Emergencias en pacientes con desfibrilador automático implantable. Descarga frecuente del desfibrilador. Conceptos básicos y manejo

TRABAJOS DE REVISIÓN Emergencias en pacientes con desfibrilador automático implantable. Descarga frecuente del desfibrilador. Conceptos básicos y manejo Ricardo Madariaga Romo 1,2 RESUMEN El manejo del paciente con descargas frecuentes será dependiente del número de las descargas recibidas, de si estas son apropiadas o no, de la condición clínica preexistente y posterior a las descargas, de los factores gatillantes que se identifiquen y corrijan y de la colaboración de un equipo multidisciplinario, encabezado por el médico de urgencias y posteriormente el Intensivista de turno, la asesoría de un cardiólogo electrofisiólogo y personal del equipo de psiquiatría. El rango de situaciones es amplio, va desde descargas aisladas, sin deterioro de la condición clínica, hasta descargas repetidas con compromiso y riesgo vital por inestabilidad hemodinámica con requerimiento de soporte avanzado en la unidad de intensivo, llegando a la necesidad de transplante cardiaco urgente. Los elementos reversibles de isquemia, la interacción de medicamentos, las alteraciones del medio interno y el consumo de alcohol o drogas deben descartarse dirigidamente. El monitorizar precozmente al paciente permite una primera aproximación para discriminar entre una descarga apropiada por una arritmia de una inapropiada. Debe destacarse la tremenda utilidad de disponer de un magneto o imán para inactivar el desfibrilador automático implantado frente a terapias inapropiadas. El detalle del manejo con drogas antiarrítmicas y sedación segun la 1 Servicio de Cardiología, Hospital San Juan de Dios, Servicio de Salud Metropolitano Oriente. 2 Centro Cardiovascular, Clínica Indisa. Correspondencia: Ricardo Madariaga R., Centro Cardiovascular Clínica Indisa, Santa María 1810, Providencia, Santiago. Correo electrónico: ricardomadariaga@yahoo.com. Fono: 27955660. situación clínica escapa al análisis de esta publicación, sin embargo, la utilidad de los beta bloqueadores en primer lugar, la amiodarona en segundo y las diferentes modalidades de sedación constituyen pasos esenciales en el abordaje del paciente con tormenta eléctrica o taquicardia ventricular incesante. Finalmente, es materia del especialista interconsultor, la decisión del esquema de drogas antiarrítmicas a mediano y largo plazo, la programación del dispositivo de acuerdo a los hallazgos de la interrogación, como la utilización de técnicas avanzadas para evitar las descargas que incrementan la morbimortalidad, deterioran la calidad de vida y reducen la duración de la batería del aparato. ABSTRACT The management of patients with frequent shocks episodes will be dependent on the number of shocks received, appropriate and inappropriate shocks episodes, pre-existing medical condition and after shock, triggering factors are identified and corrected and the collaboration of a multidisciplinary team, led by the emergency physician and later the intensivist, the advice of a cardiologist and electrophysiologist, and psychiatry team personnel. The situations are broad, ranging from isolated shocks episodes without deterioration of the clinical condition, even with repeated shocks of commitment and life-threatening hemodynamic inestability with the advanced support request in the intensive care unit, leading to the need for urgent cardiac transplantation. Elements reversible ischemia, drugs interactions, alterations of the internal environment and the consumption of alcohol or ilicit drugs should be discarded. The early monitor the patient allows a first approach to discriminate between 177

R Madariaga appropriate shock episode by an arrhythmia of an inappropriate. It should be noted the tremendous value of having a magnet to inactivate the implantable cardioverter defibrillators against inappropriate therapies. The detail of antiarrhythmic drugs management and sedation according to clinical, is out of the analysis in this paper. However, the usefulness of beta blockers, amiodarone, and the different types of sedation are essential steps in the approach to the patient with electrical storm or incessant ventricular tachycardia. Finally, it is a matter of the interconsultor specialist, the decision of the antiarrhythmic drugs scheme medium and long term, the programming of the device according to the findings of the inquiry, as the use of advanced techniques