SOLICITUD DE CREDITO PRODUCTIVO INSTRUCCIONES: Sírvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(la institución podrá solicitar información complementaria). La falta de información será motivo de rechazo. Escriba en letra de molde. Deberá ser firmada en original por el solicitante,conyuge ( si aplica). La información consignada será objeto de verificación por FUNDESTA. Indique la Actividad a Ejecutar: DATOS DEL FINANCIAMIENTO EQUIPA TU CASA Línea Blanca Línea Marrón Equipos de Computación INICIATIVA Y EMPRENDIMIENTO POPULAR Transformación de Materia Prima Comercialización Servicios INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIO Industrial Comercial Servicios Tipo de Empleo: Monto: Sector público Sector privado Economía por cuenta propia Plazo: Descripción del Crédito: DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA NATURAL Apellidos y Nombres: Cédula de Identidad V E Sexo: Estado Civil Especifique Femenino Masculino Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Correo Electrónico 1 Correo Electrónico 2 Teléfono de habitación: Móvil 1: Móvil 2: Dirección Principal: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina) Ciudad Estado Aptdo. Postal Situación de la vivienda: Propia Hipotecada Alquilada De un familiar Otro Monto de la Hipoteca Nombre del Acreedor Teléfono del Acreedor: Fecha de Adquisición Dirección Anterior, si tiene tres años menos en la actual Cargas Familiares Nº Apellidos y Nombres del Cónyuge Cédula de Identidad Correo Electrónico Teléfono de habitación: Móvil 1: Móvil 2: V E Nombre y Apellido de dos familiares que no vivan con usted 1 2 Parentesco: Teléfono: Tiene algún familiar que labore en Fundesta? Nombre y Apellido: Si No Área donde Trabaja: PROFESIÓN U OCUPACIÓN DEL SOLICITANTE Profesión: Ocupación: Empresa donde Trabaja Relación con la Empresa Dueño Empleado Otra Actividad Económica R.I.F. de la Empresa Fecha de Ingreso Correo Electrónico Sueldo Mensual Cargo Dirección de Oficina Móvil 1: Móvil 2: Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Cargo Dirección de Oficina anterior: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina): DATOS DEL SOLICITANTE PERSONA JURÍDICA Nombre de la Empresa: Nro. De R.I.F Nro. De Empleados: Actividad Económica: Nombre del Representante Legal Objeto de la Empresa: Cédula de Identidad V E Tenencia del Inmueble Propia Alquillada Propia Con Hipoteca Otro Correo Corporativo Correo del Representante Legal Teléfono de Oficina: Móvil 1: Móvil 2: Dirección Principal: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina) Ciudad Estado Aptdo. Postal Situación de la vivienda: Propia Alquilada Hipotecada De un familiar Otro
Monto de la Hipoteca Bs. Bs. Mensual Alquiler Nombre del Acreedor Teléfono del Acreedor: Fecha de Adquisición Pago Mensual por Concepto de Crédito Bs. Estatus de la Empresa A Iniciarse Operativa Paralizad Nrúmero de Empleos Generados Directos Indirectos Nro. De Registro Lugar de Registro: Fecha de Registro: Duración de la Empresa: Capital Suscrito Bs. Nombres y Apellidos Cédula de Identidad COMPOSICIÓN ACCIONARIA Capital Pagado Bs. Nro. De R.I.F Monto de Acciones en Bs. % Accionario JUNTA DIRECTIVA Nombre y Apellido Nro. Cédula de Identidad Cargo DESCRIPCIÓN DE LA GARANTIA INMOBILIARIA Descripción del Bien Inmueble: Casa Apartamento Terreno Galpón Local Comercial