Alergia a huevo de gallina de inicio en adultos Ana María Nieto Nieto y Concepción Vila Albelda Servicio de Alergia, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón INTRODUCCIÓN El huevo es una de las causas más frecuentes de alergia alimentaria en la infancia, la segunda más frecuente tras la leche, con una prevalencia estimada del 2 % en niños (1,3-2%); en adultos, la prevalencia se estima en el 0,1%. La alergia alimentaria está aumentando en la población general y así lo demuestran en nuestro país los datos de Alergológica (estudio transversal sobre 4.991 pacientes seleccionados en las consultas de Alergia y que describe sus características). La alergia alimentaria en el estudio realizado en 2005 presentaba una incidencia de un 7,4% de la población alérgica, mientras que en el estudio de 1992, realizado con la misma metodología, esta incidencia suponía un 3,7% de los pacientes alérgicos. Frente a este aumento de la incidencia de la alergia alimentaria, la incidencia específica de alergia a huevo parece estabilizada y se mantiene como responsable del 16 % de la alergia alimentaria en la población estudiada en ambos trabajos. Cuando encontramos un adulto con alergia al huevo suele ser un paciente que ha iniciado los síntomas en la infancia y éstos han persistido sin alcanzar la tolerancia al alimento. Es inusual el debut de la alergia en la edad adulta y, en estos casos de inicio tardío, suele englobarse en otros síndromes. Se encuentran escasas referencias en la bibliografía. Presentamos 3 casos clínicos. CASOS CLÍNICOS Paciente nº 1 Mujer de 36 años, de profesión enfermera, con antecedentes de dermatitis atópica en la infancia y rinoconjuntivitis polínica. Tras años de tolerancia adecuada a las proteínas de huevo, en los últimos 7-8 años, unos 30 minutos tras ingerir huevo crudo o poco cocinado presenta reacciones consistentes en prurito peribucal, vómitos alimentarios, dolor abdominal de tipo cólico, múltiples deposiciones diarreicas, malestar general, mareo, hipotensión y somnolencia, 49
Sesiones interhospitalarias. Curso 2013-2014 sin clínica nasoocular ni respiratoria asociada. El último episodio lo ha presentado hace 3 años tras la ingesta de salsa elaborada con huevo crudo. Los episodios se autolimitan espontáneamente en horas. Tolera el huevo cocinado y la carne de pollo. No tiene contactos con aves. Paciente nº 2 Mujer de 52 años, de profesión administrativo. Antecedentes personales de HTA, dislipemia, hipotiroidismo y asma bronquial intrínseca bien controlada. Realiza tratamiento diario con Enalapril, Simvastatina, Levotiroxina y Budesonida-Formoterol 160/4,5 mcg cada 12 h. Consulta porque, en 2012, unos 30 minutos tras la ingesta de huevo pasado por agua presentó un episodio de broncospasmo con insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria y lesiones cutáneas habonosas dispersas generalizadas. El episodio requirió ingreso hospitalario en el H.U. de Móstoles, y tratamiento con corticoides y broncodilatadores. Hasta ese episodio había tolerado el huevo en cualquier presentación sin problemas. Desde entonces lo Tabla I Características clínicas Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Sexo Mujer Mujer Mujer Edad consulta (años) 36 51 36 T. evolución (años) 7 1 2 Atopia RC polínica No DA/RC-A/SAO Exposición huevo/plumas (laboral-doméstica) No No No Forma presentación alimento Crudo/poco Crudo/poco Crudo/poco cocinado cocinado cocinado Cofactores (ejercicio, AINE, IR) No No No Tolerancia posterior Cocido Evitación Cocido 50 Clínica Digestiva, Broncospasmo, Eritema y picor bucal, urticaria angioedema hipotensión, facial somnolencia Periodo latencia < 30 min < 30 min 2 horas RC: rinoconjuntivitis. DA: dermatitis atópica. SAO: Síndrome de Alergia Oral. IR: infección respiratoria.