to prevent shocks episodes that increase morbidity and mortality, impaired quality of life and reduce the duration of the battery of the device. INTRODUCCIÓN En la actualidad la medicina ofrece a los pacientes con riesgo de arritmias malignas, el implante de dispositivos automáticos que, ante la presencia de éstas, efectúan una descarga eléctrica de desfibrilación que resulta ser un tratamiento de alta eficacia para evitar que el evento arrítmico desencadene la muerte. Esto ha generado nuevos escenarios clínicos en los servicios de urgencias, pues el médico ya no sólo debe solucionar un problema habitual de pacientes con arritmias, sino también debe resolver de una forma satisfactoria las emergencias derivadas del funcionamiento apropiado o inapropiado de los dispositivos. La causa más frecuente de consulta en el servicio de urgencias de un paciente portador de un desfibrilador automatico implantado (DAI) es la descarga repetida en un período corto de tiempo (dentro de 24 horas). La familiaridad del médico de urgencias y de las unidades de paciente crítico con la relevancia y el manejo de esta situación es el objetivo principal de esta publicación. ESCENARIO ACTUAL El DAI ha llegado a ser el tratamiento de elección en pacientes en riesgo de presentar arritmias ventriculares malignas 1. La mayoría de estos pacientes son portadores de cardiopatía estructural y están expuestos a una descompensación de su condición basal, ya sea por progresión de su enfermedad, factores intercurrentes, efectos adversos de medicamentos, eventos arrítmicos o descargas del dispositivo. Con el considerable incremento en la indicación del DAI en prevención secundaria y primaria de muerte por arritmias, el número creciente de pacientes portadores de este dispositivo ocasionará un aumento de las consultas en urgencias por problemas relacionados al DAI. Es por esta razón que el personal que trabaja en este medio y en las Unidades de Intensivo, debe estar familiarizado con el manejo básico adecuado de los problemas vinculados con el DAI. Los datos disponibles de los ensayos clínicos describen que las descargas adecuadas ocurren en 17 a 64% de los pacientes, mientras que las descargas inadecuadas ocurren en un 10 a 24%. Descargas del DAI Las descargas del desfibrilador se clasifican en diferentes tipos y se producen por múltiples causas (Tabla 1). Son un marcador de riesgo de eventos clínicos subsecuentes y se asocian con mayor mortalidad en el mediano plazo, principalmente debido a progresión de la insuficiencia cardiaca 2. Además es importante mencionar que cada descarga del DAI es dolorosa y es frecuente que la experiencia cause ansiedad, estrés psicológico y disminución de la calidad de vida 3. El manejo del paciente que recibe descargas del DAI es a menudo complejo e involucra un equipo multidisciplinario. No es infrecuente que los médicos no especializados en estos dispositivos se sientan incómodos al tener que asumir la responsabilidad inicial del paciente con descargas del DAI. No obstante, la consulta por este motivo se irá incrementando en el futuro y debemos estar preparados para el manejo inmediato y el adecuado desarrollo de la cadena de cuidados complejos que estos pacientes requieren. Dedicaremos especial atención a la fase inicial del paciente que ha recibido descargas. Todos aquellos pacientes que reciban dos o más descargas en el lapso de 24 horas deben ser cuidadosamente evaluados, tanto desde el punto de vista de su condición clínica general, como también de la revisión del dispositivo. Es necesario ingresar al paciente para monitorizar en una unidad coronaria o una unidad de pacientes críticos, evaluar medio interno, condición cardiovascular, medicación que recibe y observar en forma estrecha como mínimo las siguientes 24 horas. CONCEPTOS CLAVES Revisaremos una serie de conceptos importantes referentes a este tema. CARACTERÍSTICAS GENERALES DEL DAI Un DAI es un sistema que consta de un generador de impulsos, por lo general implantado en la región prepectoral subclavicular y de uno a tres electrodos colocados en diferentes cámaras del corazón (Figura 1). Un electro- 178

