1. PROCEDIMIENTO RELACIONADO: DEL PROCEDIMIENTO: CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO: PROCEDIMIENTO UNICO DE CONSULTA PARA MEDICA GENERAL EN URGENCIAS Y 2. INTRODUCCION Los niños que presentan dolor abdominal agudo representan una de las principales demandas de atención en los servicios de Urgencias Pediátricas, convirtiéndose en un reto para quien realiza la valoración inicial la decisión de que paciente amerita realizar estudios adicionales, para descartar una patología quirúrgica. 3. JUSTIFICACIÓN El dolor abdominal agudo es una de las causas mas frecuentes de consulta en pediatría en los servicios de urgencias y se ha reportado que constituye 15% de todas las consultas en menores entre los 5 y 14 años de edad. Se excluye el dolor abdominal traumático por tener otras implicaciones diagnosticas y terapéuticas. En términos generales, el abordaje inicial del niño con dolor abdominal, como causa principal de consulta obliga al médico determinar si este dolor tiene origen en una patología que requiera intervención quirúrgica o por el contrario si su origen puede dar espera a un estudio menos urgente. El abordaje del niño con dolor abdominal requiere un conocimiento adecuado de gran cantidad de disponibilidades diagnósticas, pero más que eso, un acercamiento apropiado del médico al niño, para permitir una empatía que facilite la obtención de una información de calidad y un mejor análisis de los signos clínicos. 4. EPIDEMIOLOGIA El dolor abdominal es una de las causas más frecuentes de consulta pediátrica en los servicios de urgencias. Corresponde al 15% de todas las consultas entre los 5 y los 14 años de edad, sin embargo, sólo un 30 40% requerirá una intervención quirúrgica. La mayoría son dados de alta con diagnóstico de dolor abdominal no específico. Para dilucidar si el dolor abdominal no específico es más común durante el período escolar en comparación con las vacaciones escolares se determinó la tasa de hospitalización por dolor abdominal inespecífico y la apendicitis aguda durante el año escolar. 5. ADOPCION ADAPTACION Se adopta la guía de dolor abdominal del libro guias de pediatría practica basadas en la evidencia, Ucros Rodriguez, Mejia Gaviria. Segunda edición. 6. OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Identificar el dolor abdominal subsidiario de tratamiento médico de aquellas patologías abdominales de evolución rápida, que necesitan para su tratamiento una intervención quirúrgica de urgencia. OBJETIVOS SECUNDARIOS Disminuir la mortalidad por dolor abdominal, los pacientes atendidos por urgencias del Hospital Rafael Página 1 de 10
Uribe Uribe. Educar a padres o cuidadores sobre signos de alarma tempranos en enfermedad abdominal aguda Remitir oportunamente a los hospitales de mayor complejidad de acuerdo al diagnostico realizado en el servicio de urgencias. 7. ASPECTOS CONCEPTUALES DEFINICIONES Dolor abdominal agudo es toda afección abdominal, de evolución rápida, que requiere para su solución de una intervención quirúrgica, que de no practicarse de forma inmediata, puede provocar la muerte o condicionar la aparición de graves complicaciones en el paciente. Se diferencia del Abdomen Agudo Médico en que en este caso no se requiere de una intervención quirúrgica para su solución. CAUSAS MAS FRECUENTES DEL DOLOR ABDOMINAL Gastroenteritis viral Enfermedad viral sistémica Faringitis estreptocócica Neumonía lobar inferior Infección del trato urinario(itu) Cólico del lactante (recurrente o crónica) Estreñimiento: Episodios previos Heces duras en ampolla rectal Cantidad moderada o alta de heces en RX Ausencia de otros signos o síntomas CAUSAS SEGUN EDAD RECIÉN NACIDO: Malformaciones congénitas (vólvulo) Infecciones (ECN) LACTANTE: Cólico lactante Gastroenteritis aguda Invaginación intestinal Hernia inguinal incarcerada C. extraño MAYORES DE 3 AÑOS: GEA Apendicitis aguda ITU Estreñimiento Traumatismo abdominal:.hemorragia interna.infección por perforación Página 2 de 10