Alergia a huevo de gallina de inicio en adultos evita en todas sus formas. Tolera la carne de pollo y aves. Tuvo contacto doméstico con gallinas en la infancia y actualmente no tiene pájaros. Paciente nº 3 Mujer de 36 años, de profesión administrativo. Como antecedentes personales de interés: fumadora de 15 cig./día; dermatitis atópica grave del adulto, que precisó tratamiento con Ciclosporina durante 1 año. Rinoconjuntivitis y asma leve persistente extrínseca, bien controlada y de larga evolución. Síndrome de alergia oral con frutas. Consulta porque desde hace dos años, cada vez que come huevo poco cocinado presenta, unas 2 horas después, eritema, prurito y angioedema facial. Los síntomas ceden de forma progresiva sin tratamiento médico sintomático ni asistencias en Urgencias. Ha presentado unos 6 ó 7 de estos episodios. Tolera huevo cocido y elaborado y carne de pollo y otras aves. No tiene pájaros en su domicilio. En la tabla I, se resumen las principales características clínicas de las 3 pacientes. ESTUDIO ALERGOLÓGICO En la tabla II, se resumen los principales resultados obtenidos en las pa - cientes. OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS A modo de recordatorio, comentar que el huevo es un fluido biológico muy complejo, compuesto por más de 25 proteínas todas ellas con capacidad alergénica. Es en la fracción de la clara donde se encuentra la mayor concentración de proteínas. En la tabla III se resumen los alérgenos mayores del huevo, identificados hasta el momento, así como sus masas moleculares. Para completar el estudio alergológico se realizó Immunoblotting del suero de las pacientes enfrentado a extractos de clara y yema de huevo, cruda, cocida y frita, cuyos resultados se reflejan en las figuras 1 y 2. En los extractos de clara de huevo (Fig. 1) el suero de las pacientes muestra bandas de reconocimiento de IgE para clara cruda y clara frita, sin claro reconocimiento para clara cocida. Si intentamos correlacionar las bandas encontradas con los alérgenos mayoritarios de la clara, en las tres pacientes apreciamos una banda amplia de reconocimiento que podría corresponder al ovomucoide. Las pacientes 2 y 3, presentan un perfil de reconocimiento de bandas similar, mientras que en la paciente 1 encontramos bandas adicionales de distinta masa molecular: una banda intensa en la clara cruda que podría 51
Sesiones interhospitalarias. Curso 2013-2014 Tabla II Resultados del estudio Alergológico Prick test (mm) extractos comerciales Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Ovomucoide 7 8 5 Ovoalbúmina 6 2 4 Yema de huevo 3 5 4 Clara de huevo 8 6 6 Prick-prick test (mm) Yema cocida/cruda 6 x 10 12 x 10 2 x 9 Clara cocida/cruda 11 x 14 10 x 10 6 x 8 IgE total (UI/L) (0-100) 206 50,8 2.540 IgE específica (ku/l) Ovomucoide 0,76 1,47 2,61 Ovoalbúmina 48,7 0,31 0,14 Yema de huevo 5,48 0,59 0,28 Clara de huevo 51,6 1,48 2,05 InmunoCAP ISAC sige 112 (ISU-E) Gal d 1 <0,3 <0,3 3,41 clara de huevo Indetectable Indetectable Moderado/Alto ovomucoide Gal d 2 2,56 <0,3 <0,3 clara de huevo Moderado/Alto Indetectable Indetectable ovoalbúmina Gal d 3 3,09 <0,3 <0,3 clara de huevo Moderado/Alto Indetectable Indetectable ovotransferrina Gal d 5 <0,3 <0,3 <0,3 yema de huevo Indetectable Indetectable Indetectable livetina 52
Alergia a huevo de gallina de inicio en adultos Tabla III Alérgenos del huevo. Especie Gallus domesticus Localización Alérgeno Nombre Masa molecular Clara Gal d 1 Ovomucoide 28 kda Clara Gal d 2 Ovoalbúmina 44 kda Clara Gal d 3 Ovotransferrina 78 kda (Conalbúmina) Clara Gal d 4 Lisozima 14 kda Yema Gal d 5 Alfa-livetina 69 kda (albúmina sérica) Yema Gal d 6 YGP 42 35 kda kda Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 202 113 72 46 33 26 17 5 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Las calles 1, 2 y 3 de cada paciente corresponden a: 1: Clara cruda. 2: Clara frita. 3: Clara cocida. Fig. 1. SDS-PAGE IgE- Immunoblotting Extractos de CLARA de HUEVO. A la izquierda de la imagen las masas moleculares en KDa. corresponder a la ovoalbúmina y bandas de menor intensidad que podrían corresponder a la lisozima y ovotransferrina, sobre todo en el extracto correspondiente a la clara cruda. 53