Emergencias en pacientes con desfibrilador automático implantable. Descarga frecuente del desfibrilador. Conceptos básicos y manejo TABLA 1. CAUSAS DE DESCARGA DEL DESFIBRILADOR Descargas apropiadas Fibrilación ventricular Taquicardia ventricular monomórfica Taquicardia ventricular polimórfica Descargas inapropiadas (innecesarias) Taquicardia ventricular monomórfica no sostenida Taquicardia supraventricular Fibrilación auricular/flutter auricular Taquicardia sinusal Frecuentes extrasistoles ventriculares Sobresensado de onda T Miopotenciales diafragmáticos Artefactos o interferencias Interferencia electromagnetica Falla del cable por fractura o pérdida de aislamiento Descargas fantasmas *Contribución Enfermero Universitario Gerardo Torres, Hospital del Salvador. Figura 1. Esquema de un DAI*. Se observa los diferentes componentes de un DAI. Generador, electrodo auricular en aurícula derecha y electrodo ventricular con su espiral (coil) de desfibrilación proximal y distal en ápex de ventrículo derecho. 179

R Madariaga do se posiciona siempre en el ventrículo derecho (en caso de ser el único electrodo, se denomina DAI unicameral). En muchos pacientes se implanta un segundo electrodo en la aurícula derecha, lo que constituye un sistema de doble cámara (DAI bicameral). En pacientes seleccionados portadores de insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento médico óptimo, con intervalo QRS ancho y morfología de bloqueo completo de rama izquierda se puede agregar un tercer electrodo de estimulación para el ventrículo izquierdo que se coloca a través del seno coronario en una vena posterolateral, lo que constituye un sistema tricameral o resincronizador-desfibrilador (sigla en inglés: CRT-D [del inglés cardiac resincronization therapy - defibrillator]). DAI tiene capacidades de sensado y de estimulación similares a las de un marcapasos convencional. Además está diseñado para detectar arritmias ventriculares graves y terminarlas mediante una sobreestimulación (conocida con la sigla ATP [del inglés antitachycardia pacing]) o mediante descargas eléctricas (shocks). El electrodo de desfibrilación contiene uno o dos espirales (más ampliamente utilizada su denominación del inglés coils,) ubicados en el ventrículo derecho y en la vena cava superior (este segundo coil se denomina coil proximal). Para la la terapia de shock se libera una descarga eléctrica (energía entre 1 y 42 joules) entre el coil de desfibrilación ventricular (ubicado en ventrículo derecho) y la carcaza del generador o el coil proximal. La ventana de detección para Fibrilación ventricular (FV), Taquicardia Ventricular (TV) y la secuencia de terapia a administrar (ATP, shock de baja o alta energía) pueden programarse individualmente. Se han desarrollado algoritmos que intentan discriminar entre arritmias ventriculares y auriculares, sin embargo hasta el día de hoy no se ha podido evitar las descargas inadecuadas en presencia de arritmias no letales. Los dispositivos más modernos permiten almacenar información de los registros intracardiacos durante los eventos identificados como arritmia y pueden ser extraídos a través de interrogación directa por telemetría o por tecnología remota de monitoreo. Esto permite reprogramar el dispositivo para evitar las descargas inapropiadas. Definiciones útiles para describir diferentes situaciones Shock o descarga: como se describió anteriormente es la emisión de energía por el desfibrilador. Taquicardia ventricular incesante: es definida como una taquicardia ventricular hemodinámicamente estable que dura horas. Tormenta eléctrica: también denominada tormenta arrítmica, se refiere a múltiples recurrencias de arritmias ventriculares en un lapso corto. Representa una condición de inestabilidad eléctrica debido a TV o FV. Actualmente su definición es algo arbitraria y es motivo de controversia. Una de las definiciones más aceptadas de tormenta eléctrica es la ocurrencia de tres o más episodios de TV / FV dentro de un periodo de 24 horas, la que puede resultar en la intervención del DAI o en la monitorización de una TV sostenida (>30 segundos) 4. En pacientes no portadores de DAI ha sido definida como: 1) La ocurrencia de dos o más TV hemodinámicamente estables dentro de 24 horas; 2) La TV que ocurre inmediatamente después de la terminación de una TV o 3) La TV sostenida o no sostenida que resulta en un número de latidos ventriculares mayor que los latidos sinusales en un lapso de 24 horas 1. En pacientes portadores de DAI la definición más aceptada de tormenta eléctrica es la ocurrencia de tres o más terapias apropiadas para taquiarritmias ventriculares, incluyendo ATP o shocks. Sin embargo, es importante destacar que esta definición no considera la presencia de taquiarritmias ventriculares que están a una frecuencia menor que el límite