ADOLESCENTES: Además de las causas de mayores de 3 años: Patología ovárica EII (E. Crohn) OTRAS CAUSAS DE ORIGEN GASTROINTESTINAL Colecistitis: Anemia hemolítica (Sd. células falciformes) Fibrosis quística Adolescentes mayores Pancreatitis aguda: Traumatismos Infecciones Anomalías estructurales Medicamentos: Tetraciclina, Valproico, Esteroides Linfadenitis mesentérica: Dco diferencial apendicitis (a veces con Qx) >3 años, coincidiendo con CVA Divertículo de Meckel: hemorragia u obstrucción intestinal Alergia a proteínas dietéticas: RN y lactantes Mala absorción: celiaquía Abceso intraabdominal: apendicitis perforada Adherencias por cirugía previa o inflamación Enfermedad de Hirschprung Úlcera perforada CAUSAS EXTRAINTESTINALES Púrpura de Schönlein Henoch Crisis vasooclusivas en Sd. de células falciformes Torsión ovario o testículo Urolitiasis Tumores: Hemorragia Ingestión de plomo o hierro Sd. Costilla deslizante Sd. Nefrótico: Peritonitis bacteriana primaria Miocarditis y pericarditis: Insuficiencia cardíaca Cetoacidosis diabética Síndrome hemolítico urémico Enfermedad inflamatoria pélvica Embarazo ectópico ENFOQUE DEL ABDOMEN AGUDO Para llegar a un adecuado diagnóstico es de vital importancia realizar una historia clínica completa y un excelente examen físico, ya que el enfoque del abdomen agudo está basado en un 80 % en la historia clínica y el examen físico y un 20 % en las ayudas diagnósticas. Se debe hacer énfasis en el dolor, que es un síntoma cardinal en el abdomen agudo y que según estudios el de causa quirúrgica precede a otros síntomas como Página 3 de 10
vómito, fiebre, náuseas, siendo a la inversa para los dolores de causa médica. Con respecto al dolor se debe preguntar: Aparición, localización, irradiación, características, intensidad y síntomas asociados. ABDOMEN AGUDO QUIRURGICO Síndrome peritoneal Patogenia: irritación o inflamación del peritoneo. Causas: apendicitis aguda (la más frecuente), diverticulitis de Meckel, peritonitis primaria (en neonatos) Síntomas: dolor abdominal, vómitos y fiebre. Exploración física: taquicardia, dolor con defensa, descompresión y percusión dolorosas. Síndrome oclusivo Patogenia: imposibilidad de tránsito del contenido intestinal. Puede ser alto, medio o bajo, según la localización de la obstrucción (a nivel del ángulo de Treitz, entre el ángulo de Treitz y la válvula ileocecal o por debajo de ésta, respectivamente). La obstrucción puede ser dinámica o paralítica y mecánica. La única obstrucción paralítica subsidiaria de tratamiento quirúrgico es el megacolon agangliónico. Causas: Neonatos: megacolon agangliónico, malformaciones ano rectales, atresia intestinal, estenosis intestinal, hernia diafragmática, malrotación intestinal. > 28 días: bridas, invaginación intestinal, malrotación, tumores, hernia inguinal estrangulada Síntomas: vómitos, dolor abdominal cólico y ausencia de expulsión de gas o heces por recto. Exploración física: abdomen distendido y doloroso, con posible defensa. Ruidos hidroaéreos aumentados. Ampolla rectal vacía o con masas fecales. Puede haber taquicardia y signos de deshidratación. Síndrome perforativo Patogenia: irritación peritoneal al ponerse en contacto con jugo gástrico, contenido intestinal o bilis. Causas: Neonato: enteritis necrotizante, perforación gástrica espontánea, úlcera de estrés, iatrogenia. > 28 días: úlcera péptica, perforación traumática, úlcera de estrés, iatrogenia. Síntomas: intenso dolor abdominal, fiebre y afectación del estado general. No suele haber vómitos, porque el contenido intestinal pasa al peritoneo. Exploración física: taquicardia, abdomen en tabla, percusión dolorosa con pérdida de la matidez en el área hepática y descompresión dolorosa. Pruebas complementarias: gas libre en la radiografía simple en bipedestación. Síndrome hemorrágico Patogenia: irritación del peritoneo por la presencia de sangre libre en la cavidad abdominal. Causas: Neonato: rotura hepática, esplénica o de glándula suprarrenal por trauma obstétrico. > 28 días: rotura hepática, esplénica o renal de causa traumática, lesión de vasos mesentéricos. Síntomas: palidez, sudoración, afectación del estado general y posible shock hipovolémico. Exploración física: taquicardia, hipotensión arterial, signos externos de traumatismo, dolor y defensa a la palpación con descompresión dolorosa. Pruebas complementarias: extracción de sangre en la punción abdominal. Engrosamiento de asas intestinales y opacidad en zonas de declive en la radiografía simple de abdomen. Síndrome de torsión Página 4 de 10
