Hemorragia retroperitoneal espontánea: dónde está la causa?

Transcripción

1 Hemorragia retroperitoneal espontánea: dónde está la causa? Ana Belén Barba Arce, Eduardo Herrera Romero, Raúl Pellón Daben, Víctor Fernández Lobo, Yasmina Lamprecht, Enrique Montes Figueroa, Francisco Pozo Piñón, Elena Marín Díez, Paula Gallego Ferrero Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander.

2 Objetivos Describir la clínica e identificar las causas de hemorragia retroperitoneal espontánea. Explicar el protocolo de estudio de Tomografia Computarizada (TC) en caso de sospecha de sangrado agudo. Mostrar los principales signos radiológicos que nos permitan identificar la presencia o no de sangrado, el punto de origen y su posible causa.

3 Revisión del tema La hemorragia retroperitoneal espontánea (HRE) engloba a toda extravasación de sangre al espacio retroperitoneal sin que exista traumatismo externo, manipulación endourológica o endovascular previa. Es una entidad de etiología múltiple, siendo la causa más frecuente la rotura de aneurisma de aorta abdominal seguida de la rotura de una masa renal, frecuentemente un angiomiolipoma. El sangrado retroperitoneal puede pasar desapercibido en un primer momento, a diferencia de hemorragias de otras localizaciones, lo que entraña una gran dificultad diagnóstica. Un retraso en su diagnóstico y manejo suele traducirse en una elevada morbi-mortalidad, al tratarse de situaciones clínicas graves.

4 CAUSAS LOCALES Etiología de la HRE 1. Rotura de aneurisma de aorta abdominal 2. Origen Renal: Tumores: - Benignos: Angiomiolipoma - Malignos: Adenocarcinoma Enfermedades vasculares: - Aneurisma de arteria renal - Trombosis, infartos - Fístulas arteriovenosas Otras: - Infecciones (abscesos, pielonefritis, tuberculosis) - Nefritis: aguda, crónica - Nefroesclerosis - Rechazo agudo o crónico de trasplante renal 3. Origen Suprarrenal: Tumores: - Benignos: Feocromocitoma, adenoma, mielolipoma - Malignos: Feocromocitoma, metástasis, carcinoma Situaciones de estrés: - Sepsis, cirugía, grandes quemados, traumatismos Tratamientos prolongados con corticoides y ACTH Apoplejía adrenal idiopática 4. Órganos Retroperitoneales: Páncreas Tumores retroperitoneales Vasos retroperitoneales CAUSAS SISTÉMICAS 1. Alteraciones de la coagulación: Terapia anticoagulante o antiagregante Discrasias sanguíneas: Leucemia, policitemia, hemofilia, púrpura trombopénica Hemodiálisis 2. Vasculitis

5 Técnica diagnóstica La técnica de imagen electiva para el diagnóstico de la hemorragia retroperitoneal es el Angio-TC, que permite determinar el lugar y la extensión de la hemorragia, cuál es el proceso subyacente y realizar un diagnóstico diferencial. Realizaremos un estudio con 3 fases, de cara a determinar si existe sangrado activo. TC sin contraste: para visualizar cualquier material hiperdenso ya presente antes de la administración de contraste intravenoso, evitando así falsos positivos. La presencia de material hiperdenso en la luz puede orientar a la localización del sangrado. TC en fase arterial: adquirimos la imagen usando la técnica bolustracking, con un ROI (Region Of Interest) en la aorta descendente, o un estudio a los 35 segundos de administrar el contraste. TC en fase portal: adquirido a los 70 segundos del comienzo de la administración de contraste. La fase portal aumenta la sensibilidad global del estudio, puesto que ha transcurrido más tiempo, permitiendo a la cantidad de sangre extravasada teñida de contraste agrandarse. Se puede hacer una fase tardía opcional (a los 3 minutos) si los signos de sangrado no son evidentes y creemos que una fase adicional nos puede dar más información.

6 Clínica El dolor lumbar o abdominal es el síntoma predominante, seguido de otros signos como shock hipovolémico y tumoración en flanco. La asociación de estas manifestaciones conforman la denominada triada de Lenk. A B Ay B. Paciente que acude por dolor abdominal e hipotensión. En el estudio se observa hemorragia retroperitoneal con punto de sangrado activo en hilio hepático.

7 A B A y B. Hemorragia retroperitoneal secundaria a rotura de masa suprarrenal izquierda de 6 cm. La AP postquirúrgica dio de resultado metástasis suprarrenal de carcinoma no microcítico de pulmón. C D E F C-F. Hemorragia retroperitoneal secundaria a rotura de aneurisma de Aorta. En la tercera fase de estudio se puede apreciar extravasación de contraste en relación con sangrado activo.

8 A B A y B. Paciente de 89 años con hemorragia retroperitoneal secundaria a rotura de masa renal izquierda de 8 cm, de componente graso y partes blandas con vasos en su interior, compatible con angiomiolipoma, donde además se observa extravasación de contraste en relación con sangrado activo. C C. Se realizó embolización como primera opción terapeútica. Al día siguiente ante inestabilidad hemodinámica se realizó nefrectomía izquierda. D D. Hemorragia retroperitoneal espontánea secundaria a anticoagulantes E E. Sangrado retroperitoneal de causa desconocida, sin observarse sangrado activo

9 Conclusiones La hemorragia retroperitoneal espontánea es un problema clínico infrecuente y grave, donde el radiólogo debe realizar un rápido diagnóstico etiológico de cara a un tratamiento precoz. Mediante la TC podemos determinar el lugar y la extensión de la hemorragia y hacer el diagnóstico del proceso subyacente.

10 Bibliografía Gimeno Argente V, Bosquet Sanz M, Ramírez Backhaus M, Trassierra Villa M, Arlandis Guzmán S, Jiménez Cruz JF. Hemorragia retroperitoneal espontánea: nuestra experiencia en los últimos 10 años. Actas Urol Esp. 2007;31(5): Daliakopoulos SI, Bairaktaris A, Papadimitriou D et-al. Gigantic retroperitoneal hematoma as a complication of anticoagulation therapy with heparin in therapeutic doses: a case report. J Med Case Rep.2 (1): 162. Kawashima A, Sandler CM, Ernst RD et-al. Imaging of nontraumatic hemorrhage of the adrenal gland. Radiographics. 1999;19 (4): Howard M. Pollack, George L. Popky. Roentgenographic Manifestations of Spontaneous Renal Hemorrhage. Radiology, Jan 1974, Vol. 110: 1 6 Los autores declaran no tener conflicto de intereses.