de detección programado para el DAI. Además, aquellas taquiarritmias ventriculares que no responden a una descarga apropiada del DAI también son excluidas de la definición, mientras que las que recurren dentro de los 5 minutos post shock adecuado son incluidas sólo por algunos autores 5. Cuando definimos tormenta eléctrica como dos o más episodios de TV/FV que requieren intervención del DAI en un periodo de 24 horas, su incidencia es de 10 a 28% en un lapso de uno a tres años de seguimiento 6. Esta es la definición que nos parece mas adecuada, pues, dado que no se puede predecir la evolución de la situación clínica después de dos descargas percibidas por el paciente, conviene tomar decisiones de inmediato al tener un paciente que consulta por esta razón. La incidencia de tormenta electrica en portadores de DAI en prevención secundaria es de 10% a 40%. En prevención primaria es menor. No se ha logrado identificar un predictor independiente de tormenta electrica en forma reproducible y resulta de una compleja interacción entre substrato arritmogénico, perturbaciones autonómicas, alteración del medio interno, la condición clínica e interacción de medicamentos. Se debe poner atención como gatillantes potenciales: el abandono de terapia, la progresion de cardiopatía estructural, incremento de catecolaminas, la isquemia miocardica, las anormalidades electroliticas y ácido-base, la ingesta de alcohol y drogas como cocaína. La mayoría de los casos ocurren sin un factor causal gatillante identificable y en el 80% de los casos corresponde a TV momomórfica sostenida 7. PRESENTACIÓN CLÍNICA Y EVALUACIÓN INICIAL (Figura 2) El paciente y su familia habitualmente llegan ansiosos, pues están en conocimiento de que una situación de riesgo vital 180

Emergencias en pacientes con desfibrilador automático implantable. Descarga frecuente del desfibrilador. Conceptos básicos y manejo Figura 2. Algoritmo de manejo frente al paciente que consulta por dos o más descargas. motivó el implante del DAI. No todos los pacientes están bien informados respecto a que hacer si presentan una o más descargas, sin embargo, normalmente pueden describir el contexto clínico en que se encuentran y la medicación que reciben. La mayoría tienen cardiopatía estructural avanzada y tienen mayor riesgo de caer en insuficiencia cardiaca ante cambios pequeños de su condición o terapia habitual. Los motivos de consulta son muy variables, van desde ansiedad post descarga a síntomas de bajo débito o congestión, pasando por síncope o presíncope. En necesario monitorizar a la brevedad, pues es lo que permitirá distinguir si las descargas son apropiadas o inapropiadas. En la anamnesis debe investigarse dirigidamente por síntomas de isquemia miocárdica, insuficiencia cardiaca, cambio de capacidad funcional, abandono de terapia, toxicidad de medicamentos o cambios de posología recientes, exposición a fuentes que provoquen interferencia electromagnética, situación de actividad que tenía durante la descarga y síntomas que la precedieron. En el examen físico son importantes los signos de bajo débito, evidencias de congestión pulmonar y/o sistémica. Se recomienda la evaluación complementaria con electrocardiograma, exámenes de función renal, equilibrio ácido-base y electrolitos. La consulta por síncope o lipotimia asociado o no a palpitaciones con dos o más descargas son elementos de alerta para dejar hospitalizado al paciente. Una sola descarga en ausencia de sintomas de descompensación clínica permite que los pacientes puedan ser enviados a su domicilio con la indicación de controlarse a la brevedad con el electrofisiólogo tratante para un chequeo electivo del DAI y aconsejarles que acudan de inmediato al servicio de urgencias en caso de una segunda descarga. Debido a la posible inestabilidad subyacente y a la severidad potencial de los síntomas en caso de repetirse la situación o ante la presencia de dos o más descargas, aún sin síntomas se recomienda la hospitalización monitorizando a la brevedad el ritmo cardiaco, los exámenes complementarios mencionados anteriormente y solicitar la evaluación de un especialista (cardiólogo, arritmólogo). Ésta evaluación debe incluir la interrogación del DAI para establecer la causa de las descargas y si estas son apropiadas o no. Entre los exámenes complementarios solicitados, los cambios de troponina o de la función ventricular en el ecocardiograma en situación aguda post descarga deben interpretarse con cautela y con la asesoría respectiva, pues no es infrecuente que tanto las arritmias como las decargas del dispositivo puedan provocar cambios transitorios en estos exámenes que no necesariamente aseguran la presencia de eventos coronarios agudos o deterioro definitivo de la función miocárdica. Se recomienda disponer de un imán o magneto, tanto en el servicio de urgencias como en la Unidad de Cuidados 181

