NUEVAS TÉCNICAS DE RADIOTERAPIA EN EL TRATAMIENTO ADYUVANTE DEL CÁNCER DE MAMA VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03 01/04 / 2011 Mª del Pino Alcántara M del Pino Alcántara Servicio de Oncología Radioterápica Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
TIEMPOS PASADOS
PRESENTE RTE Aceleradores lineales l de electrones (LINACs) Tomoterapia
PRESENTE RTE Unidades de megavoltaje; simulación virtual y planificación 3D/IMRT
NUEVAS TÉCNICAS TÉCNICA: RTC-3D VS IMRT FRACCIONAMIENTO: FC vs. Hipofraccionamiento VOLUMEN: IRRADIACIÓN PARCIAL VS IRRADIACIÓN ESTÁNDAR
RTC-3D vs. IMRT
RTC-3D vs. IMRT CONCLUSIONES: - IMRT mejora la distribución de dosis. - IMRT no disminuye toxicidad gr 3-4 pero sí disminuye incidencia de descamación húmeda - Descamación húmeda se correlaciona con dolor y QOL - IMRT no se correlaciona con dolor ni QOL
HIPOFRACCIONAMIENTO Justificación dosis / fracción duración total del tratamiento Objetivos Mantener adecuadas tasas de CLR, SCE y SG Mantener toxicidad id d en límites aceptables Optimizar los recursos disponibles Mejorar la calidad de vida de las pacientes
HIPOFRACCIONAMIENTO
HIPOFRACCIONAMIENTO
HIPOFRACCIONAMIENTO
HIPOFRACCIONAMIENTO CONTROVERSIAS: -PACIENTES < 40-50 AÑOS -IRRADIACIÓN GANGLIONAR - >T2 / RT TRAS MASTECTOMÍA - DCIS -INTEGRACIÓN DEL BOOST
IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) BASES: -WBRT adyuvante reduce el riesgo de LR y aumenta OS -Factores F t socioeconómicos i hacen que pts no reciban WBRT -Mayor y % de T residual a <2cm del lecho -Resultado estético esperado no inferior a WBRT (< vol)
IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) ClearPath Contura Axxent HDR BT Savi
APBI EBRT 3D-CRT e- o Rx IMRT Protones BT con Balón MammoSite Axxent eb Contura RIO: BT disp. híbridos - ELIOT (MeV) SAVI - Intrabeam (kv) ClearPath BT Multicatéter LDR/PDR/HDR / BT no invasiva Accuboost
APBI RTC-3D 38,5 Gy CTV=Lecho + 1,5 cm 3,85 Gy BID x 5 días
APBI: RTC-3D VENTAJAS: -No N invasivai -Informe AP -Disponibilidad -Técnicamente más fácil CONTROVERSIAS -Mvtos respiratorios -Mayor vol de mama irrad -Discrepancias en delimit.
APBI RIO (RT intraoperatoria) t i
APBI: RIO con electrones 21 Gy, 3-12 MeV 15-20 cgy/min Novac7 Mobetron
APBI: RIO con fotones kv 5 Gy a 1 cm, 20 Gy a 0,5 cm de superficie, 50 kv en ~30 min INTRABEAM
APBI: RIO con fotones kv VENTAJAS: -Única Ú i sesión -Visualización directa -Menor dosis a piel y OAR -Células más sensibles CONTROVERSIAS: -Informe AP tras tratamiento -Poca disponibilidad -Incertidumbre equivalencia D
APBI BRAQUITERAPIA HDR 34 Gy, 10 Fx BID (3,4 Gy/Fx) en 5-8 8días LDR 45-50 Gy en 3,5-5 días
APBI BRAQUITERAPIA Ventajas: - Técnica de APBI con mayor experiencia - Control local y toxicidad similar a WBRT en series con largos seguimientos i Inconvenientes: - Requiere alto nivel de experiencia - Procedimiento invasivo multicatéter
APBI: BT CON BALÓN MAMMOSITE MammoSite 1 canal FDA 2002 MammoSite Multi-lumen (4 canales) FDA 2009
APBI: BT CON BALÓN MAMMOSITE 34 Gy, 10 Fx BID (34G (3,4 Gy/Fx) en 5-8 58días
APBI Diferentes esquemas d/fx equivalentes a ~45 Gy / 1,8 Gy/Fx
APBI Trends in the use of implantable accelerated partial breast irradiation therapy for early stage breast cancer in the US. Análisis restrospectivo de la base de datos SEER Abbott AM, et al. Cancer. 2011 Feb 1. doi: 10.1002/cncr.25927 N= 127,257 pts con WBRT o APBI entre el año 2000 y 2007 El uso de APBI aumentó un 1600% (de 0.4% en 2000 a 6.8% en 2007; P <.001; un 2100% en pts de 70-79 a) The rapid and widespread adoption of IAPBI is concerning, because large multicenter randomized controlled trials have not yet demonstrated the long-term effectiveness of IAPBI compared with WBRT.
