PRIMER DILEMA SEGUNDO DILEMA
PHILIPPA FOOT (1920-2010) Filosofa británica creadora del dilema del tranvía. Su trabajo tuvo como objeto a la ética normativa.
IEVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO El autismo fue definido por primera vez por Leo Kanner en 1943: El desorden fundamental, patognomónico, sobresaliente, es su incapacidad para relacionarse de forma normal con las personas y situaciones desde el comienzo de su vida Kanner, L. (1943). Autistic Disturbances of Affective Contact. Nervous Child, 2, pp.217-250.
IEVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO Hans Asperger en 1944 describió un cuadro clínico que califico como Psicopatía Autista. Este cuadro clínico estaba caracterizado por una ausencia de empatía, reducida habilidad en las relaciones sociales, conversaciones solitarias y torpeza motora. Los trabajos de Asperger cayeron en el olvido pero en la década de los 80`s Lorna Wing los retomó. En los 90`s el Síndrome de Asperger fue incluido en el DSM-IV dentro de los Trastornos Generalizados del Desarrollo.
I EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO Durante mas de 20 años el Psicoanálisis postuló una línea teórica para explicar la etiología donde una madre fría y un padre ausente eran causantes del autismo. Bruno Bettelheim a la cabeza de esta línea de pensamiento extendió su influencia hasta entrada la década de los setenta.
IEVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO Bernard Rimland fue el primero en señalar la base orgánica del autismo. Encabezó el movimiento en contra de la línea de pensamiento psicoanalítica y se le debe la idea del autismo como un trastorno del neurodesarrollo. Genero controversia y polémica por su posición acerca de las vacunas como agentes etiológicos.
Durante la década de los 80`s y 90`s se dio el auge de las neurociencias y con él la utilización de nuevas técnicas de investigación. Las técnicas de neuroimagen como la Resonancia Magnética funcional revolucionaron la forma de explorar el cerebro y su funcionamiento. Estas técnicas junto con las ya desarrolladas en el campo de la neurofisiología como el Electroencefalograma o los Potenciales Evocados constituyeron una oportunidad nueva para profundizar en el conocimiento de los TEA.
IEL ESPECTRO Definido por Lorna Wing y Judith Would en 1979 como un continuo mas que una categoría diagnostica. En este continuo se encuentra un conjunto de síntomas que se puede asociar a distintos trastornos. Estos rasgos no se presentan únicamente en personas con trastornos profundos del desarrollo sino en todos aquellos sujetos con un desarrollo afectado por otros factores, por ejemplo, enfermedades metabólicas, epilepsia, genéticos, etc. Wing, L. & Gould, J. (1979), "Severe Impairments of Social Interaction and Associated Abnormalities in Children: Epidemiology and Classification", Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, pp. 11-29.
IEL ESPECTRO. La Tríada de Wing SOCIAL LENGUAJE Y COMUNICACION PENSAMIENTO Y CONDUCTA Alteración, desviación y extremo retraso en el desarrollo social. Desviación en la comunicación verbal y no verbal. Desviación en el desarrollo semántico y pragmático. Rigidez de pensamiento y conducta. Extremo retraso o ausencia de pensamiento simbólico.
Social IEL ESPECTRO. La Tríada de Wing y la adición posterior. Lenguaje y comunicación Pensamiento y Conducta Patrones repetitivos y estereotipias
I EL ESPECTRO. La Tríada de Wing y su contribución. Todas las escalas e instrumentos diagnósticos actuales se han construido en base a la tríada de Wing. Importante: recordar que el concepto de espectro es dinámico y no una sucesión de categorías diagnósticas.
Espectro Autista Trastornos Generalizados del Desarrollo Autismo
Los términos TGD y TEA engloban un amplio abanico de trastornos del neurodesarrollo que comparten la triada de alteraciones descrita por Wing y Gould. Además de los aspectos ya aceptados en la denominación TGD, el término TEA resalta la noción dimensional de un continuo en el que se altera un conjunto de capacidades en la interacción social, la comunicación y la conducta.
II. MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV Dentro de los Trastornos de inicio en la infancia, niñez o adolescencia se ubican los Trastornos Generalizados del Desarrollo. En los Trastornos Generalizados del Desarrollo se manejan las siguientes categorías diagnósticas: CLASIFICACION INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ICD-10 Dentro de los Trastornos del Desarrollo Psicológico se ubican los Trastornos Generalizados del Desarrollo. En los Trastornos Generalizados del Desarrollo se manejan las siguientes categorías diagnósticas:
II. MANUAL DIAGNOSTICO Y ESTADÍSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES DSM-IV Trastorno autista Trastorno de Rett Trastorno desintegrativo infantil Trastorno de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo no especificado CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE ENFERMEDADES ICD-10 Autismo infantil Autismo atípico Síndrome de Rett Otro trastorno desintegrativo de la infancia Trastorno hipercinético con retraso mental y movimientos estereotipados Síndrome de Asperger Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación
ALTO FUNCIONAMIENTO Representa un 25% de los TEA CIT superior a 70 Habilidades verbales y de comunicación Generalmente hay ausencia de daño o lesión cerebral Generalmente sin asociación a síndromes genéticos No es lo mismo que el S. Asperger BAJO FUNCIONAMIENTO Representa un 75-80% de los TEA CIT inferior a 70 Retraso o ausencia de habilidades verbales y de comunicación Generalmente hay presencia de marcadores biológicos y/o daño cerebral Marcadores biológicos: autismo sindrómico El pronóstico no es favorable
Estructuras corticales y subcorticales implicadas en los Trastornos del Espectro Autista.