Patogenia: torsión de tumor u órgano pediculado Causas: torsión de quiste de ovario Síntomas: dolor abdominal brusco e intenso y vómitos. Exploración física: tumoración dolorosa en hipogastrio o fosa iliaca. Tacto rectal: palpación de la masa. DIAGNOSTICO Anamnesis Edad y sexo: en niñas adolescentes es importante recoger los antecedentes ginecológicos u obstétricos. Forma de presentación: brusco en casos de perforación, invaginación o embarazo ectópico. Gradual en procesos inflamatorios como apendicitis o pancreatitis. Crónico en estreñimiento, EII, fibrosis quística o anemia de células falciformes. Tiempo transcurrido: dolor abdominal severo de más de seis horas de duración sugiere patología quirúrgica. Características: dolor constante que se exacerba con los movimientos sugiere peritonitis. Dolor cólico cuando hay afectación de vísceras huecas o situaciones que aumentan el peristaltismo. Localización: cuanto más asimétrica o más distal al ombligo, mayor es el riesgo de organicidad y de requerir cirugía. Hígado, páncreas, vía biliar, estómago, intestino delgado proximal Epigastrio: Intestino delgado distal, ciego, apéndice y colon proximal Periumbilical : Intestino grueso distal, vías urinarias y órganos pélvicos Hipogastrio: Recto Zona sacra. Síntomas acompañantes: Vómitos: se asocian a patología quirúrgica, sobre todo si son persistentes, de contenido bilioso o Fecaloide o si son posteriores al dolor. En niños pequeños, la anorexia y náuseas tienen el mismo significado que los vómitos.. Diarrea: junto con dolor abdominal cólico sugiere gastroenteritis. Puede darse en apendicitis por irritación peritoneo visceral.. Fiebre desde el inicio del cuadro sugiere origen infeccioso.. Síntomas respiratorios: descartar neumonía de lóbulos inferiores.. Síntomas genitourinarios. Síntomas ginecológicos Exploración física General: El médico debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general, sus gestos de dolor y su actitud. Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratación, la presencia de ictericia y el color de las mismas. observar la actitud del paciente y la adopción de posturas antiálgicas. Búsqueda de causas Extraabdominales: infecciones ORL, neumonía, meningitis. Pulso y temperatura: El pulso rápido puede estar relacionado con el aumento de la temperatura o ser la primera manifestación de shock hipovolémico. La presencia de fiebre se relaciona con procesos inflamatorios intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano. La coexistencia de escalofrío hace pensar en bacteremia. La elevación de la temperatura por encima de 39o C es común en casos de peritonitis, salpingitis, pielonefritis e infección urinaria. Es característica la presentación en picos febriles de los abscesos intraabdominales. Abdominal: Página 5 de 10
Inspección: Es indispensable tomarse el tiempo necesario para hacer una adecuada inspección. Se debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del tórax, los genitales y las regiones inguinales. En primer término se observa el color de la piel, la presencia de hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnóstico de obstrucción intestinal, o permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicectomía previa. La coloración azul del ombligo (signo de Cullen) puede verse en pacientes con sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la región dorsal puede verse en hemorragias retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de aneurisma aórtico (signo de Grey Turner). Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensión, excavación, pulsaciones o masas anormales y el grado de tensión en la pared abdominal. Una severa distensión abdominal está asociada a íleo reflejo u obstructivo o a peritonitis generalizada.. Auscultación: Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rápidamente el abdomen, las características de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por tanto deben analizarse con tiempo suficiente. Debe registrarse la intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales. En términos generales, la ausencia completa de ruidos intestinales tiene la connotación de catástrofe abdominal con peritonitis. Los sonidos intestinales del íleo reflejo se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez están ausentes.. Percusión: Permite averiguar si la distensión abdominal obedece a líquido o a gas intraperitoneal y su distribución. La percusión de vísceras sólidas como el bazo o el hígado permite establecer clínicamente su tamaño. La pérdida de la matidez del hígado es característica de la presencia de aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una víscera hueca, más frecuentemente el estómago, el duodeno o el colon. La percusión de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es más intenso, permite evaluar la irritación peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote (Blumberg). El hecho de que la percusión despierte un intenso dolor en una determinada área puede ser interpretado, sin duda, como un signo característico de irritación peritoneal.. Palpación: inicialmente superficial y comenzando por la zona más alejada al punto de máximo dolor. Comprobar los orificios inguinales. Realizar las maniobras más dolorosas en último lugar (Blumberg, psoas, Murphy, etc). En niños mayores con problema a nivel de pared abdominal, aumenta el dolor a la palpación, si levanta al mismo tiempo la cabeza.. Tacto rectal: no de forma rutinaria, sólo en aquellos casos que pueden ayudar al diagnóstico (fecaloma, sospecha de apendicitis retrovesical o patología anexial).. Maniobras activas: sentarse desde posición de tumbado, saltar o levantar las piernas, se encuentran limitadas en caso de irritación peritoneal. Genitales externos: exploración sistemática SIGNOS ESPECIALES Signo del psoas: con el paciente acostado en decúbito supino y las extremidades inferiores completamente Extendidas se le pide la eleve una extremidad mientras el examinador le ofrece resistencia. Si esta maniobra despierta dolor, se puede concluir que existe un proceso irritativo sobre el músculo psoas, relacionado con un proceso apendicular o un absceso retroperitoneal, aunque también puede observarse en hernias discales lumbares bajas. Signo de Rovsing: es característico de la apendicitis aguda, y consiste en la aparición de dolor en el punto de McBurney mientras se palpa o se percute la fosa ilíaca izquierda. Página 6 de 10
Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cístico se pide al paciente que haga una inspiración profunda. Este signo caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detención repentina de la inspiración. Puede presentarse también en procesos inflamatorios relacionados con el hígado y en los procesos pleuropulmonares basales derechos. Signo de Kehr: consiste en la aparición de dolor referido a los hombros, especialmente el izquierdo cuando se palpa la región superior del abdomen, y caracteriza clásicamente a la ruptura esplénica. Este signo se hace más evidente en posición de Trendelenburg. Pruebas complementarias a) Analítica de sangre Hemograma, fórmula y recuento. Leucocitosis con desviación izquierda: apendicitis aguda, gastroenteritis, colecistitis y obstrucción intestinal.. Anemia: hemorragia digestiva, anemia de células falciformes. Trombopenia: junto con esquistocitos, muy sugestivo de síndrome hemolítico urémico. Reactantes de fase aguda: se elevan en el dolor abdominal de causa inflamatoria. Bioquímica y gasometría: sobre todo en pacientes con abundantes pérdidas de líquido por vómitos y diarrea. Coagulación: solicitar de