PEEC-Noticias Junio 2012 Subprograma Hemoglobina Glicosilada Dra Lorena Gatti-Dr Bernardo Záccara METODOS UTILIZADOS PARA LA DETERMINACION DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA: En la figura 1 se muestran los métodos más utilizados por los laboratorios participantes de la encuesta número 14 de hemoglobina glicosilada (HbA1c) del PEEC. 63% (124) 28% (55) 6% (11) 2,5% (5) 0,5% (1) cromatografico inmunoturbidimetrico HPLC MEIA quimioluminiscencia Figura 1: Métodos utilizados para la determinación de la HbA1c ANÁLISIS DE DATOS: En la tabla 1 se detalla un resumen de los datos obtenidos de la encuesta 14 de HbA1c, agrupando los resultados de los laboratorios por método utilizado.
METODO Recuento Promedio Desviación Coeficiente de Mínimo Máximo Rango Estándar Variación Cromatografía 53 7,79057 1,0255 13,1633% 5,0 10,4 5,4 Inmunoturbidimétrico 121 7,16281 0,768888 10,7344% 5,1 9,3 4,2 HPLC 5 7,42 0,432435 5,82796% 7,0 8,1 1,1 MEIA 10 6,77 0,510011 7,5334% 5,9 7,4 1,5 Quimioluminiscencia 1 6,8 6,8 6,8 0,0 Total 190 7,32211 0,881278 12,0359% 5,0 10,4 5,4 Tabla 1: En la tabla se muestra la media, DE y CV de los métodos utilizados por los Laboratorios encuestados El análisis de los datos después de eliminar los datos aberrantes (aquellos que exceden más de tres veces el rango intercuartílico) permite ver al realizar un análisis de varianza (ANOVA) que existe una diferencia estadísticamente significativa (p<0,05) entre las medias de los resultados aportados por los diferentes métodos, también se observa diferencia en sus CV. El CV más bajo se observa en HPLC lo cual es de esperarse, dada la especificidad analítica que presenta. La cromatografía en columna de intercambio iónico tiene el CV más elevado, esto está relacionado con las distintas variables que modifican sus resultados, cambios de PH, fuerza iónica, temperatura e inespecificidad analítica. Todos los métodos, menos el de HPLC, tienen CV que están lejos de lo que se aconseja a nivel internacional, CV intralaboratorio < 3% e interlaboratorio < 5%. Como solo un laboratorio utiliza quimioluminiscencia, no se tendrá en cuenta a la hora de realizar los análisis estadísticos siguientes. En la figura 2 se pueden ver los resultados obtenidos, representados en un gráfico de caja y bigotes. cromatografia inmunoturbidimetrico HPLC MEIA 5 6 7 8 9 10 11 valores de HbA1c
Figura 2: Grafico de cajas y bigotes. PRUEBAS DE MÚLTIPLE RANGOS: Para determinar cuáles son las medias que difieren significativamente se empleó el procedimiento de diferencia mínima significativa (LSD) de Fisher. En la tabla 2 se muestran los resultados obtenidos, no existe diferencia estadísticamente significativas entre aquellos niveles que compartan una misma columna de X's.. METODO Recuento Media Grupos Homogéneos MEIA 10 6,77 X Inmunoturbidimétrico 121 7,16281 X Cromatografía 53 7,79057 X HPLC 5 7,42 X X Tabla 2: Comparación de medias según método utilizado. En la tabla 3 se muestra las diferencias estimadas entre cada par de medias. El asterisco que se encuentra al lado de los 2 pares indica que estos pares muestran diferencias estadísticamente significativas con un nivel de confianza del 95%. COMPARACION Sig. Diferencia +/- Límites Cromatografía - Inmunoturbidimétrico * 0,627756 0,271066 Cromatografía MEIA * 1,02057 0,567366 Cromatografía - HPLC 0,370566 0,769879 Inmunoturbidimétrico MEIA 0,39281 0,54147 Inmunoturbidimétrico - HPLC -0,25719 0,750998 HPLC - MEIA 0,65 0,901347 Tabla 3: Diferencias estimadas entre cada par de medias (* indica diferencia significativa) Estos análisis nos demuestran, que las medias de los datos difieren significativamente entre si y que los resultados de HbA1c informados por un laboratorio no pueden ser comparados con los de otro
que utilice una metodología diferente, los resultados de HbA1c informados por los métodos de cromatografía en columna son significativamente más elevados que los proporcionados por los otros métodos. Debido a que los médicos consideran que cambios en 0,5% en el valor de la hemoglobina glicosilada, en un paciente con un control glucémico estable, implica un cambio clínicamente significativo, y como la diferencia entre las medias de los dos métodos más utilizados por los laboratorios participantes de la encuesta, cromatografía en columna e inmunoturbidimetria, es mayor a 0,5%, un paciente no podría controlar sus niveles de HbA1c en laboratorios que utilicen diferentes métodos. CROMATOGRAFÍA DE INTERCAMBIO IÓNICO: Del análisis también surge que los resultados aportados por los laboratorios que utilizan cromatografía en columna difieren entre sí dependiendo de la marca. Debido a esto, se analizaron más detalladamente los resultados dividiendolos según la marca de la columna utilizada. 87% (47) 11% (6) 2% (1) 2% (1) Biosystems Tecodiagnostico otros Figura 3: Marcas de columnas cromatográficas Como podemos ver en la figura 3 dos son las marcas más utilizadas, Tecodiagnostico y Biosystems. El análisis de los resultados, eliminando nuevamente los datos aberrantes, nos muestran que las medias difieren significativamente entre sí, pero no sus CV. En la tabla 4 se muestra el resumen estadístico de los resultados obtenidos por las dos principales marcas utilizadas.
