología. *Servicio de Anatomía Patológica. Hospital General Universitario. Guadalajara. En el presente trabajo se presenta el video de una suprarrenalectomía laparoscópica realizada a una paciente de 54 años. Esta paciente tenía una insuficiencia renal crónica grado 3 por una poliquistosis renal bilateral. En el TAC abdominal se objetivó una masa suprarrenal derecha no funcionante. Se pone de manifiesto en el video la mayor complejidad técnica de la suprarrenalectomía laparoscópica debido al importante aumento de tamaño de los riñones poliquísticos. El diagnóstico histopatológico de la masa suprarrenal reveló la existencia de un paraganglioma, entidad muy infrecuente, descrita sólo ocasionalmente en adultos.
67 Recurrencia local de feocromocitma atípico: Tratamiento quirúrgico laparoscópico Peña, J.A.; Ramos, E.; Villamizar, J.M.; López, J.M.; Palou, J.; Villavicencio, H. Fundació Puigvert Introducción: La cirugía laparoscópica es de elección en el tratamiento del Feocromocitoma por las ventajas que ofrece la cirugía minimante invasiva. El Feocromocitoma pueden presentar un comportamiento agresivo con tasa de recurrencia descritas de hasta el 10%. El sistema de clasificación histológica PASS (Pheochromocytoma of the Adrenal Gland Scaled Score) usa una serie de criterios histológicos para establecer un comportamiento potencialmente agresivo (atípico). El tratamiento inicial de la recurrencia de un tumor atípico es la cirugía siempre que sea posible. Presentamos un caso de abordaje quirúrgico laparoscópico tras recurrencia de feocromocitoma. Material y métodos Paciente de 76 años con historia previa de suprarrenalectomía derecha por Feocromocitoma en 2001. A los diez años presenta clínica de palpitaciones, hipertensión arterial no controlada y elevación de metanefrinas urinarias. La TC demuestra dos lesiones: una masa de 11 mm en contacto con el segmento VI hepático y otra de 12x10mm próxima a la superficie lateral de la Vena Cava en íntimo contacto con los clips quirúrgicos de la cirugía previa, ambas con captación de contraste. El estudio con I- MIBG fue negativo, por lo que se realiza un PET con 18 F-fluorodeoxiglucosa que informa las dos lesiones detectadas, pero sólo la cercana a la Vena Cava cumple los criterios para recurrencia. RESULTADOS: La cirugía se inició con los mismos pasos que habitualmente se realizan en una nefrectomía derecha. Despues de la exposición del pedículo vascular del riñon derecho, se disecó el polo superior del mismo. Primero se practicó la exéresis de la lesión peri-hepática. Por persistir HTA, se disecó la superficie anterior y lateral de la Vena Cava y se identificó y se procedió a la exéresis de la lesión de 12 mm. El paciente quedó estable hemodinámicamente sin tratamientos farmacológicos. El tiempo quirúrgico fue de 240 minutos con una pérdida sanguínea de 400 cc. No hubo complicaciones postquirúrgicas. El paciente fue dado de alta en el quinto día postoperatorio. El informe anatomopatológico demostró un Feocromocitoma con un índice PASS total de 10/20 (PASS superior a 4 indica un comportamiento agresivo). A los 6 meses de seguimiento el paciente permanece asintomático con sólo un fármaco para la HTA. CONCLUSIONES: El manejo inicial del feocromocitoma recurrente debe ser quirúrgico siempre que sea posible. El abordaje laparoscópico es más complejo en estos casos por tratarse de una reinterveción pero ofrece las ventajas de la cirugía minimamente invasiva.
