Indicada en: Litiasis ureteral: Cada vez más aceptada como método ideal de tratamiento independientemente de su localización. Litiasis renal: En caso de imposibilidad de tratamiento mediante ESWL, obesidad mórbida, deformidades esqueléticas diátesis hemorrágica, localización calicial inferior, riñón en herradura o litiasis diverticulares. Diagnóstico y tratamiento de la hematuria del tracto urinario superior: Por angioma o tumor papilar de vía. Tratamiento de la estenosis de la unión pieloureteral y del uréter. Tratamiento del divertículo calicial sintomático o con litiasis. CONSIDERACIONES ANATÓMICAS DEL URÉTER Tres capas: - Interna o mucosa recubierta por un epitelio de células transicionales. - Submucosa - Muscular compuesta por fibras musculares longitudinales y circulares (Fig. 1). Tres zonas más estrechas: - Superior, en la unión pieloureteral - Media, en el cruce de los grandes vasos. - Inferior en la unión urétero-vesical. El segmento intramural mide 3.7 mm de diámetro y 4.8 mm de longitud y discurre postero-lateralmente en un ángulo entre 90-135º (Fig. 2). PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv. En caso de IRC se cambia a Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. POSICIÓN Posición. Litotomía dorsal aunque algunos autores prefieren colocar el miembro inferior ipsilateral en posición extendida para facilitar el acceso ureteral. Es recomendable disponer de un sistema de control fluoroscópico (Fig. 3). 184
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA Figura 1 Figura 2 Figura 3 185
MATERIAL QUIRÚRGICO Guías: Existen multitud de guías endoscópicas. En general son utilizadas de dos modos diferentes, como guía de seguridad (que asegura siempre la permeabilidad y el acceso al tracto urinario superior) y como guía de trabajo (que favorece la progresión de los instrumentos). Las más conocidas son: - Amplatz (rígida e ideal para pasar sobre ella cualquier catéter o instrumento) - Teflon (más flexible y con extremo muy blando) - Hidrofílicas (en contacto con el agua adquieren una consistencia muy blanda y poco traumática) - Nitinol (muy flexibles y con memoria de forma, habitualmente con punta hidrofílica atraumálica) - Cebra (guía recta muy flexible y a la vez rígida que permite el paso de puntos ureterales muy estrechos) Dilatadores: Su uso ha decrecido con la progresiva miniaturización de los ureterorenoscopios lo cual implica una mayor facilidad de acceso ureteral sin necesidad de dilatación. Dos variaciones de los dilatadores son: - Vainas de acceso (permiten la entrada y salida repetida de los ureteroscopios). - Catéteres de doble luz (que posibilitan el acceso de dos guías simultáneas por el mismo catéter). - Dilatadores neumáticos. Catéteres: (Figs. 4 y 5) - De diferentes tamaños (4-8 F) - Materiales: Poliuretano, Silicona, C-Flex, Silitek, Percuflex, PLGA - Funciones: Doble J, Simple J, espirales oclusivas (stone cone), cestas de Dormia, catéteres de dilatación ureteral. Pinzas: (Fig. 6) - De biopsia - De diente de ratón - De dientes de cocodrilo Ureterorrenoscopios: (Fig. 7) - Semirrígidos. Con vainas de diferentes calibres (entre 6 y 11,5 Ch) y tamaños (300-400 mm) - Flexibles: De diferentes calibres y puntas deflectables 100-180º. Resultan muy útiles pero caros y frágiles. 186
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 187
188 TÉCNICA DE SEMIRRÍGIDA Paso de una guía de seguridad: El modo de introducción más adecuado y menos lesivo para el meato ureteral consiste en la colocación inicial de una guía de seguridad hasta el riñón ipsilateral que mostrará el trayecto ureteral, asegurará su permeabilidad y permitirá su utilización para la inserción de catéteres durante todo el procedimiento (Fig. 8). Introducción del ureterorrenoscopio: Precedidos de una guía de trabajo a través del canal útil del instrumento se abre el meato, en tienda de campaña, permitiendo que la punta del dispositivo se insinúe en él y se pueda iniciar el ascenso ureteral. Para ello resulta de inestimable ayuda un equipo de perfusión que permite incrementar controladamente el volumen de fisiológico que pasa por el canal de irrigación y que dilata tanto el meato como el uréter. A veces resulta adecuado rotar 180º la punta del miniscopio para evitar que se enganche en los labios del meato (Figs. 9 y 10). En caso de meatos especialmente complicados se procede a dilatarlos mediante dispositivos ojivales, dilatadores fasciales o neumáticos. Es en este momento cuando se retira la guía de trabajo para permitir el paso de los instrumentos necesarios (fibras de láser, pinzas de biopsia etc) (Fig. 11). TÉCNICA DE FLEXIBLE Paso de guía de seguridad. De igual modo que en la técnica con miniscopio semirrígido. Introducción del ureterorrenoscopio semirrígido. Se sitúa una segunda guía de trabajo a la vez que realizamos una dilatación mediante el paso del instrumento a uréter. Introducción del ureterorrenoscopio flexible. Tras ello retiramos el dispositivo semirrígido y mediante la propia guía de trabajo ascendemos lentamente el miniscopio flexible hasta situarlo en la posición deseada (Fig. 12). COLOCACIÓN de DOBLE J A través de la guía de seguridad alojada en riñón Indicaciones: - Restos litiásicos residuales - Edema ureteral - Lesión mucosa - Sangrado profuso - Ureterohidronefrosis severa previa al procedimiento - Dilatación con balón - Sección de estenosis previa En función de la gravedad de la etiología que motivó su colocación, el catéter se retira entre las 1-4 semanas. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Fluidos intravenosos hasta que el paciente pueda tolerar líquidos por vía oral. Sonda uretral si el procedimiento se realizó con anestesia raquídea. En mujeres con litiasis pequeñas distales o en hombres para retirar un Doble J ascendido es factible la realización de todo el procedimiento exclusivamente con una mínima sedación con 100 mg de Petidina (DOLANTINA ) BIBLIOGRAFÍA 1. Boronat F, Oliver F, Jiménez Cruz JF. Ureterorrenoscopia. En Jiménez Cruz y Rioja LA. Tratado de Urología. Prous Science 2006. 119: 2369-2380
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA Figura 8 Figura 9 Figura 10 Figura 11 Figura 12 189