II CATEDRA DE PATOLOGIA Y CLINICA QUIRURGICA Prof. Titular: Dr. Antonio Brahin U.N.T SEMIOLOGIA MAMARIA Y AXILAR PRACTICO Nº 4 Dr. ENRIQUE MUÑIZ Página Nº 1
ANATOMIA REGION MAMARIA Esquemáticamente la glándula mamaria está formada por lóbulos con un conducto excretor, el conducto galactóforo (EPITELIO DUCTAL) que desemboca en el pezón. Cada lóbulo a su vez está constituido por el agrupamiento de los acinos glandulares (EPITELIO ACINOSO). Esta estructura glandular se encuentra rodeada por tejido adiposo que la separa de las estructuras vecinas: piel y aponeurosis muscular. Se dispone en celdas separadas por tabiques fifrosos que le dan una consistencia distinta a otros tejidos grasos. La circulación linfática de la mama tiene especial significado por ser la vía de metástasis tumoral más frecuente. Los linfáticos cutáneos y glandulares se reunen en el plexo areolar y subareolar y desde allí puede tomar dos vías principales: hacia la axila o hacia la cadena de la mamaria interna; también puede seguir caminos accesorio. La vía axilar está dada por el camino de la linfa entre la mama y la axila, en la cual se encuentran estaciones o niveles: nivel I: grupo linfático mamario externo situado en el borde inferior de pectoral menor. Nivel II: grupo ganglionar situado por detrás del músculo pectoral menor. Nivel III: grupo ganglionar del vértice de la axila. La vía mamaria interna corresponde al trayecto linfático del mismo nombre que presenta tres estaciones ganglionares y drena la mitad interna de la mama. Estas dos vías principales continúan su drenaje linfático hacia el grupo ganglionar del confluente yugulo-subclavio. Los gánglios supraclaviculares son invadidos desde este nivel por lo que su invasión es considerada como diseminación sistémica. Las vías secundarias son: a) siguiendo los linfáticos intercostales posteriores. b) hacia la otra mama. c) siguiendo la vaina de los rectos hacia abajo. SEMIOLOGIA Es importante recordar que la paciente puede referir algunas manifestaciones que son específicas de la patología mamaria: etc. a) Dolor: urente, punzante; agudo o crónico; fijo o irradiado; permanente o cíclico; b) Secreción por el pezón: tipo: seroso, lechoso, purulento, sanguíneo, etc. c) Nódulo: duro o no doloroso o no etc. Todo esta sintomatología debe ser relacionada con los distintos tiempos cíclicos de la vida de la mujer: infancia, pubertad, embarazos, lactancia, menopausia, etc. El examen debe ser dinámico, completo y comparativo. Página Nº 2
INSPECCION Como es de suponer la enferma debe estar completamente descubierta desde la cintura hacia arriba. La búsqueda de signos de malignidad descansa esencialmente en la inspección ya que las adherencias cutáneas se ven reflejadas por la retracción de misma La posición de la paciente puede ser sentada, horizontal o de pie. Siempre con buena iluminación. Para delimitar las lesiones se divide a la glándula mamaria en cuadrantes por dos lineas perpendiculares que pasan por el pezón. Cuadrantes superiores izquierdo y derecho y cuadrantes inferiores izquierdo y derecho. Además se consideran tres zonas concéntricas: areolar, intermedia y periférica. Se debe comenzar con la enferma sentada describiendo la mama, el pezón y la areola: tamaño, forma, superficie, contorno etc.; para cada mama y comparativamente entre ambas. además las posibles patologías existentes como tumoraciones, ulceraciones, cambios de color etc. A continuación se hace cambiar a la enferma a la posición de decúbito dorsal y se anotan las modificaciones observadas o la aparición de nódulos que antes no aparecían como así también cambios en la piel de la zona. En casos especiales se puede observar los cambios acaecidos al adquirir la paciente posiciones especiales: Paciente de pie y con el torso inclinado hacia delante de manera que los pechos cuelguen libremente (Especial para ver retracciones de piel) Con la paciente de pie, elevar lentamente los brazos hasta que las manos sean colocadas en la cabeza. Manos en la cintura y las codos en hiperextensión. La búsqueda de signos de malignidad descansa esencialmente en la inspección ya que las adherencias cutáneas se ven reflejadas por la retracción de misma. Las conexiones fibrosas retráctiles se presentan en 3 aspectos: Retracción lineal: que puede ser una simple arruga o el clásico signo del golpe de hacha pasando por el pliegue marcado. Retracción en superficie regular: desde la depresión cupuliforme a los meros aplanamientos o simples rupturas del contorno. Retracciones puntuadas: desde la simple acentuación de los poros de la piel hasta la típica piel de naranja. Página Nº 3
PALPACION Se debe palpar la mama y el pezón. Infinitamente menos demostrativa que la inspección, ayuda a poner en evidencias las adherencias cutáneas, facilitando su visualización. Se comienza con la enferma en posición de acostada. La textura de las mamas son muy variables de una mujer a otra, dependiendo se su edad, contextura personal, antecedentes obstétricos. En algunas es lisa y blanda y en otras firme, fibrosa y granular. Se debe palpar la mama con la superficie palmar de los dedos alternativamente, moviéndolos como si se tocara un piano; con la mano plana (palpación a mano llena); bimanual con una mano por delante y la otra por debajo; con pinza digital entre el índice y el pulgar. Se describirá su características y si se palpa un nódulo se debe definir su