Papel de la radioterapia en el tratamiento del cáncer de páncreas no metastásico Dra Paula Jiménez Fonseca Sº Oncología Médica, Hospital Universitario Central Asturias- Oviedo
Índice 1. Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT? 2. En contra de RT en: ADYUVANCIA 3. En contra de RT en: NEOadyuvancia 4. En contra de RT en: localmente avanzado irresecable 5. Conclusiones
1. Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
1. Por qué se sigue planteando esta cuestión tras múltiples fracasos de RT?
1. ESPAC-1
2. EORTC40891
3. RTOG 9704
4. LAP 07
1. Tumor altamente letal 2. Existen múltiples escenarios diferentes 3. Esquemas/dosis y técnicas de RT ensayados podrían no ser los óptimos
Gillen et al. PLOS Medicine 2010
Cáncer de páncreas M0 TNM, AJCC / Resecabilidad Estadio 0: Tis, N0, M0 Estadio IA: T1, N0, M0 Estadio IB: T2, N0, M0 Estadio IIA: T3, N0, M0 Estadio IIB: T1 3, N1, M0 Estadio III: T4, cualq N, M0 Estadio IV: M1 Resecable Borderline LOCALMENTE AVANZADO Irresecable
4 escenarios a considerar 1. Neoadyuvancia en cáncer resecable: T1-2 N0 2. Neoadyuvancia en cáncer borderline : T3 o N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4
Las guías la consideran una alternativa con bajo nivel de evidencia en 1. Neoadyuvancia en cáncer resecable 2. Neoadyuvancia en cáncer borderline : T3 ó N1 3. Adyuvancia 4. Localmente avanzado irresecable: T4
Sin embargo, hasta la fecha en cáncer de páncreas I-III no se ha demostrado que
MÁS
sea MEJOR que
FOLFIRINOX Gemcitabina + nabpaclitaxel Gemcitabina + capecitabina J Neoptolemos. ASCO2016: + Inmunoterapia
Las excepciones en las que se podría indicar en no metastásicos: 1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar 2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia 3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
Las excepciones en las que se podría indicar: 1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar 2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia 3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas
Las excepciones en las que se podría indicar: 1. Invasión parcial de grandes vasos/ganglios: rescatar 2. Jóvenes, muy buen estado general: tolerancia 3. Dolor, suboclusión: rapidez acción, control síntomas < 1-3%
2. Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia?
2. Por qué EN CONTRA DE RT en adyuvancia? No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad Las guías no la incluyen como un estándar
Ensayos clínicos datos EN CONTRA de RT ADYUVANTE
GITSG DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371:1039-49. Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1095-103. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70388-7
GITSG Authors interpretamon of results CT with 5- FU or gemcitabine is the opmmum adjuvant treatment for PC and reduces mortality axer surgery by about a third CRT + CT is less effectve in prolonging survival and is more toxic than CT DP Ryan et al. N Engl J Med 2014;371:1039-49. Lancet Oncol. 2013 Oct;14(11):1095-103. doi: 10.1016/S1470-2045(13)70388-7
Guías clínicas NO consideran RT adyuvante un estándar
Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up The role of adjuvant chemoradiation is controversial as reported in a few randomized phase III trials, particularly in the negative ESPAC-1 trial [16]. Since there is no proof of any advantage of adjuvant or additive chemoradiation as compared to adjuvant/additive chemotherapy alone (I; A), chemoradiation in the adjuvant or additive setting should only be performed within randomized controlled clinical trials (I; B).
Guía clínica NCCN QT adyuvante: IA QT-RT adyuvante: IIA
Adyuvancia, ensayos en marcha NCT01964430 (APACT) Gemcitabina vs Gemcitabina + nab-paclitaxel NCT01526135 (PRODIGE-24) Gemcitabina vs mfolfirinox NCT01013649 (RTOG 0848) Gemcitabina +/- erlotinib +/- QRT EudraCT2007-003813-15 (CONKO-005) Gemcitabina vs Gemcitabina + erlotinib EudraCT2007-000718-35 (CONKO-006) Gemcitabina vs Gemcitabina + sorafenib ESPAC-4 (+) Gemcitabina vs Gemcitabina + capecitabina NCT 01072981 Gemcitabina vs Gemcitabina + algenpantucel-l ClinicalTrials.gov
Adyuvancia, evidencia a través de ensayos: Presente QT Futuro... QT
Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
Adyuvancia, para controlar las recurrencias: Sistémica >80%
Adyuvancia, para controlar las recurrencias:
«The imprecise contnuum between radiologically and technically resectable and unresectable disease» Vautchey JN, Ann Surg Oncol 2009 Konstan?nidis IT, Ann Surg 2013 Ryan D, NEJM 2014con?nuum
3. Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia?
