Page 1 of 6 NOMBRE: FECHA NACIMIENTO: FECHA: MR# POR CUALES RAZONES NOS VISITA HOY? QUIEN LO/A MANDO A NOSOTROS? DOCTOR/OTRO CUAL DOCTOR? QUE CIRUGIA A TENIDO Y CUANDO? (Listar) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. LA CANTIDAD DE ALCOHOL QUE CONSUME? DIA SEMANA MESES USTED FUMA? ALGINA VEZ A FUMADO? CUANDO DEJO DE FUMAR? _ USAR DROGAS ILEGALES? PASADO/ AHORA/ NUNCA OCUPACION ( Ahora o en el Pasado) LISTAR LOS PROBLEMAS MEDICOS DE SU FAMILIA: MADRE: VIVIENDO / FALLECIDA EDAD PADRE: VIVIENDO / FALLECIDO EDAD HERMANOS: VIVIENDO / FALLECIDO EDAD HERMANAS: VIVIENDO / FALLECIDA EDAD HIJOS: VIVIENDO / FALLECIDO EDAD HIJAS: VIVIENDO / FALLECIDA EDAD ALGUNA HISTORIA FAMILIAR DE ANORISMO O TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA? ALGUNA VEZ A TENIDO? VASCULAR: Aneurisma Trombosis venosa profunda Embolia Pulmonar Enfermedad de la carótida Inflamación de piernas Venas varicosas Venas arañas (PMH) Page 1 of 6
Page 2 of 6 Tratamiento de venas varicosas Gangrena Embolia Cerebral Problemas Vasculares CARDIACO: Problemas del corazón Ataque del corazón Colesterol Alto Marca Paso Desfibrilador Problemas con ritmo cardiaco Presión Alta Soplo de corazón PULMONARIO: Asma Bronquitis Enfisema Pulmonar Cáncer del Pulmón Neumonía Apnea del sueño GASTROINTESTINAL: Sangra miento Hepatitis Reflujo Enfermedad de Vesícula Pólipos en Colon Intestino Inflamado Ulcera Intestino Irritable GU: Cáncer de la Próstata Piedra de Riñón Falla de Riñón Hipertrofia de Prostata benigna _ PARA QUE A SIDO/A HOSPITALIZADA? (APARTE DE CIRUGIA) 1. 2. 3. 4. HA ESTADO EN ALGUN ACCIDENTE? 1. 2. 3. Page 2 of 6
Page 3 of 6 ENDOCRINO: Gota Tiroides Hiperactivas Hipotiroidismo Diabetes GINECOLOGICO: Cáncer de el Cérvix Histerectomía NEUROLOGICO: Derrame Cerebral Ataque Isquémico Transitorio Debilidad del Brazo o Piernas Hechizos temporales de ceguera Dificultad al hablar Ciática Desmayos Convulsiones Lesion de Espalda Dolores de Cabeza MUSCULOSKELETAL: Osteoporosis Artritis Reumatoide Osteoartritis Historia de fractura Fibromialgia Polimialgia Reumatica PROBLEMAS DE SANGRE Y SANGRAMIENTO: Sana heridas lentamente Anemia Trastorno de Sangre Sangra miento excesivo en cirugía Moratones anormales o sangra miento a cause de medicamentos anticoagulante Flebitis en la vena INTEGUMENTARIO (TRASTORNO DE PIEL) / AUTOINMUNES: Erupciones, Eczema, Psoriasis CIRCULE UNA Lupus, esclerodermia, Sjogrens CIRCULE UNA Células basales y escamosas celda CIRCULE UNA Melanoma PSIQUIÁTRICOS: Ansiedad Page 3 of 6
Page 4 of 6 Depresión Ideación suicida QUÉ MEDICAMENTOS SON ALÉRGICAS A USTED? ESTÁ TOMANDO ALGUN ANTICOAGULANTE? SE TOMA ESTATINAS? SE TOMA COUMADIN? USTED TOMA PREDNISONA? SE TOMA ASPIRINA? SE TOMA PLAVIX? NOMBRES Y DOSIS DE MEDICAMIENTOS CONOCIDOS: 1. 2. 3. 4. 5. 6. SINTOMAS RECIENTES Y REVISIÓN DE SISTEMAS (ROS) Fiebre/escalofríos Cambio de peso en los últimos 6 meses Fatiga s? ESTÁ EMBARAZADA? ESTA EN LA PILDORA? Problemas de audición Mareos Hechizos temporales de ceguera Visión doble Glaucoma Cataratas NEUROLÓGICOS: Brazo o pierna debilidad o parálisis Dificultad hablando Pérdida de la visión en un ojo Equilibrio pobre Dolores de cabeza Ciática Desfallecimiento Convulsiones Lesión en la espalda NEUROPATÍA: Entumecimiento en las piernas Page 4 of 6
Page 5 of 6 Hormigueos manos Hormigueos pies CARDIOVASCULAR: Dolor en el pecho en últimos 6 meses Angina de pecho en últimos 6 meses Falta de aliento con caminar Dificultad para respirar acostado Insuficiencia cardíaca Latidos cardíacos irregulares RESPIRATORIA: Escupir sangre Tos crónica o frecuente Falta de aliento Congestión de pecho Reciente infección respiratoria superior Síntomas de la gripe reciente Sibilancias VASCULAR: Hinchazón de pies o piernas Dolor en la pierna al caminar Dolor en los pies por la noche Heridas en las piernas y pies Varices Cambio de color de piel Gangrena PIEL: Picazón Erupciones Herida Lesiones GASTROINTESTINAL: Úlcera de estómago Vómitos de sangre Hernia de hiato Acidez estomacal o indigestión Enfermedades de la vesícula biliar Problemas de hígado Heces de color negro Cambios recientes en deposiciones Sangrado con deposiciones Hemorroides Diarrea frecuente Dolor abdominal GENITOURINARIA URINARIA: Dolor al orinar Impotencia Orina frecuente Sangre en la orina ahora Page 5 of 6
Page 6 of 6 Frecuentes infecciones urinarias MUSCULOESQUELÉTICOS: Músculo debilidad Dolor Rigidez común Inflamación conjunta Huesos dolorosos HEMATOLÓGICAS: Anemia Trastorno de la sangre Cáncer ENDOCRINA: Tratamiento de tiroides Diabetes s PSIQUIÁTRICOS: Depresión Ansiedad FIRMA PACIENTE: FECHA: Page 6 of 6