68 ABORDAJE LAPAROSCOPICO DE FEOCROMOCITOMA EXTRAADRENAL DERECHO? SERGIO ALONSO Y GREGORIO; DAVID LOPEZ; CARLO POLO; JUAN GOMEZ; CARLOS SOLER; SONIA PEREZ; BEATRIZ BAÑUELOS; ANGEL TABERNERO; JESUS CISNEROS; J JAVIER DE LA PEÑA BARTHEL HOSPITAL UNIVERSITARIO LA PAZ INTRODUCCION: EL FEOCROMOCITOMA ES UNA PATOLOGIA QUE SE BENEFICIA CLARAMENTE DE SU ABORDAJE LAPAROSCOPICO. OBJETIVOS: DESCRIBIR PASO A PASO LA EXTIRPACION LAPAROSCOPICA DE UN FEOCROMOCITOMA DE DISPOSICION INTRAHILIAR EN EL RIÑON DERECHO. MATERIAL Y METODOS: VARON DE MEDIANA EDAD QUE PRESENTA HTA DE AÑOS DE EVOLUCION DE MAL CONTROL FARMACOLOGICO QUE ES DIAGNOSTICADO MEDIANTE PRUEBAS DE IMAGEN Y FUNCIONALES DE POSIBLE FEOCROMOCITOMA EXTRARENAL DE LOCALIZACION EN EL HILIO RENAL DERECHO. TRAS VALORAR LA POSIBILIDAD DE NEFRECTOMIA ASI COMO DE ABORDAJE ABIERTO SE OFRECE AL PACIENTE LA POSBILIDAD DE ABORDAJE LAPAROSCOPICO. RESULTADOS: TIEMPO QUIRURGICO INFERIOR A 3 HORAS. NO COMPLICACIONES INTRA NI POSTOPERATORIAS. NORMALIZACION DE LA TA DURANTE EL SEGUIMIENTO. NORMOFUNCION RENAL BILATERAL. CONCLUSIONES: EL ABORDAJE LAPAROSCOPICO DEL FEOCROMOCITOMA CONSTITUYE UN TRATAMIENTO DE ELECCION INCLUSO EN LOS CASOS MAS COMPLEJOS. ES FUNDAMENTAL PARA EL EXITO DEL PROCEDIMIENTO UN PERFECTO CONTROL DE LA TA Y COORDINACION CON LOS SERVICIOS DE ANESTESIA Y ENDOCRINOLOGIA.
69 Abordaje Laparoscópico Puro Combinado, en Nefrectomía Radical Izquierda con Trombo en Vena Rena y en Vena Retroaórtica Jose Antonio Bellido Petti; Juan Uría Gonsales-Tova; Alejandro Garcia Navarro; Yolanda Santos Gutierrez; Josep Dinares Prat Consorci Hospitalari de Vic,Hospital General de Vic Introducción: La anatomía vascular de la vena renal Izquierda tiene un desarrollo embriológico diferente por lo que puede mostrar variaciones anatómicas significativas. La vena renal izquierda retroaórtica es una deformidad rara que se caracteriza por el paso de la vena detrás de la aorta abdominal, con una incidencia del 0,5% al 2,3% dentro de todas las alteraciones de la vena renal izquierda. Situación muy raramente asociada a carcinoma de células renales(ccr) con trombo venoso. Actualmente han sido reportados 5 casos de CRR asociado con un trombo en la vena renal izquierda retroaórtica y vena renal principal. Nosotros reportamos el PRIMER CASO abordado completamente por cirugía laparoscópica utilizando un abordaje combinado con dos tiempos quirúrgicos definidos y con resultados oncológicos y estéticos satisfactorios Resumen: Presentamos en el siguiente video el abordaje de una gran tumoración renal izquierda a predominio de polo superior (10cm) con doble vena renal,una de las cuales es retroaórtica y además se evidencia la presencia de trombo tumoral en la vena principal a 8 mm del ostium de la cava y trombo tumoral en la vena retroaórtica a 3 mm del ostium de la cava. Se planificó un abordaje puramente laparoscópico con la necesidad de combinar 2 posiciones en un mismo tiempo quirúrgico. Primer tiempo: Paciente en decúbito dorsal con piernas abiertas y Trendelemburg 30º y con dos puertos de 10mm y dos de 5 mm que se distribuyen de forma trapezoidal, con cámara de 30º a nivel infraumbilical. Segundo tiempo: paciente en decúbito lateral derecho en posición de nefrectomía laparoscópica convencional, con cámara de 30º y agregando un puerto de 10mm infracostal izquierdo y otro de 5 mm en fosa iliaca izquierda, que nos permitirá el control vascular de la arteria vena renal principal y permitirá la disección de la vena retroaórtica. La pieza se extrae completamente a través de una incisión mediana supraumbilical.la duración del procedimiento fue de 240 mm, una perdida sanguínea cuantificada en 150cc, 3 días de hospitalización. El paciente inició a las 4 semanas de la cirugia tratamiento con Sunitinib