Ubicación del Inmueble: Municipio: Parroquia: Zona Postal: Nro. Catastral Mts.2 de Construcción Mts. 2 de Terreno Nro. De Habitaciones Nro. De Baños Nro. De Piso Precio de Venta Valor Según Avalúo Inicial Otorgada(En el Caso de ser Crédito de Vivienda) En el caso de que su garantía sea Fianza, favor consingar en letra molde o tipiada la planilla de Fiador. PROFESIÓN U OCUPACIÓN DEL CÓNYUGE Profesión: Ocupación: Nombre de la Empresa donde Trabaja Actividad Económica Relación con la Empresa Dueño Empleado Fecha de Ingreso Cargo Sueldo Dirección de Oficina Ciudad Estado Aptdo. Postal Teléfono: Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Cargo Motivo de Egreso Dirección de Oficina (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina): Ciudad Estado Aptdo. Postal Teléfono: REFERENCIAS BANCARIAS Banco Tipo de Cuenta / Modalidad de Crédito Código Cuenta Cliente Promedio en Cuenta Mensual Institución Tarjeta Nº Límite de Crédito Fecha de Emisión Promedio de Movilización Mensual REFERENCIAS COMERCIALES Comercio / Empresa Dirección Teléfono Tipo de Comercio REFERENCIAS PERSONALES Nombre y Apellido Dirección Teléfono Antigüedad FORMALIZACIÓN DE LA SOLICITUD Firma del Solicitante o Representante Legal Pulgar Derecho Firma del Cosolicitante/Cónyuge Pulgar Derecho Fecha
DECLARACION JURADA DE EFECTIVA DISPOSICION DE LOS RECURSOS CREDITO A LA INDUSTRIA, COMERCIO Y SERVICIOS INICIATIVA Y EMPRENDIMIENTO POPULAR EQUIPA TU CASA Yo (Nosotros), Titular(es) de las Cedula(s) de Identidad No. (s),, Mayor(es) de edad, de nacionalidad (es), de este domicilio, de estado Civil,, de profesión (es),, declaro(amos) bajo fe de juramento mi compromiso de destinar los recursos otorgados en la Inversión de:, según presupuestos anexos, y si se determina que los recursos no se destinaron de acuerdo al objeto planteado, dará derecho al I.A. FUNDESTA, a declarar el crédito de plazo vencido y a proceder legalmente a la recuperación del mismo y deberé (hemos) reembolsar de inmediato el monto recibido, de conformidad con lo que establece la ley. En, a los días del mes de de Firma del Solicitante Huella Dactilar
DECLARACIÓN JURADA DE PATRIMONIO (SOLICITANTE Y/O FIADOR) Yo, _, de nacionalidad, mayor de edad, titular de la cédula de identidad Nº V (E): _, con profesión u oficio, domiciliado(a) en, con R.I.F. Nº bajo fe de juramento y de conformidad con lo establecido en el artículo 9 del Decreto con Rango y Fuerza de Ley Sobre Simplificación de Trámites Administrativos, declaro y manifiesto que mis bienes y créditos a favor o en contra a la fecha son: Activos (Bienes) Monto Bs. Total Activos: Pasivos (Deudas ) Total Pasivos: Patrimonio (Total Activos Total Pasivos) En _, a los días del mes de De 20. Firma Huella Dactilar
INFORMACIÓN DEL FIADOR Sírvase llenar completamente todos los renglones de la solicitud y consignar los recaudos exigidos.