SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA

Transcripción

1 SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%) - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Profilaxis antimicrobiana: - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 100 mg im seguidos de otra dosis a las 8 horas. En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFA- LIN ) 1 g im. VÍA DE ACCESO Y TÉCNICA QUIRÚRGICA El acceso puede ser lateral, posterior y anterior. El acceso lateral está indicado para tumores unilaterales de tamaño moderado y en aquellos que no deba explorarse el resto del abdomen. El acceso posterior es el abordaje ideal para la hiperplasia bilateral, dado que la exposición es más restringida pero menos traumática. También en casos de obesidad o laparotomías abdominales previas múltiples. El acceso anterior es el ideal para los feocromocitomas, dada su bilateralidad y su frecuente localización extraadrenal (10%), así como grandes tumores o paragangliomas. Acceso lateral izquierdo a la glándula suprarrenal (lumbotomía): - Posición del paciente en decúbito lateral del opuesto al afecto. Incisión cutánea entre la undécima y duodécima costilla con bisturí frío prolongándola unos 7 cm en dirección anterior. Sección con bisturí eléctrico del tejido subcutáneo, fibras musculares del dorsal ancho y serrato menor posterior e inferior, oblicuo externo, interno hasta el periostio de la costilla. Se debe reducir la intensidad de la corriente, previa a la sección del músculo intercostal externo, que debe iniciarse en la punta de la costilla. Se introduce el dedo índice hasta el músculo intercostal interno que debe seccionarse pegado a la costilla. Se introduce un dedo para separar la fascia extrapleural sobre la superficie costal posterior. Se secciona la capa externa de la misma y con una maniobra digital se separa la pleura hacia abajo para separarla de la cara posterior de la costilla (Fig. 1). Se rechaza la costilla hacia abajo para retirarla del campo e incluirla con el separador automático. Se debe ampliar la incisión en sentido anterior, mediante sección de los músculos oblicuos externo e interno y separación de las fibras del transverso. Se separa al músculo diafragma de la cara posterior costal y posterior corporal. 26

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA Figura 1 27

3 - Se despega el peritoneo en sentido medial de la cara anterior de la pared abdominal mediante disección roma. Se abre la fascia de Gerota sobre la superficie anterior renal. - Se diseca la grasa adyacente a la glándula suprarrenal, ligando con clips metálicos los pequeños vasos que se vayan identificando. La disección debe extenderse lateralmente y por detrás para dejarla suspendida de su zona medial. - Para la adrenalectomía total, se tracciona de la glándula en sentido lateral para separarla de la aorta. Se debe exponer el hilio glandular, para su sección previa ligadura con ác. poliglicólico (DEXON ) del 1 ó 2 (Fig. 2). El resto de fijaciones mediales se disecan de forma roma con torunda de pequeño tamaño y ligando los pequeños vasos que se identifiquen. - Para la adrenalectomía parcial, en caso de tumores pequeños y muy localizados, se puede colocar un clamp de Satinsky en un punto proximal respecto al tumor. Tras la sección del tejido sobre el clamp colocado, se aplica una sutura continua de ác. poliglicólico (DEXON ) de 2/0 (Fig. 3). Acceso lateral derecho a la glándula suprarrenal (lumbotomía): - Acceso similar al lado izquierdo. Se abre el peritoneo para separar el colon de forma medial y el hígado y vesícula hacia arriba. Se abre la fascia de Gerota como en el lado izquierdo. - Se diseca la glándula de forma similar al lado derecho (Fig. 4). - La vena suprarrenal sale directamente de la cava, por un plano superior y posterior. Para su ligadura se deben inicialmente ligar las pequeñas arterias mediales mediante clips metálicos para permitir el desplazamiento de la glándula y riñón hacia abajo, lo que permitirá tras tracción de la vena cava lateralmente la identificación de la vena suprarrenal. Una vez identificada se diseca y liga con dos o tres ligaduras de ác. poliglicólico (DEXON ) del 1 ó 2 (Fig. 5). En caso de desgarro, se cierra a nivel de la vena cava. Para ello se coloca una pinza pequeña de Satinsky en la base incluyendo vena cava y posteriormente se coloca unas pinzas mayores que abarquen mayor superficie de vena cava. Se retiran las primeras y se sutura el muñón venoso con una sutura continua de polipropileno monofilamento (PROLENE ) de 5/0. Acceso anterior a las glándulas suprarrenales (lado izquierdo): - Posición en decúbito supino con la mesa parcialmente flexionada por debajo de la última costilla. - Incisión de Chevron o hemichevron (del lado afecto) (véase cap. Incisiones abdominales) - Se separa el colon en sentido medial, mediante sección del ligamento esplenocólico y frenocólico. Se secciona también el ligamento de Treitz y se liga la vena mesénterica inferior. Se abre el retroperitoneo justo por debajo del borde inferior del páncreas y se abre la fascia de Gerota sobre la cara anterior del riñón (Fig. 6). 28

