EMBOLIZACION DE MIOMAS Amparo Argüello González FEA de Obstetricia y Ginecología Complejo Hospitalario Universitario. ALBACETE
QUÉ ES UN MIOMA? Tumores benignos y circunscritos que se desarrollan en la pared muscular del útero Compuestos de tejido muscular liso y conectivo de la matriz extracelular Sinónimos: fibromiomas, fibroides,fibromas,miofibromas, miomas,leiomiomas.
SINTOMATOLOGIA
Embolizaciónde las arterias uterinas como tratamiento de los miomas
CRITERIOS DE INCLUSION Deben establecerse correctamente los criterios de inclusión y exclusión de las pacientes para la realización de la técnica Es fundamental que exista una relación Ginecólogo- RVI para seleccionar a las pacientes (Nivel A Cochrane-ACOG-Committee Opinion.Feb 2004) (Zurawin RK,Fischer JH 2nd. J Minim Invasive Gynecol.Marzo 2010) ( Review.General Gynecology.AJOG.Jan 2009)
CRITERIOS DE INCLUSION Mujeres peri o premenopáusicas con miomas, sintomatología 2ª a éstos y deseo genésico cumplido. - Hipermenorreas anemizantes,metrorragia. - Dismenorrea importante. - Síntomas compresivos. - Mioma uterino nosubmucoso (se excluyen los tipo II) - Mioma/s uterino no mayor de 10cm. - Reticentes a cirugía por riesgo quirúrgico...
. TIPOS DE MIOMAS
CRITERIOS DE EXCLUSION Contraindicaciones absolutas Asintomáticas Embarazo Enfermedad inflamatoria pélvica ITU activa Masa anexial de etiología incierta
CRITERIOS DE EXCLUSION Contraindicaciones relativas Miomas mayores de 12 cm Miomas pediculados Inmunodepresión,alergia al contraste i.v insuficiencia renal Vasculitis, coagulopatías... Pacientes sometidas a tratamientos hormonales
EVALUACION PREPROCEDIMIENTO EXPLORACION GINECOLÓGICA: Examen pélvico bimanual. Realizar citología. Biopsia endometrial (descartar proceso endometrial)/urocultivo/analítica. TECNICAS DE IMAGEN US transvaginal o abdominal -Doppler : distinguir entre miomas poco vascularizados y muy vascularizados. RMN Técnica de visualización más precisa -Permite la localización individual de los tumores -Distingue las diversas capas uterinas y clasifica los leiomiomas de forma precisa -Útil para evaluar los cambios en el volumen del leiomioma tras la embolización HTC. HSG. TAC: - Raramente indicada para la visualización de miomas. -Los miomas aparecen hipodensos.
éxito global de la técnica 85 y 93%
RESULTADOS TRAS PROCEDIMIENTO Disminución de sangrado 83-92% Dolor pélvico (dismenorrea) 77-79% Síntomas compresivos 80-92% (AJOG August 2009)
Conseguimos una alta satisfacción en las pacientes: 3 meses 6 meses 1 año (n=181) (n=158) (n=167) Sangrado menstrual copioso Mejor 87 89 90 Igual 10 6 8 Peor 3 5 2 Síntomas compresivos Mejor 93 92 91 Igual 4 5 7 Peor 3 3 2 Satisfacción con la mejoría Satisfechas 93 93 92 Nada 4 2 2 Insatisfechas 3 5 6 Porcentaje de respuestas al cuestionario 95,5 85 90,5 James B.Spies et al; Uterine Artery Embolization for Leiomyomata Obstetrics&Gynecology July2001
Sin embargo: Reducción en 2 años - volumen uterino 50% - volumen del mioma 60-70% (AJOG August 2009)
FERTILIDAD -Isquemia generalizada del cuerpo uterino. -Amenorrea transitoria (9%) /permanente (6%) -Los miomassubmucosos los más implicados a nivel reproductivo.no adecuada respuesta. -Posible compromiso de la función ovárica (1-2%)
La embolización de miomas está desaconsejada en pacientes con deseo de gestación posterior.