70 Nefrectomía con trombectomía laparoscópica en angiomiolipoma con crecimiento intravascular González Rodríguez I; Rodríguez Villamail L; Pérez-Carral García JR; Fernández-Pello Montes S; Benito García P; Díaz Méndez B; Baldissera Aradas JV; Castaño González-Coto D; Tamargo Álvaraez I; Rivas del Fresno M; Martín Huescar A; Mosquera Madera J; Cruceyra Betriú G; Cuervo Calvo FJ Hospita de Cabueñes Introducción El angiomiolipoma es un tumor renal benigno relativamente frecuente. En raras ocasiones se comporta de manera agresiva, y de manera muy excepcional progresa como un trombo tumoral intravascular hasta alcanzar la cava o la aurícula derecha, imitando a los tumores renales malignos. El tratamiento de elección se considera la exéresis para evitar los fenómenos embólicos y obstructivos. Hasta la acualidad están descritos en la literatura médica internacional 44 casos de angiomiolipoma renal con crecimiento intravascular. En 42 de de los casos descritos se realizó cirugía de exéresis por vía abierta y en un caso se inició de manera laparoscópica pero fue precisa la reconversión a cirugía abierta. Se presenta el primer caso en la literatura de un angiomiolipoma con crecimiento en forma de trombo por la vena renal hasta la cava tratado con una nefrectomía y trombectomía realizadas íntegramente por vía laparoscópica. Matrial y métodos Mujer de 22 años que consulta por infecciones urinarias de repetición, y en la que se realiza un hallazgo casual de angiomiolipoma derecho de 8 mm de diámetro, pero con crecimiento intravascular venoso que ocupa toda la vena renal y se insinua en la cava. Se realiza una nefrectomía con trombectomía laparoscópicas, utilizando un clamp Satinsky laparoscópico para el control vascular. Resultado La cirugía se realiza sin complicacinoes en 145 minutos, con unas pérdidas hemáticas de 100 cc. Recibe el alta hospitalaria al tercer días postoperatorio. A los tres meses de la cirugía está asintomática y realiza un régimen de vida normal. La anatomía patológica muestra un angiomiolipoma clásico sin signos de malignidad ni diferenciación epitelioide.
71 NEFROURETERECTOMÍA LAPAROSCÓPICA EN UN RIÑÓN EN HERRADURA. Cabello Benavente, R; Quicios Dorado, C; Amaruch García, N; Jacome Pita, X; González Enguita, C Fundación Jiménez Díaz INTRODUCCIÓN La nefroureterectomía radical (NUR) con rodete vesical es el gold standard en el tratamiento del carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior. Los resultados oncológicos de la NUR laparoscópica parecen ser equivalentes a su alternativa a cielo abierto, con un mejor resultado funcional. El riñón en herradura es una malformación congénita que aparece en un 0,25% de la población y habitualmente confiere un árbol vascular anómalo. Presentamos una NUR laparoscópica en un riñón en herradura. MATERIAL Y MÉTODOS Varón de 59 años que presenta un tumor urotelial en la pelvis renal izquierda de un riñón en herradura. La posición quirúrgica en decúbito lateral. Realizamos un abordaje transperitoneal convencional (4 trocares: 10mm Hasson pararrectal, 5mm subcostal, 12mm en fosa ilíaca izquierda y de 5mm en flanco izquierdo). Los vasos del pedículo renal se aseguraron con Hem-o-lock (Teleflex Medical). Para la sección del istmo escogimos el disector ultrasónico Sonoca 400 (Söring), que permite la sección selectiva del tejido, esqueletiza los vasos, corta y coagula a la vez y funciona simultáneamente con un sistema de aspiración-irrigadión. RESULTADOS El tiempo quirúrgico fue de 220min con un sangrado estimado de 700cc, principalmente relacionado con la sección accidental de una rama arterial accesoria que nutría parte del istmo renal. El sangrado fue inmediatamente controlado con Hem-o-lock. Los valores analíticos postoperatorios: Hb 12,7, Hto 38% y Cr 1mg/dl, no precisando transfusión. Con el disector ultrasónico Sonoca 400 no conseguímos una correcta hemostasia por lo que utilizamos una grapadora laparoscópica EndoGIA (Covidien) para completar la sección del istmo. Se extrajo la pieza quirúrgica a través de una incisión en fosa iliaca izquierda que también se utilizó para completar la disección ureteral. No hubo complicaciones postoperatorias. El paciente fue dado de alta al 5º día postoperatorio. El estudio histológico reveló un carcinoma urotelial de pelvis renal pt1 de alto grado. CONCLUSIÓN La NUR laparoscópica es un procedimiento seguro incluso en riñones malformados aunque se debe prestar especial atención a la vascularización suplementaria. El disector ultrasónico Sonoca 400 no parece un instrumento eficiente para la sección del parénquima renal.
