URETROPLASTIAS ANASTOMÓTICAS

Transcripción

1 URETROPLASTIAS ANASTOMÓTICAS URETROPLASTIA ANASTOMÓTICA BULBO-PROSTÁTICA Indicada en la rotura de la uretra membranosa secundaria a una fractura pélvica. En estos casos no hay pérdida de longitud uretral, pero suele haber separación de los dos cabos por tejido fibrótico. Se programa la cirugía a los 3-6 meses de la colocación del catéter suprapúbico. Esto permite la reabsorción del hematoma retropúbico y conlleva el descenso de la vejiga y la próstata. PREPARACIÓN PREOPERATORIA Profilaxis tromboembólica: Previene el tromboembolismo pulmonar o de miembros inferiores (1-1.3%). - Enoxaparina sódica (CLEXANE ) 20 mg (2000 UI) sc/día tras la cirugía un total de 7-10 días. - Vendaje elástico compresivo gradual que se mantiene durante 10 días acompañado de deambulación precoz. Profilaxis antimicrobiana: Previene la infección urinaria y de la herida quirúrgica al ser una cirugía limpia-contaminada. - Tobramicina (TOBRADISTIN ) 240 mg iv antes de la cirugía seguido de otra dosis a las 24 h. POSICIÓN Rasurado de región púbica, escroto y periné. Posición de litotomía forzada con las piernas en semiflexión suspendidas de los pies, evitando presión en las pantorrillas o los muslos (Fig. 1). Otros autores prefieren la posición de litotomía baja con las piernas más bajas y muy abiertas. Elevación del escroto con 2 puntos laterales fijados a la región suprapúbica. VÍA DE ACCESO Incisión en Y invertida con las divisiones inferiores dirigiéndose hacia las tuberosidades isquiáticas (Fig. 2). También puede realizarse una incisión media perineal hasta casi el margen del ano. Apertura del subcutáneo y de la fusión en la línea media de los músculos isquiocavernosos y bulboesponjosos. Colocación del separador de Scott o del anillo perineal del separador de Book-Walter o del OmniTrac para facilitar el acceso profundo en el periné. TÉCNICA QUIRÚRGICA Liberación de los extremos uretrales distal (uretra bulbar) y proximal (uretra prostática): - Separación del músculo bulboesponjoso del cuerpo esponjoso subyacente. 422

2 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS ANASTOMÓTICAS Figura 1 Figura 2 423

3 - Movilización circunferencial del cuerpo esponjoso separándolo de los cuerpos cavernosos. Distalmente la disección se realiza unos centímetros más allá de la unión de los dos cuerpos cavernosos. Proximalmente la uretra bulbar se moviliza hasta llegar al espacio infrapúbico. En esta zona el cuerpo esponjoso quedará anclado solamente por la fibrosis del punto de la rotura uretral (Fig. 3). - Sección de la banda fibrótica que ancla proximalmente la uretra bulbar. La uretra bulbar libre se envuelve en una compresa húmeda y se aparta. - Retirada del catéter suprapúbico, dilatación del trayecto y colocación anterógrada de una sonda metálica de Béniqué sobrepasando el cuello vesical hasta el punto de la obstrucción. Si existen dificultades para introducirla en uretra prostática, puede ser necesario realizar una talla vesical para guiar el Béniqué con la ayuda de un dedo. - Resección del tejido fibrótico sobre la zona donde se palpa la punta del Béniqué hasta que éste aparezca rodeado por epitelio uretral de aspecto normal (Fig. 4). Si la punta del Béniqué no se palpa, probablemente la uretra prostática y el cuello vesical están ascendidos y desplazados detrás del pubis. Habrá que realizar una pubectomía inferior con un osteotomo hasta que sea palpable el Béniqué. Maniobras secuenciales para acortar el trayecto de la uretra y alcanzar una anastomosis libre de tensión: Se comenzará por la 1ª maniobra, si no es suficiente se pasa a la 2ª y así sucesivamente hasta la 4ª. 1ª Movilización completa de la uretra bulbar distal hasta el ligamento suspensorio del pene pero no más allá (para evitar corda ventral). 2ª División en la línea media del ligamento triangular y desarrollo del espacio intercrural para separar los cuerpos cavernosos (Fig. 5). Por debajo aparecerá la vena dorsal del pene que habrá que ligar. 3ª Osteotomía inferior del pubis con un osteotomo (Fig. 6). Si es necesario se hará hemostasia con cera ósea. 4ª Redireccionamiento de la uretra a nivel supra-crura en última instancia si con las maniobras anteriores no se alcanza el pico prostático sin tensión. Para ello se amplía lateralmente la osteotomía púbica y se pasa la uretra lateral a uno de los cuerpos cavernosos (Fig. 7). 424

4 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS ANASTOMÓTICAS Figura 3 Figura 4 Figura 5 Figura 6 Figura 7 425