Sesiones interhospitalarias. Curso 2013-2014 Al enfrentar los sueros de las pacientes con los extractos de yema de huevo (Fig. 2), no hallamos ninguna banda de reconocimiento en la yema cruda en ninguna de las pacientes. Las pacientes 2 y 3 presentan bandas de reconocimiento en los carriles correspondientes a extractos de yema procesada (yema frita y yema cocida), que podría explicarse por la aparición de nuevos epítopos tras la desnaturalización que sufren las proteínas tras ser expuestas a calor (bandas de reconocimiento débiles). En resumen, presentamos 3 pacientes mujeres, con edades comprendidas entre la tercera y quinta década de la vida, todas ellas con tolerancia previa adecuada a proteínas de huevo y que debutan con alergia a proteínas de huevo de gallina en la edad adulta. En dos de las pacientes, la clínica de presentación es grave, definida por reacciones anafilácticas moderadas. Respecto a la tolerancia posterior de estas pacientes, 2 de ellas han tolerado la ingesta de huevo muy procesado. Todas ellas muestras una sensibilización cutánea predominante a proteínas presentes en la clara de huevo, que se confirma a nivel sérico con concentraciones de IgE específica positiva frente a estas proteínas. kda Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 202 113 72 46 33 26 17 5 54 1 2 3 1 2 3 1 2 3 Las calles 1, 2 y 3 de cada paciente corresponden a: 1: Yema cruda. 2: Yema frita. 3: Yema cocida. Fig. 2. SDS-PAGE IgE- Immunoblotting Extractos de YEMA de HUEVO. A la izquierda de la imagen las masas moleculares en kda.
Alergia a huevo de gallina de inicio en adultos La actitud clínica adoptada con las pacientes ha sido la indicación de medidas de evitación (para huevo crudo o poco cocinado) y el tratamiento médico sintomático en caso de exposición accidental (con prescripción de Adrenalina a las pacientes con clínica de anafilaxia). En los dos casos más graves, se ha propuesto a las pacientes su inclusión en un procedimiento de inducción de tolerancia oral a huevo crudo, aún no iniciado. DISCUSIÓN Los principales síndromes clínicos asociados a la alergia al huevo en adultos recogidos en la bibliografía médica son el síndrome ave-huevo y el asma ocupacional por huevo o síndrome huevo-huevo. Síndrome huevo-huevo. Asma ocupacional Descrito en adultos por exposición laboral en ambientes donde existen partículas de proteínas de clara de huevo aerosolizadas como panaderías, pastelerías, industria farmacéutica, etc. Las manifestaciones clínicas consisten en síntomas respiratorios tras la inhalación de partículas de clara y síntomas digestivos variables tras la ingestión de huevo. Los principales alérgenos descritos corresponden a la clara (ovoalbúmina, ovomucoide, conalbúmina, lisozima). Los síntomas suelen ser persistentes. Este síndrome se recoge en numerosos artículos en la bibliografía desde los años 80, 90 y posteriores. Es un asma ocupacional y en algunos casos su diagnóstico se ha podido confirmar mediante test de provocación bronquial específica. En estos pacientes, la vía de sensibilización inicial es la respiratoria y posteriormente se produce una alergia alimentaria mediada por IgE tras la ingesta de huevo. Síndrome ave-huevo Esta entidad clínica se ha descrito sobre todo en mujeres adultas (aunque hay algún caso descrito en la infancia) con exposición por vía inhalativa a plumas y otras partículas de aves (excrementos). Los pacientes presentan clínica respiratoria y síntomas digestivos tras ingerir yema de huevo y, en algún caso, carne de ave. Los síntomas suelen ser también persistentes. Cuando la sensibilización a huevo por vía digestiva precede a la vía inhalativa (por proteínas aviares) se denomina síndrome huevo-ave. El principal alérgeno descrito es la alfalivetina de la yema (albúmina sérica o Gal d 5) y los síntomas se explican por reactividad cruzada entre la alfalivetina de la yema y las proteínas de las plumas y la carne de pollo y otras aves. 55