APBI: BT intersticial multicatéter
APBI: BT intersticial multicatéter -Guy s Hospital: -Budapest: márgenes + en 21 de 49 pts estudio axilar no rutinario -London Regional Hospital: VBC = clips quirúrgicos (30 cc vs 215 cc en WBH)
APBI: BT intersticial multicatéter RESULTADOS DE SERIES CON SEGUIMIENTO > 5 AÑOS:
APBI: BT intersticial multicatéter estudios randomizados ya publicados -WBRT 50Gy (22% Cobalto) vs APBI con HDR o RTE-3D con e- -No diferencias en IBTR, DFS, CSS ni OS -Mejor resultado estético con APBI
APBI: BT CON BALÓN MammoSite OBJETIVO: Conocer la eficacia, resultados cosméticos y toxicidad id d de APBI con MammoSite
APBI: MammoSite M y M: REVISIÓN DE CASOS N=1440 (1449 mamas) incluídas en el análisis Antes, Durante o Después del tto 97 instituciones (registro voluntario de pts) Importantes limitaciones
APBI: MammoSite CONCLUSIONES Tras 5 años de seguimiento, i APBI con MammoSite ofrece: -Similar eficacia -Similares resultados estéticos (93% bueno-excelente); asociado con infección herida, uso de QT y distancia balón-piel -Similar toxicidad que otras formas de APBI con similar seguimiento
IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) RTE-3D
APBI: RTE-3D - 2 antiguos estudios randomizados (1980s): fallos en selección de pacientes y delimitación del target 1. CHRISTIE HOSPITAL (Ribeiro et al. 1993) N = 708 (20% marg+; tamaño desconocido en 42%) WBRT+ ggls vs APBI 42,5 Gy en 8 Fx A 7 años, > LRR con APBI (Ca. lobulillar; ECI) Mayor fibrosis con APBI 2. THE YORKSHIRE BREAST CANCER GROUP (Dodwell et al. 2005) N = 174 (T1-2 N0-1) WBRTsin ggls vs APBI 55 Gy en 20 Fx A 8 años, > LRR con APBI (24% vs 9% p=0.05)
APBI: RTE-3D - 1 Estudio randomizado reciente publicado: WBRT 50Gy (22% Cobalto) vs APBI con HDR vs APBI con RTE-3D e- No diferencias en IBTR, DFS, CSS ni OS. Mejor resultado estético con APBI. Tamaño muestral peq VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03 01/04
APBI: RTE-3D - El William Beaumont Hospital describe nueva técnica de planificación y delimitación del PTV, adoptada posteriormente por múltiples instituciones incluyendo el ensayo randomizado en marcha NSABP- B39/RTOG 0413. -Elensayo fase I/II RTOG 0319 confirma su reproducibilidad. dad - El William Beaumont Hospital publica sus resultados a 4 años con buenos resultados estéticos (modificaciones) - Hepel et al publica el resultado de tratar 60 pts con misma técnica objetivando toxicidad mayor de la esperada (volumen de mama recibiendo dosis altas).
APBI: IMRT Resultado cosmético a 2,5 años inaceptable en 21% pts (N=34) a pesar de seguir las directrices del RTOG 0413 Toxicidad relacionada con vol de mama recibiendo el 50% de la dosis prescrita.