72 POLIQUISTOSIS RENAL. NEFRECTOMÍA LAPAROSCÓPICA PASCUAL PIEDROLA, J.I.; BARBA ABAD, J.F.; ROMERO VARGAS, L.; ALGARRA NAVARRO, R.; TIENZA FERNÁNDEZ, A.; VELIS CAMPILLO, J.M.; ROSELL COSTA, D.; ROBLES GARCIA, J.E.; ZUDAIRE BERGERA, J.J.; BERIAN POLO, J.M. CLINICA UNIVERSIDAD DE NAVARRA Introducción La presencia de dolor en flanco y hematuria micro o macroscópica son unos de los síntomas más frecuentes de la poliquistosis renal del adulto. En algunos casos el sangrado obliga a la nefrectomía por anemización. Presentamos en este vídeo una nefrectomía radical laparoscópica por esta causa. Material y Método Varón de 39 años, con episodios repetidos de dolor en flanco derecho, anemización con ingreso hospitalario y antecedente de trasplante renal de vivo 10 meses atrás, con buena función del injerto. El estudio mediante TAC mostró múltiples quistes hemorrágicos en ambos riñones, y especialmente en el derecho con un quiste hemorrágico de 9 cm. Se propuso nefrectomía laparoscópica que aceptó. La posición del paciente fue en decúbito lateral sin pillet, utilizando un total de 5 trocares (2 de 12 mm y 3 de 5 mm) Resultados La cirugía se completó sin incidencias. El gran volumen del riñón obliga en estos casos a realizar punciones evacuadoras del contenido quístico de aquellos de mayor volumen y más accesibles, teniendo presente que requiere un exhaustivo lavado de la cavidad abdominal para evitar un cuadro peritoneal irritativo en el postoperatorio. El volumen del riñón distorsiona las marcas anatómicas habituales, debiendo ser cuidadosos en la identificación y disección del duodeno. En el caso presentado, la localización posterior de la arteria renal hizo que realizásemos el clipaje y sección del pedículo de forma conjunta con el empleo de una endogía vascular. El gran tamaño de la pieza impidió su embolsado, extrayéndola por la incisión pararectal del trasplante previo. Conclusiones Aunque son cirugías poco frecuentes, el volumen del riñón no es una contraindicación a priori para poder ofertar a estos pacientes un abordaje laparoscópico, beneficiándose así de las ventajas que aporta la cirugía mínimamente invasiva.
73 METASTASIS SUPRARRENAL CONTRALATERAL DE ADENOCARCINOMA RENAL DE CELULAS CLARAS. Cadierno Mundiñano, I.; Franco Maldonado, O.E.; Lekunberri Castaños, D.; Garcia-Olaverri, J.; Llarena Ibarguren, R.; Pertusa Peña, C. Hospital Universitario Cruces. Barakaldo. Servicio de Urología Presentamos este video a propósito de un caso de varón de 42 años que presento carcinoma renal en polo superior de riñón derecho, tratado mediante nefrectomía radical + suprarrenalectomía ipsilateral en mayo 2011 con anatomía patología de adenocarcinoma de células claras pt3 N0 M0, que tras 6 meses de evolución libre de enfermedad desarrolla lesión metastásica en la glándula suprarrenal contralateral. Se trata de una ubicación poco habitual para una metástasis de CCR, aunque se hayan descritas en la literatura. Se trata de un indicio ominoso de extensión de la enfermedad, independientemente de que la lesión primaria haya sido tratada. Existen diversas posiciones al respecto de la vía de diseminación del CCR hacia la glándula suprarrenal contralateral, aunque todo parece indicar que es la vía hematógena la responsable fundamentalmente. Parece existir relación entre la afectación de la vena cava y la afectación de la glándula suprarrenal. En este caso tras estudio vía TC y PET con alta sospecha de metástasis suprarrenal, se planteo la posibilidad de adrenalectomía laparoscópica, que fue realizada de forma exitosa y sin complicaciones en el postoperatorio, con alta del paciente a las 48 horas. Presentamos el video de dicha intervención, con vista a mostrar nuestra técnica para este tipo de intervenciones, ya que uno de los tratamientos mas defendidos en este tipo de patología es el quirúrgico, pese a existir otras alternativas en la literatura.