Sesiones interhospitalarias. Curso 2013-2014 Este síndrome también se recoge en numerosos artículos en la bibliografía científica desde los años 80, identificándose el antígeno responsable en la fracción soluble de la yema, como hemos indicado previamente. En un artículo publicado en 2001 se recogen 8 pacientes con síndrome ave-huevo, identi - ficándose la alfalivetina como alérgeno principal, realizándose pruebas de provocación bronquial, conjuntival y oral específicas. Desde entonces se denomina la alfalivetina como Gal d 5. En al año 1993, se describe el primer caso en un niño de asma por exposición a plumas y posterior aparición de síntomas tras la ingestión de huevo. En artículos del año 2003 se describe algún caso más en infancia. Alergia al huevo en la infancia El tercer síndrome relacionado con la alergia al huevo es el que aparece típicamente en la infancia, sobre todo en pacientes con atopia, y que suele manifestarse cuando se introduce el alimento alrededor de los 10 meses de edad. Los síntomas suelen ser cutáneos (urticaria) y digestivos y los principales alérgenos corresponden a proteínas de la clara (ovomucoide, ovoalbúmina). Los síntomas no suelen ser persistentes, con tendencia a alcanzar la tolerancia. Aproximadamente a los 10 años de edad un 53 % de los pacientes alérgicos habrán alcanzado la tolerancia, y un 82 % a los 16 años. La persistencia de la alergia al huevo que pueda continuar hasta la edad adulta se ha relacionado con la presencia de atopia, la asociación con otras alergias alimentarias y altos niveles de sensibilización a ovomucoide. Las características clínico-analíticas de nuestras pacientes son similares a las de los pacientes con debut en la infancia. Casos descritos de comienzo en edad adulta 56 En la revisión de la bibliografía científica efectuada, encontramos escasas referencias a esta entidad clínica. Nørgaard y col. publican en 1992 un artículo cuyo objetivo es el diagnóstico y la caracterización de alergia a huevo y leche en adultos, buscando una correlación entre pruebas cutáneas, séricas y test de provocación oral. Se describen 7 pacientes adultos de edades comprendidas entre los 16 y los 39 años, sin especificar la edad de comienzo de los síntomas ni la forma culinaria del alimento con la que se tuvo la reacción. De igual modo, tampoco se recoge en la descripción de los casos la tolerancia posterior al alimento ni la sensibilización alergénica. En 1999, Asero y col. describen un paciente varón de 47 años de edad, cuyos síntomas habían comenzado 10 años antes, sin antecedentes previos de atopia. El paciente presentaba síntomas tras la ingesta de huevo crudo o poco cocinado, con clínica de prurito faríngeo y dolor abdominal inmediatos
Alergia a huevo de gallina de inicio en adultos tras la ingesta. En el estudio alergológico realizado se objetivaron bandas de fijación de IgE para proteínas de 67 KDa, 78 KDa y >100 kda. Más recientemente, en 2007, Ünsel y col. describen un caso en una mujer de 55 años, sin antecedentes personales de atopia, con comienzo de los síntomas en los 2 años previos, en relación con la ingesta de huevo cocinado. Los síntomas consistían en prurito orofaríngeo, disfagia, angioedema facial y broncospasmo (anafilaxia), pocos minutos después de la ingesta. En el estudio alergológico, se objetivaron pruebas cutáneas comerciales y en fresco positivas para clara y yema e IgE específica frente a clara. La prueba de provocación doble ciego controlada con placebo fue positiva con clara de huevo cocida produciéndose un cuadro de anafilaxia en la paciente. El último caso revisado es el descrito en el poster «sensibilización tardía a proteínas de huevo en adulto y su tratamiento» (Fatou y col.) presentado en 2013 en el I Symposium Internacional de Alergia a Himenópteros. En esta comunicación se describe una paciente de 38 años, con comienzo de los síntomas en los 6 meses previos y