NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA

Transcripción

1 NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Sus principales contraindicaciones son tumores con trombosis venosa o un tumor completamente en posición intrarrenal. Contraindicaciones relativas son la obesidad mórbida y la presencia de dos o más tumores. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Se coloca un catéter uretral y una sonda nasogástrica para vaciar el estomago. Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Profilaxis antimicrobiana: Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 h. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN ) 1 g im. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO Posición: El paciente se coloca inicialmente en posición de litotomía para la inserción de un catéter ureteral bajo cistoscopia. Para el abordaje quirúrgico, se coloca en decúbito lateral con una inclinación de 45-60º y una ligera flexión. La cabeza, el cuello, la cadera, el brazo y las piernas se apoyan sobre protectores almohadillados. La posición es fijada mediante dos tiras de VELCRO a la mesa de operaciones a nivel del pecho y de la cresta iliaca (Fig. 1). Vía de acceso: - El acceso transperitoneal proporciona un mejor campo operatorio con mejores ángulos de sutura para una adecuada recontrucción de la resección parcial. El acceso retroperitoneal es útil para tumores muy posteriores. - Colocación de los puertos (Fig.1): Inicialmente se coloca la aguja de Veress sobre la línea media clavicular en el cuadrante abdominal inferior, para conseguir un neumoperitoneo inicial con 15 mmhg de CO 2 y colocar tres o cuatro puertos secundarios. Uno de ellos (puerto de 12 mm) se coloca lateral al músculo recto a nivel del ombligo. Este acceso puede utilizarse para el neumoperitoneo, en lugar de la punción con aguja. Otro (también de 12mm) se coloca en la misma línea pero más alto, a nivel subcostal (12ª costilla), que permitirá el paso de agujas para la reconstrucción renal. En el lado izquierdo se usa un puerto de 5 mm. Otro puerto de 12 mm, para la cámara se coloca medial y 3 cm inferior al anterior. Op- 66

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3 cionalmente, se puede colocar un puerto de 5 mm en la línea media axilar cerca de la punta de la 11ª costilla y es usado para traccionar lateralmente del riñón durante la disección del pedículo renal y para aplicar las suturas de la renorrafia durante la reparación del parénquima. Un último puerto es ubicado en la región suprapúbica en el borde lateral del recto. TÉCNICA QUIRÚRGICA Colocación del catéter ureteral: Inserción bajo cistoscopia de un catéter ureteral del nº 5 abierto por los dos extremos sobre una guía previamente colocada. El extremo exteriorizado a nivel uretral se conecta a un gotero de 500 ml de suero salino con una ampolla diluida de índigo carmín. El catéter se fija mediante una o dos suturas de seda (SEDA ) del 2 a una sonda uretral de Foley. Esta maniobra permite detectar cualquier apertura de la vía urinaria durante la disección del tumor renal. Disección del colon: En el lado derecho el hígado es retraído anterior y cefálicamente para exponer el polo superior renal (Fig.2). El colon ascendente es movilizado mediante incisión en la línea blanca de Toldt. Se progresa por el plano entre el mesocolon y la fascia de Gerota, extendiendo la disección 3-5 cm por debajo del polo inferior del riñón y hasta el hígado por el límite superior. La maniobra de Kocher permite exponer la vena cava inferior. En el lado izquierdo, el colon descendente es movilizado por la línea blanca desde la flexura esplénica hasta 2-3 cm por debajo del polo inferior del riñón. Se seccionan los ligamentos freno-cólicos si fuera necesario y se moviliza lateralmente al colon izquierdo junto con el bazo en lugar de separar el bazo de la flexura colónica. Esta maniobra reduce el riesgo de lesión esplénica. La disección continúa hasta desplazar medialmente el colon e identificar el hilio renal. Disección del pedículo: El uréter y la vena gonadal son disecadas en bloque y separadas del músculo psoas (Fig. 3). Para identificar la vena renal derecha se sigue la vena gonadal cranealmente hasta su inserción en la vena cava. La vena renal está en posición craneal respecto a dicha inserción. La vena renal izquierda se localiza siguiendo la vena gonadal hasta su inserción en la misma vena renal. Se diseca la arteria y la vena que se referencian con vesselloops que en caso de ser necesario se utilizan para crear un torniquete compresivo de la arteria (Fig. 4). Movilización del riñón: Se abre la fascia de Gerota y se diseca la grasa perirrenal, movilizando el riñón para exponer la superficie normal del riñón así como el tumor. La grasa peritumoral debe ser respetada para poder estadificar correctamente al tumor. Una vez liberado el riñón, se introduce una sonda ecográfica color-doppler a través de un puerto de 12 mm hasta la superficie renal. Esta maniobra nos aportará información sobre el tamaño, profundidad de la lesión, distancia al sistema calicial, presencia de lesiones satélites o visualización de vasos intrarrenales de buen calibre (Fig. 5). 68