(la institución podrá solicitar información complementaria). La falta de información será motivo de rechazo. Escriba en letra de molde. Deberá ser firmada en original por el solicitante,conyuge y fiador si aplica. La información consignada será objeto de verificación por FUNDESTA. DATOS DEL SOLICITANTE QUE AVALARA Solicitante: Nro. De Cédula de Identidad. Descripción del Crédito: Apellidos y Nombres: DATOS PERSONALES DEL FIADOR Cédula de Identidad E Sexo: Estado Civil Femenino Masculin Soltero Casado Divorciado Viudo Otro Especifique Correo Electrónico Teléfono de habitación: Celular 1: Celular 2: Dirección Principal: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina) Ciudad Estado Aptdo. Postal Situación de la vivienda: Propia Alquilad Hipotecada De un familiar Otro Monto de la Hipoteca Nombre del Acreedor Teléfono del Acreedor: Fecha de Adquisición Dirección Anterior, si tiene tres años menos en la actual Cargas Familiares Nº Apellidos y Nombres del Cónyuge Cédula de Identidad V Correo Electrónico Teléfono de habitación: Celular 1: Celular 2: Nombre y Apellido de dos familiares que no vivan con usted Parentesco: Teléfono: 1 2 Tiene algún familiar que labore en Fundesta? Nombre y Apellido: Si No Área donde Trabaja: PROFESIÓN U OCUPACIÓN E Profesión: Ocupación: Empresa donde Trabaja Relación con la Empresa Actividad Económica R.I.F. de la Empresa Fecha de Ingreso Correo Electrónico Dueño Empleado Otra Sueldo Mensual Cargo Dirección de Oficina Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Celular : Cargo Dirección de Oficina anterior: (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina):
PROFESIÓN U OCUPACIÓN DEL CÓNYUGE Profesión: Ocupación: Nombre de la Empresa donde Trabaja Actividad Económica Relación con la Empresa Dueño Empleado Otra Cargo Sueldo Dirección de Oficina Fecha de Ingreso Nombre de la Empresa en la que trabajó anteriormente (si tiene menos de dos años en el actual) Cargo Dirección de Oficina (Urbanización, Avenida, Calle, Quinta, Edificio, Nº Piso, Nº Oficina): REFERENCIAS BANCARIAS DEL FIADOR Banco Tipo de Cuenta / Modalidad de Crédito Código Cuenta Cliente Institución Tarjeta Nº Límite de Crédito Fecha de Emisión REFERENCIAS COMERCIALES Comercio / Empresa Dirección Teléfono REFERENCIAS PERSONALES Nombre y Apellido Dirección Teléfono COMPROMISO DEL FIADOR Y FORMALIZACION DE LA SOLICITUD Me comprometo a avalar el crédito que está solicitando ante este organismo el ciudadano (a) previamente indicado, bajo el programa y condiciones establecidas para tal fin. Firma del Fiador Lugar Fecha Firma del Cónyuge del Fiador Lugar Fecha OBSERVACIONES
REFERENCIAS PERSONALES (SOLICITANTE Y/O FIADOR) APELLIDOS Y NOMBRES VÍNCULO O NEXO FAMILIAR NÚMEROS TELEFÓNICOS DIRECCIÓN Residencial Laboral Celular CORREO ELECTRÓNICO Residencial Laboral 1 2 3 4 5 6 NOTA: LOS DATOS DEBERÁN PRESENTARSE DE FORMA CLARA Y LEGIBLE, A FIN DE CONFIRMAR LAS REFERENCIAS. EL CLIENTE DEBERA INDICAR COMO MÍNIMO A TRES (3) FAMILIARES DIRECTOS. Nombre del Solicitante: C.I. N : Firma: Nombre del Fiador: C.I. N : Firma:
DECLARACIÓN DE INGRESOS (SOLICITANTE Y/O FIADOR) Yo, nacionalidad, de, mayor de edad, titular de la cédula de identidad V/E _, con profesión u oficio en, domiciliado (a) en, con R.I.F. Nº ; bajo fe de juramento y de conformidad con lo establecido en el artículo 9 del Decreto con Rango y Fuerza de Ley Sobre Simplificación de Trámites Administrativos, declaro y manifiesto que mis ingresos mensuales son de Bs. ; provenientes de ; los cuales percibo de manera lícita. En, a los días del mes de de 20. Firma Huella Dactilar