R Madariaga Intensivos o Intermedio donde quede monitorizado el paciente, pues en caso de presentarse nuevas descargas en ausencia de trastornos de ritmo, estas pueden ser inactivadas poniendo el imán sobre el bolsillo donde se aloja la fuente de poder. Además, es recomendable contactarse con la empresa proveedora del DAI, quienes tienen el registro del paciente y pueden, en ausencia de un experto, asesorar al médico de turno en el manejo de la situación aguda. En este sentido, en Chile, contar con los teléfonos de los cuatro proveedores de DAI se hace valioso. De relevancia es también, interrogar a la familia por la documentación o carné que el proveedor del dispositivo le proporciona al paciente, esta información debe ser entregada al interconsultor de cardiología, ya sea para acudir con el adecuado programador que interrogue el dispositivo, como también para contactarse con el técnico de la empresa proveedora, particularmente si las descargas se deben a disfunción del DAI. MANEJO GENERAL Es fundamental para el médico de urgencias o para el intensivista, discriminar si las descargas son apropiadas, es decir, se deben a arritmias malignas, o son inapropiadas, es decir, por arritmias no letales que pueden ser de origen ventricular, supraventricular o a descargas inadecuadas en la ausencia de arritmias, como se describe en la Tabla 1. En ciertas ocasiones, los pacientes pueden experimentar la sensación de descarga del DAI, sin comprobarse ni arritmias ni descargas en la interrogación posterior del dispositivo, estas son las denominanadas descargas fantasmas y son una complicación de índole psicológica en pacientes que han tenido descargas anteriores. Manejo de descargas apropiadas En caso de confirmarse la presencia de arritmias malignas en el monitor con o sin nuevas descargas del DAI, corresponde sedar al paciente, administrar oxígeno, beta bloqueantes y otras drogas antiarrítmicas por vía endovenosa (en bolus o infusión). La droga más utilizada en nuestro país es la Amiodarona, pero en otros países también se puede usar la Procainamida. De segunda línea y sólo en caso de arritmias secundarias a isquemia puede utilizarse adicionalmente Lidocaína. En condiciones especiales, como pacientes con Síndrome de Brugada, la administración de Isoproterenol por infusión endovenosa es beneficiosa. En caso de requerirse la desfibrilación externa (por ejemplo si las decargas son inefectivas), siempre que sea posible, utilizar las paletas de desfibrilación en posición anteroposterior para evitar el daño de los electrodos del DAI. En ocasiones el paciente requiere maniobras de resucitación básica y avanzada, al respecto, es necesario mencionar que las descargas del dispositivo no son peligrosas para el personal que lo atiende. Se aconseja respetar la medida de utilizar guentes de goma que sirven como aislantes 8. Manejo de descargas inapropiadas En caso de presenciarse arritmias supraventriculares en el monitor asociadas a descargas del DAI, es necesario usar antiarrítmicos para control de la frecuencia o del ritmo y posicionar un imán sobre el bolsillo del generador. Es de extraordinaria importancia la monitorización electrocardiográfica permanente del paciente durante el periodo en que el imán este sobre la fuente de poder, pues pueden ocurrir taquiarritmias ventriculares potencialmente mortales durante la inhibición de las terapias del DAI por el magneto, por lo que el rescate con desfibrilador externo es la única opción de tratamiento. Tan pronto el magneto se retire, de inmediato el DAI recuperará la capacidad de tratamiento programado. Esto es importante de tener en cuenta, pues en caso de presentarse FV puede activarse la terapia de rescate retirando el imán. Recordar que durante el lapso en que el magneto este sobre el generador, las terapias quedan inactivas, aunque no se inhibe la terapia de marcapasos. En la Tabla 2 se presenta un resumen del tratamiento frente a descargas múltiples del DAI. CONSIDERACIONES ESPECIALES En caso que todas las medidas anteriores no terminen con las arritmias, considerar anestesia