3. Por qué EN CONTRA DE RT en NEOadyuvancia? No existe un estudio fase III que haya demostrado su superioridad y si su ausencia de superioridad Las guías no la incluyen como un estándar
NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT: Pérdida oportunidad de resección (estimada en 5-10%)
NEOadyuvancia en resecable, en contra de RT: Pérdida oportunidad de resección (estimada en 5-10%) Respuesta a QT+-RT: <30% Progresión a QT+- RT: 20%
Bilimoria KY, Cancer 2007; TNM 7 TH Edi?on «El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía» Sin cirugía Mediana SV LA 6-10 m Metastásico 3-6 m Con cirugía Mediana SV 12-20 m
Metaanalisis neodyuvancia: 111 estudios (n 4394) fase I-II Variable Grupo 1: resecable Grupo 2: irresecable RC/RP 3.6% / 30.6% 4.8% / 30.2% PE durante tto 20.9% 20.8% Resecabilidad 73.6% 33.2% Morb/Mortal qx 26.7% / 3.9% 39.1% / 7.1% SG tras qx 23.3 m 20.5 m Gillen S, PLoS Medicine 2010
Guías clínicas NO consideran RT neoadyuvante un estándar
NEOadyuvancia en borderline, RT falta de evidencia NCCN guidelines v1 2016
4. Por qué EN CONTRA DE RT en localmente avanzado irresecable?
QT y RT es mejor que: BSC RT
QT y RT NO es mejor que: QT
Referencia N Tratamiento OS (mediana) GITSG J Nat C Inst 1988 Hazel JJ J Can Assoc Radiol. 1981 Klaassen DJ JCO 1985 200-01-FFCD Chauffert B Ann Oncol 2008 48 5FU+STR+MMC 5FU + RT 5FU 30 5FU+mCCNU 5FU + RTà 5FU 91 5FU 5FU + RTà FU 119 Gemcitabina 5FU+RTà Gem 8 10,5* 7.8 7.3 8.2 8.3 13.0* 8.6 ECOG 4201 Loehrer PJ JCO 2011 74 Gemcitabina Gem+RT Gem 9.2 11* LAP 07 (GERCOR) 442 Gem+erlotinib x4 Gemx4 Hammel et al. Gem/Gem+erlotinib x2 Cape+RT ASCO 2013 erlotinib vs NO erlotinib OS: 11.9 m HR:1.19 p:0.09 13.6 m Cap/RT vs NO Cap/RT OS: 15.2 m HR:1.03 p:0.82 16.4 m
Cáncer pancreas localmente avanzado Recomendaciones de guías clínicas No tratamiento estándar: QT / QTRT RT asociado a QT??: QTRT tras QT de inducción en ptes seleccionados? (II) Gemcitabina monoterapia: único aprobado en CPLA (IA) Combinación QT (FOLFIRINOX / AG): si buen estado general (II)
Cáncer pancreas localmente avanzado
Localm. avanzado, ensayos en marcha Nab- Paclitaxel: LAPACT FOLFIRINOX: CONKO- 007 N= 830 DATOS EN 2022 QT- RT tras QT INDUCCIÓN (Gem or FOLFIRINOX) vs QT en LA irresecable NUEVAS MOLÉCULAS: Algenpantucel- L Vaccine NewLink GeneMcs PILLAR Phase III mfolfirinox vs AG (± Algenpantucel L) 1LmPC / Borderline / LAPC N=280 Results: 2016 Approval: 2018 TH- 302 (Evofosfamida) Hypoxia MerckSerono MAESTRO Phase III Gem +/- TH- 302 LAPC / 1L mpc N=660 Results: 2017 Approval: 2018
Conclusiones 1. La RT en M0 se sigue planteando por: elevada mortalidad diversidad escenarios (excepciones) nuevas técnicas pero 2. NO hay suficiente evidencia (ensayos) ni se recoge en guías su uso ESTÁNDAR en: ADYUVANCIA NEOadyuvancia Localmente avanzado irresecable
Radioterapia en cancer pancreas M0: No es el presente No parece ser el futuro