APBI: RTE-3D Los resultados de control de la enfermedad parecen similares a otras formas de PBI Aún por definirse los parámetros que deben cumplirse para asegurar buen resultado estético.
APBI: ELIOT CUADRANTECTOMÍA + RIO (SESIÓN ÚNICA): 21 Gy, 3-12 MeV 15-20 cgy/min M&M: N = 1822 pts: > 47 años T<2.5 cm unicéntrico pn0 RESULTADOS: F/U 36.1 m - TOXICIDAD: liponecrosis i (4.2%); fibrosis i (1.8%) - LR 2.3% (42 pts) - T. primario ipsilateral 1.3% (24 pts) - Supervivencia @ 5a= 97.4% - Supervivencia @ 10a = 89.7% ELIOT Breast Cancer Res Treat. 2010 Nov;124(1):141-51. Epub 2010 Aug 15. Veronesi U et al.
APBI: Aspectos sin resolver: FALTAN ENSAYOS FASE III QUE ESTABLEZCAN SU SUPERIORIDAD O AL MENOS EQUIVALENCIA A LA IRRADIACIÓN DE TODA LA MAMA. Selección de pacientes (ASBS, ABS, ASTRO, ESTRO) Técnica apropiada; definición del VBC Esquema de tratamiento: dosis y fraccionamiento
IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI) Reclutamiento: Enero Reclutamiento: Marzo Reclutamiento: Nov 2006-Enero 2009 2005-Nov 2009 2000-Enero 2009 Reclutamiento: Mayo 2007-Junio 2010 Reclutamiento: Mayo 2004-Enero 2009 Reclutamiento: Marzo 2000-Mayo 2010
APBI: RESULTADOS RESULTADOS/ CONCLUSIONES (F/U= 4 a) Reclutamiento: Marzo 2000-Mayo 2010 M&M: >45 a, T1 o T2pq N0-1 Ductal Ca 14% TARGIT + WBRT; 65% HT - Similar LR - Similar toxicidad CRÍTICAS: - Dosis equivalentes muy bajas?? (ortovoltaje) - Se necesita seguimiento i más largo
APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Nov 2000-Enero 2009
APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Enero 2006-Enero 2009
APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Marzo 2005-Nov 2009
APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Mayo 2007-Junio 2010
APBI: RESULTADOS A LA ESPERA Reclutamiento: Mayo 2004-Enero 2009
IRRADIACIÓN PARCIAL ACELERADA DE LA MAMA (APBI)
APBI
APBI 1. GRUPO DE BAJO RIESGO: APBI Aceptable incluso fuera de ensayo clínico 1. Edad 50 2. T Unicéntrico y unifocal 3. pt1-2 3cm pn0 4. Márgenes libres 2mm 5. No Carcinoma lobulillar infiltrante 6. No ECI 7. No LVI
APBI
APBI: CONCLUSIÓN APBI se puede llevar a cabo con diferentes técnicas (BT intersticial multicatéter, BT con balón, RIO, RTE-3D, IMRT) Resultados de series prospectivas p y de estudios randomizados muestran resultados satisfactorios en términos de control local y toxicidad en pacientes altamente seleccionadas. Sin embargo, se necesitan resultados con seguimiento a largo plazo de los múltiples estudios randomizados fase III que comparan APBI con WBRT.
GRACIAS! VIII Simposio Internacional GEICAM A Coruña 31/03 01/04 / 2011 Mª del Pino Alcántara M del Pino Alcántara Servicio de Oncología Radioterápica Hospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid
APBI 2. GRUPO DE RIESGO ALTO: APBI CONTRAINDICADA 1. Edad 40 2. T Multicénctrico 3. Márgenes + 4. T > 3 cm 5. >3 ggls +, o pnx 6. ECI 7. LVI 8. QT neoadyuvante
APBI 3. GRUPO DE RIESGO INTERMEDIO: APBI ACEPTADA EN ENSAYO PROSP. EL RESTO DE PACIENTES: 1. 1-3 ggls, 2. 40 a 50 años, 3. Márgenes próximos 4. RH negativos 5. Carcinoma Lobulillar infiltrante, CDIS, Alto grado, multifocales, pn1mi, pn1a,etc
APBI