IMPLANTE RENAL PREPARACIÓN DEL INJERTO POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO

Transcripción

1 IMPLANTE RENAL PREPARACIÓN DEL INJERTO Liberación de toda la grasa perirrenal: Evitando des-capsular el riñón se elimina la grasa perirrenal para inspeccionar meticulosamente el parénquima renal en busca de lesiones pequeñas que hayan pasado desapercibidas en la inspección preliminar. La pelvis renal y el uréter se liberan también pero evitando no lesionar el plexo periureteral para evitar su isquemia. Disección de los vasos. Tanto la vena como la arteria renal se disecan ligando todas las ramas con sutura de Polipropileno (PROLENE ) de 5/0. Preparación de la arteria renal: Se recorta el parche arterial de aorta hasta dejarlo a 3-4 mm de la luz arterial. En caso de arterias renales dobles o bien se confecciona una solo parche o si este resulta muy grande se puede optar por implantarlas con dos parches por separado o por recortar el parche inter-arterial y volverlo a suturar con Polipropileno (PROLENE ) de 6/0 para reducir su tamaño (Fig. 1). Preparación de la vena renal: En el caso de la vena renal izquierda no suele hacer falta ninguna preparación adicional a su disección, pero en la vena renal derecha es preciso su alargamiento mediante un parche de cava suturado con Polipropileno (PROLENE ) de 5-6/0 (Fig. 2). Perfusión del injerto: Con una microcánula de látex se perfunde con cuidado a través de la arteria y vena renales con el mismo líquido de perfusión empleado en la extracción. Además de la función de lavado la perfusión pone de manifiesto aquellas boquillas vasculares abiertas que resultan más fáciles de reparar en el banco que una vez anastomosado el injerto. Una vez finalizada la preparación se sumerge el injerto en suero fisiológico helado hasta su implante. POSICIÓN DEL PACIENTE Y VÍA DE ACCESO Posición: Decúbito supino con la mesa flexionada a nivel de la cadera del paciente y ligeramente en posición de Trendelenburg para desplazar cranealmente el paquete intestinal (sobre todo en pacientes obesos) (Fig. 3). Incisión pararrectal infraumbilical: Se elige el mejor lado en función de la situación vascular o de la presencia o no de cirugías previas o catéteres peritoneales. A 3-4 cm de la línea media se efectúa una incisión pararrectal ligeramente curvada en su extremo caudal para favorecer el acceso a la vejiga. 132

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA IMPLANTE RENAL Figura 1 Figura 2 Figura 3 133

3 Acceso al retroperitoneo: Se incide la fascia anterior de los rectos y rechazando el vientre muscular del recto ipsilateral se disecan, ligan y dividen los vasos epigástricos que suelen estar inmersos en la grasa entre el peritoneo y la pared muscular de la fosa ilíaca (Fig. 4). A continuación se identifica el cordón espermático o el ligamento redondo y se tracciona de ellos medialmente para identificar su entrada en el peritoneo. Mediante disección roma se va separando el peritoneo de la fascia posterior de los rectos en su unión con la fascia conjunta de los oblicuos y se abre dicha fascia, con bisturí eléctrico, hasta el extremo más cefálico de la incisión. En este momento se puede situar una compresa húmeda en el retroperitoneo más craneal para hacer hueco al injerto renal y se coloca un separador de Gosset, un Balfour con tres brazos o un Bookwalter dejando al descubierto los vasos iliacos. TÉCNICA QUIRÚRGICA Liberación de los vasos iliacos: Se palpan las arterias ilíaca externa y común y se decide la zona del implante evitando las placas de ateroma. Mediante disectora o tijera de Metzenbaum se diseca sólo en la zona elegida para el implante para disminuir la posibilidad de linfocele. Es necesaria la separación de la vena ilíaca externa de sus adherencias a la arteria homónima. (Figura 5) Comprobación de la situación final del injerto: Se introduce el riñón en la fosa ilíaca y se hace una simulación de la posición final del injerto para evitar rotaciones, excesiva tensión o compresión por otras estructuras (Fig. 6). 134

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA IMPLANTE RENAL Figura 4 Figura 5 Figura 6 135