CONCLUSIONES La EAU es una técnica a tener en cuenta como alternativa al tratamiento quirúrgico de los miomas. Deben establecerse correctamente los criterios de inclusión y exclusión de las pacientes para la realización de la técnica. Es importante establecer una guía-protocolo entre paciente-ginecólogo-rvi.
DATOS DE NUESTRO HOSPITAL 2000-2005 Total de pacientes Sintomatología Edad Tamaño y localización Sintomatología postembolización precoz Resolución 2000-2001: 9 2002-2005 : 6 Hipermenorrea anemizante. Sensación de peso abdominal Comprendidas entre 38 y 51 años (pre/perimeno pausicas) Miomas intramurales y subserosos (4-11cm) 1submucoso Dolor levemoderado Asintomáticas 4 histerectomías 3 histerectomías
Protocolo de embolización de los miomas -Tener en cuenta el procedimiento según criterios de inclusión y exclusión. - -Informar a la paciente de la técnica. -Examen ginecológico completo (exploración bimanual,citología,biopsia endometrial...) -Analitica:pruebas de coagulación... -Eco-doppler. -RMN. -PIC a Radiología Vascular.
PROTOCOLO DE EMBOLIZACIÓN UTERINA DE LOS MIOMAS CRITERIOS DE INCLUSIÓN son: -Diagnóstico de miomatosis uterina. -Mujeres peri o premenopáusicas. -Miomas sintomáticos: Hipermenorreas anemizantes, dismenorrea severa, compresión vísceras (recto,vejiga...) sin respuesta a tratamientos previos. -Mioma uterino no pediculado (buena respuesta al tratamiento especialmente intramurales y submucosos II-<50% intracavitarios) -Mioma uterino no mayor de 10-12 cm. -Mujeres con deseo genésico cumplido. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN son: Absolutos: -Enfermedad inflamatoria pélvica activa. -Asintomáticas. -ITU activa -Embarazo. -Sospecha de proceso maligno. Relativos: -Coagulopatías. -Miomas pediculados o mayores de 12 cm. -Alergia al contraste. -Inmunodepresion.Insuficiencia renal -Vasculitis. -Tratamientos hormonales COMPLICACIONES Y RIESGOS DE LA TÉCNICA: -Puede finalizar en una histerectomia si no mejoran los sintomas. -Dolor pélvico, dolor glúteo, necrosis cutánea -Sensación de pesadez abdominal. -Hematomas en el sitio de punción. -Reacción al contraste. -Sd. postembolización: (dolor,fiebre,leucocitosisy anorexia), puede indicar infección y necrosis uterina. -Exposición a radiación. -Sepsis. -Reacción alérgica al contraste yodado. -IRA 2º al contraste...
ANALGESIA EN CASA DIA 1: (al ser dada de alta) DIA 2 y 3 14:00: Enantyum 1 comprimido (25mgr), vía oral. Ranitidina 1comp (150mgr) 19:00: Nolotil 1 capsula, vía oral. 00:00: Enantyum 1 comprimido (25mgr), vía oral. Ranitidina 1comp (150mgr 07:00: Enantyum 1comprimido (25mgr), vía oral. Ranitidina 1comp (150mgr) 13:00: Nolotil 1 capsula, vía oral. 19:00: Enantyum 1 comprimido (25mgr), vía oral. Ranitidina 1comp (150mgr) 01:00: Nolotil 1 capsula, vía oral.es decir que cada 6 horas se toma una pastilla. NOTA: Si con esta pauta analgésica persiste el dolor se puede cambiar la pauta tomando el Enantyum y el Nolotil con una alternancia de 4 horas y añadir Voltarén supositorio 1 cada 8 horas. DÍA 4 DÍA 5 07:00: Ibuprofeno 1 comp (600mgr), vía oral. Ranitidina 1comp 13:00: Paracetamol 1gr, vía oral. 19:00: Ibuprofeno 1 comp (600mgr), vía oral. Ranitidina 1comp 01:00: Paracetamol 1gr, vía oral. Paracetamol 1gr, vía oral, cada 6 horas. A PARTIR DEL 6º DÍA Paracetamol 1gr, vía oral, si tiene dolor.
Control clínico: 1mes,3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años Control imagen: 3 meses... control ecográfico 6 meses... control RM 1 y 2 años... control eco/rm