ubicación, forma, tamaño, consistencia, superficie, límites, temperatura, sensibilidad, fluctuación y fijación a planos vecinos. La fijeza a los planos vecinos se logra visualizar con la ayuda de algunas maniobras que hacen contraer el pectoral mayor de manera de ponerlo tenso: Posición de Bailey: ambas manos en la cintura llevando los brazos hacia atrás. Posición de Lejars: Ambas manos en la nuca tratando de aproximar los codos por delante. Maniobra de Tillaux: con las mano a lo largo del cuerpo se le solicita a la paciente que intente aproximar los mismos al cuerpo y nosotros nos oponemos al movimiento. Se deben realizar una serie de maniobras que pongan en evidencias las adherencias cutáneas que son signos de malignidad: Movilización de la piel sobre la glándula y la tumoración. La piel será alejada excéntricamente de la zona sospechosa con la ayuda de un dedo; podrá ser movilizada con un movimiento de vaivén de un lado a otro de la lesión con dos o cuatro dedos; Se movilizará la piel a distancia en particular la región clavicular; se puede ejercer tracción sobre el pezón en dirección opuesta a lo tumoración. Movilización de un tumor o la glándula bajo la piel: un dedo fijando la piel alejará la lesión apoyando sobre su borde; dos dedos lo exprimen como un carozo; cuatro dedos la movilizan; con la paciente sentada se levanta la glándula o tumor de abajo hacia arriba y oblicuamente a partir del borde (no fija artificialmente la zona cutánea que recubre la glándula o el tumor). Aún cuando no se compruebe la retracción cutánea, puede encontrarse otra característica: la fijeza relativa de la piel en relación al tumor. Piel y tumor tienen un desplazamiento indisociable. Con la palpación se hace compresión o expresión de los conductos galactóforos para provocar secreción por el pezón. Página Nº 4
TIPOS DE EXUDADOS POR EL PEZON Sangre Naturaleza Suero (verde, marrón, pajizo) Serosanguinolento Purulento Leche _ Rojo Sangre con células Papiloma tubular _ Amarillo Suero o pus Fibroadenosis o absceso COLOR _ Suero o restos celulares Verde Fibroadenosis o ectasia tubular _ Leche Blanco Lactancia _ _ PATOLOGIA MAMARIA MAS FRECUENTE Y SUS PRINCIPALES CARACTERISTICAS. 1.- DISTROFIAS: Glandular, fibrosa o quística: Polimorfas; localizadas o difusas; aisladas o múltiples; uni o bilateral; bien limitadas: Quiste (muy duras); mal limitada: granulosa o fibrosa (dura; no adheridas a la piel; duelen; evolución favorable, pueden retrotraer con la menstruación; pude haber adenopatías. 2.- ADENOFIBROMAS: Mujer joven; único; limitado; duro; indoloro; no regresivo; sin adherencia a la piel ni adenopatías. 3.- CANCER: Tumefacción única, unilateral; dura leñosa, mal limitada con adherencias superficiales y/o profundas; indolora; su volumen tiende a aumentar; hay adenopatías. REGION AXILAR Es de gran importancia por la posibilidad de encontrar adenopatías que nos hagan sospechar la presencia de una lesión maligna de la glándula mamaria. Página Nº 5
Tiene forma de pirámide truncada y por lo tanto encontraremos un vértice en el cual se encuentra el paquete vascular axilar (vena y arteria), el plexo braquial y los grupos ganglionares. Está rellena por tejido adiposo laxo. Sus caras son: Externa o braquial, Interna o torácica, Posterior o del dorsal ancho y Anterior o pectoral. Los gánglios linfáticos axilares forman una pirámide de tres lados cuyo vértice está situado en el estrecho espacio comprendido entre la primera costilla y los vasos axilares. Para su examen la enferme debe permanecer sentada frente al médico, que palpa la axila con la mano opuesta (mano derecha para la axila izquierda); la paciente levanta su brazo hasta la altura del hombro y coloca su mano sobre la cabeza. El examinador introduce los dedos de su mano hacia el vértice de la axila con la palma orientada hacia la pared torácica y se le solicita al paciente que descienda su brazo dejándolo péndulo a lo largo del cuerpo y poder palpar los ganglios del vértice. Para palpar los ganglios subescapular el examinador se coloca desde atrás palpando con su mano homolateral la superficie ántero-interna del músculo dorsal ancho. Finalmente se palpa la cara lateral de la axila, por si se presentan ganglios braquiales. METODOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Hay métodos para determinar la patología mamaria que confirman el diagnóstico clínico, descubren lesiones inaparentes o influyen en la ejecución, rectificación o modalidad de la conducta quirúrgica. MAMOGRAFIA: consisten examinar la mama con rayos X en dos incidencias en cada mama: cráneo-caudal y perfil. Permite diagnosticar calcificaciones y formaciones de mayor densidad con contornos irregulares y zonas de penetración e infiltración o zonas hiperclaras circunscriptas (quistes). GALACTOGRAFIA: es la inyección por un poro del pezón, dentro del conducto galactóforo de material radio opaco y realizar el estudio radiográfico. Puede observarse fallas en el relleno, stop, etc.. TRANSILUMINACION: consiste en observar la glándula mamaria contra una fuente de luz. Normalmente se observa transparencia.] TERMOGRAFIA: Ofrece un registro distributivo de la radiación térmica, que permite comparar la emisión de calor de distintas áreas del cuerpo. ECOGRAFIA: es un método que permite diferenciar las lesiones sólidas de los quistes. EXAMEN DE LOS DERRAMES POR EL PEZON: físico, químico, bacteriológico y citológico (Papanicolau). PUNCION BIOPSIA O BIOPSIA QUIRURGICA: estudio anátomo patológico. Página Nº 6