forma rutinaria ante la sospecha de patología quirúrgica. b) Análisis de orina Rutinario en el diagnóstico diferencial. c) Test de embarazo En toda adolescente con actividad sexual. Descartar embarazo antes de realizar pruebas radiológicas. d) Pruebas de imagen. Radiología simple: valoración de la distribución del aire intestinal y la existencia de aire ectópico. Imágenes cálcicas ( litiasis biliar o renal, ganglios calcificados, tumores). Enema opaco: diagnóstico y tratamiento de la invaginación intestinal..ecografía abdominal: es la prueba diagnóstica ideal, por su alta sensibilidad y especificidad y ausencia de radiación. TRATAMIENTO Lo primero que tenemos que hacer ante la mínima duda es ingresar al niño y ya con más tranquilidad explorarle nuevamente una y más veces, cada 2 ó 3 horas hasta tomar la decisión definitiva. Teniendo en cuenta que cuando todos los síntomas apuntan persistentemente hacia una apendicitis, es mucho mejor extirpar un apéndice normal que permitir el progreso de una apendicitis hacia la perforación y la peritonitis. Instauraremos hidratación intravenosa para corregir el trastorno hidroelectrolítico, una sonda nasogástrica si se requiere y se suspende la via oral. Nunca deberemos dar antibióticos cuando se vea a un niño que comienza con una patología abdominal de tipo inflamatorio hasta que no se tenga el diagnóstico hecho y la actitud terapéutica definida. En el estudio de las apendicitis tratadas previamente con antibióticos han correspondido a las formas anatomopatológicas supuradas, perforadas y con plastrón apendicular. Se ha comprobado que las complicaciones postoperatorias en la apendicitis antibióticas son mayores que en las apendicitis no tratadas previamente con antibióticos. Sólo se darán antibióticos 30 minutos antes de la intervención para evitar todas las complicaciones infecciosas postoperatorias. Posterior a la identificación del cuadro agudo abdominal se Página 7 de 10
determina remisión a nivel de atención correspondiente. El uso de analgésicos opiáceos en los pacientes con dolor abdominal agudo es útil en cuanto a la comodidad del paciente y no oculta los hallazgos clínicos o retrasa el diagnóstico. Algunos cirujanos se muestran renuentes a administrar analgesia en la evaluación clínica de los pacientes con dolor abdominal para evitar la ocultación de los hallazgos clínicos y el retraso del diagnóstico. Por contraste, otros informes indican que el uso de la analgesia opiácea para el dolor abdominal agudo no retrasa el diagnóstico u oculta los hallazgos clínicos. 10. POBLACION OBJETO Los beneficiarios de esta guía son todos los pacientes atendidos por el hospital Rafael Uribe Uribe a quienes se les diagnostique abdomen agudo 11. USUARIO Todo el personal de salud que tenga contacto con pacientes con diagnóstico de dolor abdominal agudo. 20. FLUJOGRAMA Página 8 de 10
BIBLIOGRAFÍA Guias de pediatría practica basadas en la evidencia, Ucros Rodriguez, Mejia Gaviria. Et all, 2 edición Bogota, Colombia, 2009. Analgesia para los pacientes con dolor abdominal agudo, Manterola C, Astudillo P, Losada H, Pineda V, anhueza A, Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2 Página 9 de 10
Behram. Nelson Tratado de Pediatria 15ª edicion. McGraw Hill Interamericana. Hernández Oliveros F., Hernández González, N., Rivas Vila, S.,Murcia Zorita, J. Dolor abdominal. En: Ruiz Domínguez JA. y cols. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Madrid: Editor ial Publimed, 2003; p.60 66 Boleslawski E, Panis Y, Benoist S, et al. Plain abdominal radiography as a routine procedure for acute abdominal pain of the right lower quadrant: prospective evaluation. World J Surg 1999; 23:262 4. Chen SC, Chen KM, Wang SM, et al. Abdominal ultrasound screen of clinically diagnosed or suspected appendicitis before surgery. World J Surg 1998; 22: 449 452.. APROBACIÓN DEL ELABORÓ REVISÓ APROBÓ Nombre: LUIS ENRIQUE MURILLO Nombre: Nombre: Cargo: MEDICO URGENCIAS Cargo Cargo: Fecha: ABRIL 2011 Fecha: Fecha: Firma: Firma: Firma: Página 10 de 10