general o anestesia torácica regional 9. La utilización de dispositivos de soporte circulatorio mecánico pueden ser una alternativa considerada como puente al transplante cardiaco o un puente estabilizador para una ablación subsecuente de la arritmia con catéter 10. Otro punto importante de considerar es desactivar las descargas en aquella situación clínica en que la calidad de vida o las expectativas de sobrevida del paciente no justifican mantener activo el DAI, ya sea por una comorbilidad severa o por considerarse inútil la terapia del DAI en la expectativa global de sobrevida. Actualmente se pueden desactivar selectivamente las descargas y dejar como terapia indolora la programación activa de ATP 11. ADECUADO MANEJO DE LA ANSIEDAD Las descargas múltiples sean adecuadas o no, provocan liberacion de catecolaminas por stress agudo, lo que facilita la aparición de nuevas arritmias y desbalance del tono 182

Emergencias en pacientes con desfibrilador automático implantable. Descarga frecuente del desfibrilador. Conceptos básicos y manejo TABLA 2. ESQUEMA DE RESUMEN DE TRATAMIENTO DE LAS DESCARGAS MÚLTIPLES Prioridad en la atención en urgencias. Medidas generales de soporte vital cardíaco avanzado, según corresponda. Monitorización ECG inmediata (idealmente con registro e impresión de eventos) Instalar vías venosas Análisis laboratorio: Na, K, Mg, Ca, NUS, Cr, Troponinas, CK-MB y otros según sospecha clínica. ECG de 12 derivaciones Revisar tratamiento farmacológico ambulatorio: diuréticos, antiarrítmicos, abandono terapia Interrogar sobre consumo de drogas y alcohol. Corregir causas precipitantes: isquemia, alteraciones electrolíticas. Imán en caso de descargas inapropiadas y arritmias ventriculares incesantes.* Tratamiento farmacológico: Amiodarona, Lidocaína, Isoproterenol, según corresponda.* Sedación mediante uso de benzodiazepinas, propofol. (protección de vía aérea si es necesario).* Ingreso en Unidad de Pacientes Críticos o Unidad Coronaria, traslado monitorizado. Interconsultas al especialista: cardiología o idealmente al electrofisiólogo. Interrogación del dispositivo* *Urgencias o Unidad de Cuidados Críticos. simpático/parsimpático. En algunos pacientes ello lleva a cuadros de ansiedad, stress postraumático y depresión. Cualquier mala adaptación psicológica debe detectarse inmediatamente para la intervención terapéutica más pronta posible. El ajuste psicológico a esta situación debe ser supervisado, es deseable el uso de ansiolíticos y eventualmente la interconsulta de inmediato a un especialista para la utilización de otras terapias disponibles. REFERENCIAS 1. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, Buxton AE, Chaitman B, Fromer M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death. Europace 2006; 8: 746-837. 2. Poole JE, Johnson GW, Hellkamp AS, Anderson J, Callans DJ, Raitt MH, et al. Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med 2008; 359: 1009-17. 3. Sears SF Jr., Conti JB. Quality of life and psychological functioning of ICD patients. Heart 2002; 87: 488-93. 4. Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol 2007; 12: 375-82. 5. Gatzoulis KA, Andrikopoulos GK Apostolopoulos T, et al. Electrical storm is an independent predictor of adverse long-term outcome in the era implantable defibrillator therapy. Europace 2005; 7: 184-92. 6. Brigadeau F, Kouakam C, Klug D, et al. Clinical predictors and prognostic significance of electrical storm in patients with implantable cardioverter defibrillators. Eur Heart J 2006; 27: 700-7. 7. Verma A, Kilicaslan F, Marrouche NF, Minor S, Khan M, Wazni O, et al. Prevalence, predictors, and mortality significance of the causative arrhythmia in patients with electrical storm. J Cardiovasc Electrophysiol 2004; 15: 1265-70. 8. Clements PA. Hazards of performing chest compressions in collapsed patients with internal cardioverter defibrillators. Emerg Med J 2003; 20: 379-80. 9. Mahajan A, Moore J, Cesario DA, Shivkumar K. Use of thoracic epidural anesthesia for management of electrical storm: a case report. Heart Rhythm 2005; 2: 1359-62. 10. Dandamudi G, Ghumman WS, Das MK, Miller JM. Endocardial catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with ventricular assist devices. Heart Rhythm 2007; 4: 1165-9. 11. Wilkoff BL, Auricchio A, Brugada J, Cowie M, Ellenbogen KA, Gillis AM, et al. HRS/EHRA expert consensus on the monitoring of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs). Europace 2008; 10: 707-25. 183