con antecedentes de atopia. La paciente refería síntomas consistentes en prurito oral, angioedema labial y disnea tras la ingesta de huevo, aunque no se detalla la forma de presentación culinaria que desencadenaba los síntomas. Se objetivaron, en este caso, sensibilización cutánea a proteínas de clara y yema e IgE específica sérica frente a clara, yema y ovomucoide. La paciente fue sometida con éxito a un procedimiento de Inducción de tolerancia oral. CONCLUSIONES Presentamos tres pacientes con reacciones alérgicas a proteínas de huevo de gallina de mecanismo mediado por IgE que han debutado en la edad adulta. En todos los casos hay sensibilización a proteínas de clara de huevo crudo Se han descartado las entidades más frecuentemente descritas de aparición en edad adulta: síndrome ave-huevo y síndrome huevo-huevo El patrón de sensibilización es similar al que se objetiva en la alergia a proteínas de huevo en la infancia, con sensibilización predominante a proteínas de clara de huevo Hasta el momento existen pocos casos similares descritos en bibliografía y comunicaciones científicas. AGRADECIMIENTOS Laboratorio de Inmunología, Fundación Jiménez Díaz (Dra. Victoria del Pozo). 57
Sesiones interhospitalarias. Curso 2013-2014 BIBLIOGRAFÍA 58 1. Fernández Rivas M. Food Allergy in Alergológica-2005. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19 Supl 2:37-44. 2. Amo A, Rodríguez-Pérez R, Blanco J, Villota J, Juste S, Moneo I, Caballero ML. Gal d 6 is the second allergen characterized from egg yolk. J Agric Food Chem. 2010; 58:7453-7. 3. Crespo JF, Rodríguez J. Food Allergy in adulthood. Allergy. 2003;58:98-113. 4. Lack G. Food Allergy. N Engl J Med. 2008;359:1252-60. 5. Smith AB, Bernstein DI, London MA, Galhager J, Ornella GA, Gellethy SK, Wallingford K, Newman MA. Evaluation of occupational asthma from airborne egg protein exposure in multiple settings. Chest. 1990;98:398-404. 6. Leser C, Hartmann AL, Praml G, Wüthrich B. The «egg-egg» syndrome: occupational respiratory allergy to airborne egg proteins with consecutive ingestive egg allergy in the bakery and confectionery industry. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001;11:89-93. 7. Escudero C, Quirce S, Fernández-Nieto M, Miguel de J, Cuesta J, Sastre J. Egg White proteins as inhalant allergens associated with baker s asthma. Allergy. 2003;58:616-20. 8. Quirce S, Díez-Gómez ML, Eiras P, Cuevas M, Baz G, Losada E. Inhalant allergy to egg yolk and egg white proteins. Clin Exp Allergy. 1998;28:478-85. 9. Szépfalusi Z, Ebner C, Pandjaitan R, Orlicek F, Scheiner O, Boltz-Nitulescu G, Kraft D, Ebner H. Egg yolk alpha-livetin (chicken serum albumin) is a cross-reactive allergen in the bird-egg syndrome. J Allergy Clin Immunol. 1994;93:932-42. 10. Quirce S, Marañón F, Umpiérrez A, De las Heras M, Fernández-Caldas E, Sastre J. Chicken serum albumin (Gal d 5*) is a partially heat-labile inhalant and food allergen implicates in the bird-egg síndrome. Allergy. 2001;56:754-62. 11. Añibarro B, García-Ara C, Ojeda JA. Bird-egg síndrome in childhood. J Allergy Clin Immunol. 1993;92:628-30. 12. Villas F, Campos E, Fernández-Nieto M, Muñoz MP, Bartolomé B, De las Heras M. Bird-egg syndrome caused by Agapornis species (Lovebird). J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19:64-79. 13. Boyce, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: report of the NIAD-Sponsored Expert Panel. J Allergy Clin Immunol. 2010;126:S1-S58. 14. Nørgaard A, Bindslev-Jensen C. Egg and milk allergy in adults. Allergy. 1992;47: 503-59. 15. Asero R, Mistrello D, Roncarolo D. Unusual egg allergy in an adult. Allergy. 1999;54: 1328-36. 16. Ünsel M, Sin AZ, Ardeniz Ö, Erdem N, Ersoy R, Gulbahar O, Mete N, Kokuludag A. New Onset Egg Allergy in an adult. J Investig Allergol Clin Immunol. 2007;17:55-8. 17. Fatou R, Millán C, Reguera V, Espinosa F, Franco G, Soto G. Sensibilización tardía a proteínas de huevo en adulto y su tratamiento. I Simposio Internacional de Alergia a Himenópteros; 2013. Poster 10.