Tecodiagnostico Biosystems Recuento 5 45 Promedio 9,04 7,72889 Desviación Estándar 0,937017 0,891021 Coeficiente de Variación 10,3652% 11,5285% Mínimo 7,9 5,8 Máximo 10,4 9,3 Rango 2,5 3,5 Tabla 4: Resumen estadístico de los datos aportados por las dos marcas de columnas En la figura 4 se pueden ver los datos obtenidos, en un gráfico de caja y bigote. Tecodiag Biosystems 5,8 6,8 7,8 8,8 9,8 10,8 Figura 4: Gráfico de caja y bigotes PRUEBA t PARA ANALISIS DE MEDIAS: Luego de verificar la normalidad de las distribuciones y la homogeneidad de sus varianzas se procedió a realizar un test de t para comparar las medias de las dos muestras. Este arrojó una diferencia estadísticamente significativa entre las medias (p<0,05). De los análisis se desprende que los resultados aportados por la columna de Tecodiagnostico son significativamente mayores que los aportados por las columnas de Biosystems, lo cual se puede explicar fácilmente al analizar la especificidad que presentan las columnas, las columnas de Tecodiagnostico determinan G-Hb (Hb glicosilada total), mientras que las de Biosystems determinan HbA1c, por lo tanto las primeras darán resultados mayores.
Si eliminamos los datos aportados por los laboratorios que utilizan la marca Tecodiagnostico, igualmente, sigue habiendo una diferencia significativa entre los métodos basados en cromatografía de intercambio iónico y los inmunoturbidimétricos. En la tabla 5 se muestra un resumen estadístico de los resultados obtenidos por los métodos inmunoturbidimétricos y los cromatográficos sin incluir los provenientes de la marca Tecodiagnóstico. Inmunoturbidimétrico Cromatografía Recuento 121 45 Promedio 7,16281 7,72889 Desviación Estándar 0,768888 0,891021 Coeficiente de Variación 10,7344% 11,5285% Mínimo 5,1 5,8 Máximo 9,3 9,3 Rango 4,2 3,5 Tabla 5: Comparación de los métodos (el método cromatográfico no incluye a Tecodiagnostico) Los mismos datos pueden observarse en la figura 5 inmunoturbidimetrico cromatografia 5,1 6,1 7,1 8,1 9,1 10,1 Figura 5: Gárfico de caja y bigotes
MÉTODOS INMUNOTURBIDIMÉTRICOS: Si analizamos los métodos inmunoturbidimétricos según la marca de reactivo podemos ver que los resultados son bastante homogéneos, salvo para la marca Abbott que arroja valores estadísticamente superiores. Llamativamente la marca Tecodiagnostico tanto en el método inmunoturbidimétrico como en la columna cromatográfica arroja valores mayores a la gran media muestral. Los resultados pueden observarse en la figura 6. Gráfico Caja y Bigotes tina quiant roche tecodiagnostico Biosystems w iener Abbott Siemens Roche Cobas 4,6 5,6 6,6 7,6 8,6 9,6 respuesta Figura 6: Grafico de caja y bigotes para las diferentes marcas de métodos inmunoturbidimétricos CONCLUSIONES: El análisis de las encuestas del PEEC nos permite llegar a las siguientes conclusiones: 1. Las medias y los coeficientes de variación difieren significativamente entre los diversos métodos, por los tanto, no se pueden comparar los resultados de HbA1c entre laboratorios que utilizan diferentes ensayos. 2. Los CV son muy elevados, salvo para HPLC, y están lejos de los valores que se aconsejan a nivel internacional. Este hecho también lleva a concluir que los resultados aportados por un laboratorio no se puedan comparar con los de otro, por más que se utilicen las mismas metodologías. 3. Las técnicas de cromatografía de intercambio iónico arrojan resultados mayores que los inmunoturbidimétricos.
4. Dentro de los métodos de cromatografía en columna la marca Tecodiagnostico arroja resultados mayores que los de Biosystems, hecho que se explica teniendo en cuenta que las columnas de Tecodiagnostico determinan Hb glicosilada total.