DOMICILIACIÓN DE PAGO AUTORIZACIÓN CARGO EN CUENTA Tipo de Transacción Nro. de Autorización: Afiliación Desafiliación _ DATOS DEL CLIENTE PERSONA NATURAL Yo (nosotros), _ y _Titular(es) de cédula de identidad/pass. Nro.(s) _ y mayor(es) de edad, domiciliado(s) en Calle: Av: Edf: _ Apto: Urb: Casa Nro. Estado: Municipio: Zona Postal: _, Empleado de la Empresa: _, Telf. de Oficina:, Telf. de Habitación:, Telf., Correo electrónico (mail) y hábil(es) en lo sucesivo EL DEUDOR DATOS DEL CLIENTE PERSONA JURÍDICA Yo,, C.I. _, Obrando en mi condición de Representante Legal de la Empresa (Razón Social) _ Inscrito en el RIF con el Nro. Domiciliada en _ Calle: _ Av/Sector: _ Edf: Local: Estado: _ Municipio: _ Zona Postal:, Telf. _ correo electrónico (mail):, y hábil(es) en lo sucesivo EL DEUDOR. En adelante denominado el CLIENTE ORDENANTE, a través de la presente autorización hago constar que he celebrado negociaciones con FUNDESTA, identificada con el Rif. G-200047941, domiciliada en la calle esquina pasaje Barcelona, Edificio FUNDESTA, piso 1, ofic S/N, Puente Real, San Cristóbal, Estado Táchira; creado por la Ley del Instituto Autónomo para el Desarrollo de la Economía Social del Estado Táchira, dictada por el Concejo Legislativo del Estado Táchira, en fecha 26 de Mayo de 2005, publicada en la gaceta oficial legislativa del Estado Táchira Nro. Extraordinario 1585 de fecha 27 de Mayo de 2005 y en gaceta oficial del Estado Táchira Nro. Extraordinario 1655 de fecha 19 de diciembre de 2005, reformada mediante Ley de Reforma Parcial de la Ley del Instituto Autónomo para el Desarrollo de la Economía Social del Estado Táchira, publicada en gaceta oficial del Estado Táchira Nro. Extraordinario 1891, mediante un Contrato de Domiciliación de Pagos por concepto de CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO cuyos montos son establecidos por FUNDESTA y entre las cuales pudiera fijarse cuotas ordinarias, extraordinarias, especiales, convenios de pagos por cuotas vencidas, entre otros; las cuales constituyen la autorización para que sea Domiciliada en mi cuenta y/o TDC los pagos que deba efectuar. (MARQUE CON UNA X) DOMICILIACION BANCO SOFITASA DOMICILIACIÓN DE OTROS BANCOS En consecuencia autorizo(amos) amplia, expresa, irrevocable y suficientemente al BANCO SOFITASA BANCO UNIVERSAL C.A., domiciliado en San Cristóbal, Estado Táchira, inscrito originalmente como Banco Comercial, bajo la denominación Banco Sofitasa C.A., por ante el Registro Mercantil de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 13 de Octubre de 1.989, anotado bajo el N 1, Tomo 61 -A, posteriormente aprobada su transformación en Banco Universal, conforme consta en Acta de Asamblea General Extraordinaria de Accionistas, inscrita por ante el Registro Mercantil Primero de la Circunscripción Judicial del Estado Táchira, en fecha 26 de Octubre del 2.001, bajo el N 46, Tomo 21-A, y cuyos estatutos sociales fueron reformados integralmente, conforme se evidencia de asiento inscrito en el ya mencionado Registro Mercantil Primero, en fecha 06 de Noviembre de 2.001, bajo el N 8, Tomo 22-A; inscrito en el RIF bajo el Nro. J-09028384-6, para que actuando como BANCO ORDENANTE efectúe los cargos en mi cuenta e importe el saldo debitado a la cuenta de FUNDESTA, la instrucción para efectuar automáticamente cargos en mi cuenta se especifican bajo las condiciones que a continuación se indican: (MARQUE CON UNA X) TIPO DE CUENTA: AHORRO CORRIENTE TDC NÚMERO DE CUENTA EN EL BANCO SOFITASA: /_ / /_ / /_ /_ /_ / /_ /_ / /_ /_ /_ / /_ / /_ /.