5 Anastomosis uretral termino-terminal: - Introducción retrógrada de una sonda de Foley, apertura de la uretra distal sobre la punta de la sonda y espatulación dorsal hasta un calibre F. Espatulación ventral de la uretra prostática también hasta un calibre F. - Anastomosis con 8-10 puntos de ác. poliglicólico (DEXON ) o poliglactin (VICRYL ) de 3-4/0 empezando a las 12 h y dejándolos referenciados sin anudar (Fig. 8). Anudado sobre la sonda 18 F de silicona que se dejará definitiva. - Fijación del cuerpo esponjoso a cada lado a los cuerpos cavernososo con 2-3 puntos interrumpidos de DEXON /VICRYL de 3/0 (Fig. 9). MANIOBRAS QUIRÚRGICAS FINALES Aproximación en la línea media del plano muscular dejando por debajo un pequeño drenaje aspirativo. Reaproximación de la fascia de Colles dejando por encima otro pequeño drenaje aspirativo. Cierre de subcutáneo con DEXON /VI- CRYL de 2/0 y piel con agrafes metálicos. Recolocación del catéter suprapúbico que se deja abierto a bolsa colectora. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Retirada de los drenajes superficial y profundo cuando el débito sea escaso. Retirada del catéter suprapúbico a los 2-3 días de la intervención. Instruir al paciente para evitar sedestaciones prolongadas y presión sobre el periné. A las 3 semanas se rellena retrógradamente la vejiga con contraste, se retira la sonda y se practica una cistouretrografía miccional para asegurar la ausencia de fístula urinaria. Control clínico, flujometría y medición de residuo a los 3 m. Uretroscopia a los 6 m para evaluar el resultado definitivo. URETROPLASTIA ANASTOMÓTICA BULBAR Indicada en estenosis cortas (1-2 cm) de uretra bulbar secundarias a instrumentación o a traumatismo con caída a horcajadas. La preparación preoperatoria, posición, vía de acceso, maniobras quirúrgicas finales y cuidados postoperatorios no difieren de las uretroplastias bulboprostáticas. Liberación de la uretra bulbar: - Separación de los músculos bulbocavernosos y bulboesponjosos situados por encima de la uretra. - Fijación de estos músculos con 4 puntos anudados al anillo retractor. - Liberación de la uretra de los cuerpos cavernosos subyacentes. 426

6 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS ANASTOMÓTICAS Figura 8 Figura 9 427

7 Resección del segmento estenótico: - Identificación del extremo distal de la estrechez introduciendo cuidadosamente una sonda 16 Ch de látex o una sonda metálica de Béniqué por el meato uretral hasta que se impacte en la estenosis (Fig. 10). - Sección de la uretra a nivel de la estenosis y escisión del tejido fibroso hasta que la uretra muestre mucosa sana. Espatulación de los extremos uretrales y anastomosis solapada: - Se comprueba que es posible solapar sin tensión los dos extremos de uretra bulbar sana. Se espatula el extremo distal de la uretra en la parte dorsal y el extremo proximal en la parte ventral. - Calibración proximal y distal para asegurarse de que no queda estenosis. - Anastomosis solapada con 6-8 puntos sueltos de DEXON /VI- CRYL de 4/0. El punto de las 12 h y los dos adyacentes se anudan en el momento y cogen la parte dorsal de la uretra distal, la albugínea de los cuerpos caveronosos subyacentes y la parte dorsal de la uretra proximal. Los 3-5 puntos siguientes completan la parte ventral de la anastomosis y no se anudan hasta que están todos dados (Fig. 11). URETROPLASTIA ANASTOMÓTICA BULBAR AMPLIADA Indicada en estenosis de 2-3 cm de uretra bulbar, cuando la anastomosis solapada de ambos extremos uretrales espatulados quedaría con una tensión excesiva. En lugar de espatular los dos extremos uretrales en lados opuestos, se espatulan ambos dorsalmente. La parte dorsal espatulada se sutura a un injerto de piel de grosor total o de mucosa bucal fijado sobre la túnica albugínea (Fig. 12). Véanse los detalles de la técnica en el cap. Uretroplastias bulbares con injerto de mucosa bucal. BIBLIOGRAFÍA 1. Rosenstein D, Jordan GH. The perineal approach to membranous urethral distraction injuries. En: Jordan GH, editor. Genital and pelvic reconstructive surgery. Atlas of the Urologic Clinics of North America. 2003; 11(1): Jordan GH, Virasoro R, Eltahawy EA. Reconstruction and management of posterior urethral and straddle injuries of the urethra. Urol Clin North Am. 2006; 33: Mundy AR. Surgical atlas: anastomotic urethroplasty. BJUint. 2005; 96(6):

8 ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA URETROPLASTIAS ANASTOMÓTICAS Figura 10 Figura 11 Figura