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 69

5 Incisión capsular: Una vez identificado el tumor se electrocauteriza el margen de resección como referencia antes de iniciar la incisión (Fig. 6). Se procede en este momento a la oclusión arterial. Esta maniobra permite una resección precisa del tumor y la identificación de aperturas de la vía urinaria al reducir en gran medida el sangrado (Fig. 7). Es necesario controlar el tiempo de isquemia caliente. Sobre el margen de resección marcado anteriormente se procede a la incisión capsular con electrocauterio (Fig. 8). Resección tumoral: El tumor es resecado mediante tijeras frías, aspirando de forma intermitente para permitir una correcta visualización de los planos. La grasa peritumoral, que es preservada adherida al tumor, sirve como punto de tracción para elevar el tejido y favorecer la resección del tumor. El margen peritumoral debe ser de 0,5 cm (Fig. 9). Cierre de la vía urinaria y hemostasia del parénquima: Se reconstruye el lecho de la resección renal con una sutura continua de Poliglactin 910 (VICRYL ) de 2/0 (aguja CT-1), con el objetivo de controlar la hemostasia y el cierre estanco de la vía urinaria. Si es preciso se aplican puntos sueltos del mismo material para controlar los vasos sangrantes. La inyección retrograda de índigo carmín permite identificar fugas urinarias y la reparación in situ de las mismas, para conseguir la estanqueidad de la vía urinaria (Fig. 10). Cierre del parénquima renal (renorrafia): Se inicia mediante la aplicación de matriz de gelatina con trombina tópica (FLOSEAL ) en el lecho de resección. Para ello se utiliza un aplicador metálico de 5 mm. Sobre el agente biológico hemostático se coloca un material reabsorbible hemostático de celulosa oxigenada y regenerada (SURGICEL ). 70

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Figura 6 Figura 7 Figura 9 Figura 8 Figura 10 71

7 Se dan en este momento 3-5 puntos sueltos para aproximar el parénquima con poliglactin 910 (VICRYL ) del 0 (aguja CTX). Para dar estos puntos, a unos 10 cm del extremo final del hilo de la sutura se aplica un hem-o-lock que actuará como tope. Se aplica el punto aproximando el parénquima, sobre el material reabsorbible hemostático de celulosa oxigenada y regenerada (SURGI- CEL ). Tras pasar de forma completa el punto, se tracciona de él, para comprimir el material hemostático sobre el lecho de resección y, manteniendo la tracción, se coloca otro hem-o-lock sobre el extremo proximal de la sutura, en el punto por dónde sale del parénquima. Esta maniobra consigue mantener constante la presión sobre el lecho. Finalmente se anudan los dos extremos del hilo (Figs. 11 y 12). Retirada del clamp del pedículo: Tras la administración de 12,5 g de Manitol (MANITOL BAXTER ) y mg de Furosemida (SEGURIL ), se retira la compresión arterial, manteniéndola en su posición hasta verificar la correcta hemostasia. Una vez se comprueba, se retira la cinta y se reevalúa la hemostasia tras vaciar el neumoperitoneo durante 5-10 minutos. Extracción de la pieza: Se introduce una bolsa aislante dónde se coloca la pieza, y se extrae por una incisión ligeramente ampliada de uno de los puertos. Se retira el catéter ureteral tras seccionar la fijación del mismo a la sonda Foley. VARIANTES TÉCNICAS Hipotermia renal: Indicada en nefrectomías parciales complejas en las que la duración de la resección tumoral es probable que exceda los 30 minutos. La técnica es similar a la descrita: - Completa movilización del riñón con identificación del tumor - Ecografía endocavitaria. - Incisión circunferencial de la cápsula renal. - Administración de Manitol (MANI- TOL BAXTER ). - Colocación de una bolsa aislante alrededor del riñón con el orificio de cierre alrededor del pedículo. - Compresión arterial. - Exteriorización del extremo final de la bolsa fuera del abdomen, a través de un puerto pararrectal inferior. - Apertura de la bolsa, introduciendo hielo picado en su interior. - Cierre de la bolsa con una sutura, y reintroducción de la misma en el abdomen. - Tras 10 minutos (tiempo necesario para producir la isquemia), se abre la bolsa en la zona tumoral, se retira el hielo y se procede como se ha descrito anteriormente. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Cierre de la incisión y de los puertos: La incisión iliaca y de los puertos se cierra en dos planos mediante sutura reabsorbible interrumpida o continua de ác. poliglicólico (DEXON ) del 2. Se coloca un drenaje de Jackson-Pratt en el lecho, que se retirará cuando el débito sea inferior a 50 ml. BIBLIOGRAFÍA 1. Spaliviero M, et al. Laparoscopic partial nephrectomy. BJU International 2007; 99:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA NEFRECTOMÍA PARCIAL LAPAROSCÓPICA Figura 11 Figura 12 73