5 Anastomosis venosa: Una vez decidida la situación de la anastomosis venosa se coloca un clamp en la vena ilíaca externa mediante un Satinsky y con una hoja de bisturí del nº 11 se efectúa una venotomía de un tamaño similar a la boca de la vena renal del injerto cuyos bordes se regularizan con una tijera fina. Se sitúan 2 puntos de Polipropileno (PROLENE ) de 5-6/0 en ambos extremos de la anastomosis y se anudan con el nudo en el exterior. A continuación se procede a una sutura continua de ambas caras teniendo especial cuidado en respetar la integridad de la luz de ambas venas. La sutura de la cara posterior puede realizarse desde dentro de la anastomosis si no deseamos variar la posición del injerto tras la primera cara. Una vez finalizada la sutura se coloca un clamp bulldog de DeBakey en la vena renal y se retira el Satinsky comprobando la estanqueidad de la anastomosis y suturando, si fuera preciso, aquellos puntos sangrantes con Polipropileno de 5-6/0 (Fig. 7 y 8) Anastomosis arterial: Una vez decidida la ubicación de la anastomosis arterial se coloca un clamp en la arteria ilíaca externa o la común mediante un Satinsky o dos torniquetes de Rumel (si la arteria presenta calcificaciones) y con una hoja de bisturí del nº 11 se efectúa una arteriotomía de un tamaño similar a la boca de la arteria renal del injerto. A continuación se introduce un sacabocados o punch de arteriotomía (habitualmente del nº 4, 4.5 o 5) por la arteriotomía y se extrae un fragmento circular de la pared arterial. En este momento se sitúan 2 puntos de Polipropileno (PROLENE ) de 5-6/0 en ambos extremos de la anastomosis anudando el nudo en el exterior. A continuación se procede a una sutura continua de ambas caras teniendo especial cuidado en respetar la integridad de la luz de ambas arterias. La sutura de la cara posterior puede realizarse desde dentro de la anastomosis si no deseamos variar la posición del injerto tras la primera cara. Se coloca un clamp bulldog de DeBakey en la arteria renal y se retira el Satinsky comprobando la estanqueidad de la anastomosis y suturando, si fuera preciso, aquellos puntos sangrantes con Polipropileno de 5-6/0 (Fig. 9). Apertura de los clamps: Tras la realización de ambas anastomosis se abre el bulldog arterial hasta que el riñón se perfunde y luego se abre el bulldog venoso. Se procede a la sutura de todos los puntos sangrantes tanto del seno renal como del parénquima. Identificación vesical: Tras el llenado de la vejiga con suero fisiológico a presión de gravedad, se identifica la vejiga (que en caso de duda se punciona con una aguja intramuscular para localizarla). A continuación se realiza la anastomosis ureteral que, habitualmente, se efectúa con alguna de las técnicas con probada eficacia, como la intravesical de Paquin o la extravesical de Lich-Gregoir. 136

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA IMPLANTE RENAL Figura 7 Figura 8 Figura 9 137

7 Ureteroneocistostomía tipo Paquin: Se realiza un orificio de 1-2 cm en la cara posterior de la vejiga y se introducen dos pequeños separadores de Farabeuf. Desde la mucosa del orificio vesical se confecciona un túnel submucoso de 2 cm mediante una tijera de Metzenbaum y se hace avanzar a su través el uréter hasta que se puede recuperar en el extremo caudal del túnel. A continuación se espátula 1 cm el orificio ureteral por su cara anterior situando un punto reabsorbible de 5/0 de Ácido poliglicólico (DEXON ) en el vértice de la V el cual se anastomosa a la porción más craneal del túnel. Tras ello se sitúan al menos 2 puntos en los extremos del uréter fijándolos a la mucosa vesical y si es posible se ancla con dos puntos más (Fig. 10). Ureteroneocistostomía tipo Lich-Gregoir: Mediante bisturí eléctrico se realiza una incisión vesical longitudinal en la cara posterior de la vejiga abriendo sólo la capa seromuscular hasta conseguir identificar un segmento de 1-2 cm de mucosa vesical aislada. En este punto se abre la mucosa con corte frío y se drena la vejiga. El uréter se acorta para que no quede redundante y se espátula del mismo modo que para el Paquin pero en la cara opuesta o posterior. Se sitúan 3 puntos de 5/0 de Ácido poliglicólico (DEXON ) en el extremo ureteral y se efectúa una sutura continua uretero-mucosa. Tras ello se procede a enterrar con puntos interrumpidos de 3/0 de Ácido poliglicólico (DEXON ) seromuscular-seromuscular de 2-3 cm el uréter distal para confeccionar un túnel anti-reflujo (Figs. 11 y 12). Colocación de un Doble J: Antes de cerrar completamente la ureteroneocistostomía resulta útil la colocación de un catéter Doble J que estabiliza la anastomosis y previene complicaciones tales como la fístula urinaria o la obstrucción precoz del uréter. MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Colocación de un drenaje: Con un catéter multifenestrado que se sitúa en el retroperitoneo. Técnica de cierre: Tras comprobar la hemostasia y la situación retroperitoneal del injerto sin comprometer las anastomosis vasculares o ureteral se procede al cierre de la fascia de los rectos mediante sutura continua o interrumpida reabsorbible del tipo Glicómero monofilamento (BYOSIN ) del 1. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Cura de la herida: A las horas Retirada del drenaje: Tras comprobar un débito diario inferior a 50 ml. Extracción del Doble J: A las 4 semanas de su colocación, mediante cistoscopia. BIBLIOGRAFÍA 1. Carretero P y Talbot-Wright R: Aspectos quirúrgicos del trasplante renal. En Talbot-Wright R y Carretero P: Manual de cirugía del trasplante renal. Panamericana 1995: Barry J: Renal transplant recipient surgery. BJU Int 2007; 99:

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA IMPLANTE RENAL Figura 10 Figura 11 Figura