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA Figura 2 Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 29

5 - Se identifica la vena renal izquierda en su cara superior para identificar la vena suprarrenal inferior. Se secciona y liga con ác. poliglicólico (DEXON ) del 0 ó 2/0. Se identifica y diseca la arteria suprarrenal izquierda que sale de la cara superior de la arteria renal izquierda con el mismo material del número 0 (Fig. 7). - Se expone y diseca la cara inferior de la glándula que se apoya sobre el borde supero-anterior del riñón. - Se expone la cara medial de la glándula de forma cuidadosa, ligando todas aquellas ramas arteriales pequeñas que salen de la aorta así como las pequeñas venas procedentes de la glándula con ác. poliglicólico (DEXON ) de 2/0. - Se diseca finalmente la cara superior de la glándula, ligando las ramas arteriales y venosas procedentes de la arteria diafragmática inferior y su homónima venosa (Fig. 8). - Se debe realizar una cuidadosa hemostasia del lecho quirúrgico. - Colocación de un drenaje en el lecho quirúrgico hasta el cese del débito. Acceso anterior a las glándulas suprarrenales (lado derecho): - Posición en decúbito supino con la mesa parcialmente flexionada por debajo de la última costilla - Incisión de Chevron o hemichevron (del lado afecto) (véase cap. Incisiones abdominales) - Se separa el colon en sentido medial, mediante incisión de la línea de Toldt. Se secciona el ligamento hepatocólico. - Se diseca el epiplon mayor en el plano avascular del colon transverso en unos 6-8 cm. Se ligan y seccionan los ligamentos duodeno y gastrocólicos (Fig. 9). - Se identifica y diseca la vena cava, controlándola por debajo de la vena renal derecha. En tumores grandes es conveniente disecar y referenciar la vena renal izquierda. La vena cava debe disecarse en sentido ascendente hasta superar la impronta que produce el tumor. Es importante disecar y referenciar la cava por encima del tumor. - Se libera inicialmente la cara adherida al polo superior del riñón, ligando todas las ramas vasculares procedentes del pedículo renal. Disección de la cara lateral y media de la glándula, hasta identificar las venas suprarrenales que van a la cara externa de la cava (Fig. 10). Se ligan y seccionan de forma similar al lado izquierdo o utilizando clips metálicos. - Revisión de la hemostasia de forma cuidadosa, con reposición de las estructuras abdominales movilizadas. - Colocación de un drenaje en el lecho quirúrgico hasta el cese del débito. 30

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA Figura 7 Figura 8 Figura 9 Figura 10 31

7 Acceso posterior: - Posición en decúbito prono con flexión de la mesa unos 35º. - Incisión en palo de jockey sobre el ángulo costovertebral de las vértebras XI ó XII y a unos 2-3 traveses de dedo por fuera de la columna vertebral (Fig. 11). - Se pueden resecar las costillas en la mayor longitud posible. - Se rechaza la pleura y diafragma. Se coloca el separador de Finochietto para acceder al retroperitoneo. - Se procede de forma similar a la técnica descrita en el acceso lateral. Toracofrenolaparotomía: - Posición en decúbito lateral con una inclinación de 45º. - Incisión a través de los espacios intercostales VIII-IX ó X. Se dirige de atrás hacia delante hasta la pared abdominal anterior y en dirección a la zona umbilical (Fig. 12). - Se abre la cavidad pleural, se identifica el diafragma, el cual es seccionado paralelo a sus fibras hasta acceder a la cavidad peritoneal. Debe evitarse la lesión del nervio frénico. - Se procede a la exéresis de forma similar a lo descrito en el acceso lateral. - El cierre de esta incisión se realiza de la siguiente forma: El peritoneo se cierra con sutura continua 3/0. El diafragma se cierra con puntos sueltos de ác. poliglicólico (DEXON ) de 2/0. Se deja un tubo aspirativo pleural y se cierra la pleura con ác. poliglicólico (DEXON ) de 3/0. El drenaje torácico se retira a las 48 horas, tras la correcta reexpansión pulmonar. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Se retira el drenaje cuando ha cesado el débito o es inferior a 50 ml. Complicaciones: - Trombosis venosa y embolismo pulmonar: Sobretodo en la posición decúbito prono. - Hemorragia: Infrecuente si se realiza una correcta hemostasia. BIBLIOGRAFÍA 1. Zualuaga A et al. Anatomía quirúrgica de la glándula suprarrenal. En Innovaciones en cirugía urológica. Hohenfellner R, Castiñeiras J, Gillitzer R, Fichtner J. Caronte 2000: Vaughan ED. Posterior approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic Surgery. (II Ed). WB Saunders Company 1998: Libertino JA. Lateral approach to the adrenal gland. In Hinman F, Atlas of Urologic Surgery. (IIEd). WB Saunders Company 1998:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA SUPRARRENALECTOMÍA ABIERTA Figura 11 Figura 12 33