NUMERO DE CUENTA DE OTROS BANCOS: _ / /_ / /_ /_ /_ / / /_ /_ / /_ / /_ / /_ / /_ /. CODIGO DE EMPRESA: _ MODALIDAD DE DESCUENTO: SEMANAL QUINCENAL MENSUAL FECHA DE INICIO DE COBRO: / / _ Día Mes Año SERVICIO A DOMICILIAR (POR CONCEPTO DE): PRESTACIÓN DE SERVICIO U OTORGAMIENTO DE CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO _, aceptado de mutuo acuerdo, descontadas en forma consecutiva y sin previo aviso. Dichos cargos serán acreditados en la cuenta que FUNDESTA mantiene en el BANCO SOFITASA, en lo sucesivo denominada, la EMPRESA ORDENANTE, de la cual soy Deudor (a), en virtud de un contrato de CREDITO Y/O FINANCIAMIENTO. Igualmente declaro mi conformidad de que la presente solicitud se regirá de acuerdo a lo establecido en el cuerpo (Anverso y Reverso) de este documento, y el convenio de Domiciliación entre la EMPRESA ORDENANTE y BANCO SOFITASA el cual conozco e incluye mis Obligaciones como Deudor, que ratifico en las siguientes cláusulas: CLAUSULA PRIMERA: Declaro que me obligo a mantener en mi cuenta de depósito, arriba indicada, la disponibilidad suficiente para que efectivamente se debite el respectivo cargo, y abono en la cuenta de la EMPRESA ORDENANTE, y hasta la total cancelación de la deuda por mi contraída; en caso de que dichos cargos no puedan efectuarse cualquiera que sea la causa, en el supuesto de que yo incumpliera cualquiera de las obligaciones contraídas en este documento, incluida la falta de pago, pago de una sola de las cuotas, la obligación podrá reputarse como plazo vencido y en consecuencia autorizo al BANCO ORDENANTE, a cargar en mi cuenta en cualquier oportunidad la (s) cuota (s) que mantengan atrasadas. CLAUSULA SEGUNDA: Declaro que el poder patrimonial que la EMPRESA ORDENANTE ostenta, de recibir de mí una suma determinada de dinero conforme a este documento y al contrato suscrito entre el BANCO y la EMPRESA, deviene de una instrucción conjunta pactada de mutuo acuerdo de voluntades, en virtud del principio de la autonomía de la voluntad de las partes entre la EMPRESA y CLIENTE ORDENANTE, solo revocable de mutuo disenso legitimo manifestado por ambos y debidamente notificados al BANCO por la EMPRESA. CLAUSULA TERCERA: Cualquier modificación o alteración al presente documento y las obligaciones que éste comprende deberá ser notificado conjuntamente por mí y por la EMPRESA ORDENANTE, por escrito a el BANCO ORDENANTE, de lo contrario éste seguirá efectuando la operación en los términos aquí previstos. CLAUSULA CUARTA: Expresamente manifiesto que cualquier reclamo por cargo indebido lo intentaré contra la EMPRESA ORDENANTE, que es quien queda facultada para recibir del BANCO ORDENANTE las cantidades dinerarias descontadas de mi cuenta, con ocasión a las operaciones de Domiciliación se fijará un plazo de 15 días continuos en que se formula por escrito el referido reclamo. CLAUSULA QUINTA: Doy fe que todo los datos que he suministrado en el presente documento son ciertos y exactos, por lo que acepto la pérdida del financiamiento por cualquier irregularidad, inconsistencia o contradicción que se detecta al respecto. CLAUSULA SEXTA: Todo lo no previsto en este formato esta adherido al convenio de Domiciliación suscrito entre la EMPRESA ORDENANTE y EL BANCO ORDENANTE, por lo que de manera voluntario declaro que la EMPRESA ORDENANTE coloco a mi disposición dicho convenio que acepto y estoy conforme con su contenido en lo que me concierne. CLAUSULA SEPTIMA: La presente Autorización tendrá vigencia a partir de la firma de aceptación y fenece al liberar la deuda en su totalidad, con lo cual la EMPRESA ORDENANTE se compromete a participar al BANCO ORDENANTE con el fin de que se tomen las medidas y gestiones administrativas que impidan los cobros posteriores. Yo, el Cliente declaro que el dinero utilizado para el pago de las cuotas del financiamiento proviene de una fuente licita y no tiene relación algun a con capitales, bienes, haberes o beneficios derivados de las actividades ilícitas de los delitos de Legitimación de Capitales previstos en la Ley Orgánica Contra la Delincuencia Organizada. Doy fe de que todos los datos suministrados para la identificación del cliente son verdaderos por lo que faculto al Banco y a la Empresa para confirmarlos a través de todos los medios a su alcance. En a los días del mes de del año. Conforme, PARA USO EXCLUSIVO DEL BANCO C.I/Pass. y/o _ C.I/Pass. Firma y sello del Funcionario de la Agencia Fecha y hora de verificación de DATOS Y FIRMA Observaciones (Aprobado / rechazado) Huella dactilar del dedo pulgar de la mano derecha Huella dactilar del dedo pulgar de la mano derecha Por Convenios Especiales