Funcionamiento cognitivo en los TEA COEFICIENTE INTELECTUAL CIM>CIV: en los casos donde el CIT es inferior a 70 En S. Asperger: CIV>CIM Las escalas como el WISC-IV son útiles para la estimación del CIT, pero sobre todo para conocer el perfil cognitivo del paciente. A medida que crecen, los TEA tienen mas problemas para resolver tareas con mayor demanda de lenguaje, pensamiento simbólico o cognición social.
Funcionamiento cognitivo en los TEA MEMORIA Algunas dificultades para la codificación de información tienen relación con los cortos periodos de fijación visual. Algunos TEA tienen rutinas mnésicas. Algunos TEA tienen altas habilidades mnésicas pero al mismo tiempo pueden tener problemas para la integración de información. También se ha señalado que las dificultades mnésicas tienen relación con el tipo de información recordada.
Funcionamiento cognitivo en los TEA Las dificultades atencionales son diferentes a las observadas en el TDA-H. El TEA de alto funcionamiento puede tener un buen desarrollo de la atención sostenida y selectiva. Atención selectiva atípica: hiper selectividad ATENCION sobre algunos estímulos, hipo selectividad a estímulos sociales, problemas para desenganchar el foco atencional. Dificultades en la atención alternante, sobre todo en contextos sociales. Dificultades para el desarrollo de la atención conjunta.
Funcionamiento cognitivo en los TEA LENGUAJE No hay un déficit lingüístico único en los TEA Se deben distinguir dos grandes grupos: TEA verbales y TEA no verbales En los TEA-NV suelen encontrarse dispraxias oro-faciales. Casi siempre son de bajo funcionamiento En los TEA-V es posible encontrar retrasos en la adquisición del lenguaje y un balbuceo reducido.
Funcionamiento cognitivo en los TEA LENGUAJE La prosodia también muestra alteraciones en el desarrollo, la entonación es atípica. Ecolalia diferida e inmediata Lenguaje idiosincrático Dimensión morfo sintáctica altamente o pobremente desarrollada. Dificultad para utilizar claves no verbales durante la comunicación Dificultad para la comprensión de meta mensajes. Extrema literalidad
Funcionamiento cognitivo en los TEA PERCEPCION Estilo perceptual atípico La principal dificultad es la construcción de una gestalt Mejor rendimiento en pruebas de figurafondo que en pruebas de cierre gestáltico TEA alto funcionamiento > TEA bajo funcionamiento TEA alto funcionamiento < Asperger Exhiben mejores habilidades espaciales cuando éstas se expresan en objetos
Funcionamiento cognitivo en los TEA INTEGRACION SENSORIAL En todos los TEA el proceso de detección y procesamiento de información sensorial esta afectado. Puede haber hipo sensibilidad o hiper sensibilidad en diferentes canales sensoriales. Sinestesia. Si los estímulos son polimodales hay una mayor dificultad para el procesamiento de información. El mismo canal sensorial puede provocar respuestas placenteras y aversivas.
MOTRICIDAD Funcionamiento cognitivo en los TEA Es frecuente encontrar hipotonía. El desarrollo psicomotor general siempre se muestra con retraso. La coordinación ojo mano casi siempre afectada. Estereotipias motoras. Ecopraxia. Problemas para integrar el sistema visual con el sistema vestibular aunque de manera separada no presenten grandes dificultades de desarrollo.
Factores Ambientales Factores Genéticos Trastornos bioquímicos Alteraciones anatomofuncionales Alteración del desarrollo Déficits neuropsicológicos
Teorías orientadas al funcionamiento cognitivo Déficit de funciones ejecutivas Teoría de la mente Déficit en la coherencia central
Rivière dedico toda su vida al estudio del desarrollo normal y anormal del niño. Tenía especial interés por el desarrollo cognitivo en los TEA. El autismo es la sombra que deja en el desarrollo una dificultad o imposibilidad para constituir ciertas funciones psicológicas cuyo momento crítico de adquisición se extiende entre el año y medio y los 5-6 años
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA DE LAS CATEGORIAS A LAS DIMENSIONES: TRASTORNOS CUALITATIVOS DE UN CONJUNTO DE FUNCIONES. El inventario del espectro autista fue creado en 1997 por Ángel Rivière a partir de la tríada de Wing.
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escalas y dimensiones alteradas (1) SOCIAL RELACION SOCIAL (1) REFERENCIA CONJUNTA (2) RELACIONES SUBJETIVAS Y MENTALISTAS (3) COMUNICACIONY LENGUAJE FUNCIONES COMUNICATIVAS (4) LENGUAJE EXPRESIVO (5) LENGUAJE RECEPTIVO (6)
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escalas y dimensiones alteradas (2) ANTICIPACION Y FLEXIBILIDAD COMPETENCIAS DE ANTICIPACION (7) FLEXIBILIDAD MENTAL Y COMPORTAMENTAL (8) SENTIDO DE LA ACTIVIDAD (9) SIMBOLIZACION IMAGINACION Y CAPACIDAD DE FICCION (10) IMITACION (11) SUSPENSION: CAPACIDAD PARA CREAR SIGNIFICANTES (12)
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos del Desarrollo Social Dimensión: 1. Trastornos cualitativos de la relación social Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Aislamiento completo No se diferencian cognitiva o emocionalmente las personas de las cosas Vínculo con figuras de crianza, maestros o terapeutas Ausencia de contacto espontáneo con pares Relaciones que se establecen como respuesta y no por iniciativa Relaciones infrecuentes, inducidas y unilaterales con iguales El sujeto es parcialmente consciente de su soledad y dificultad para relacionarse. Motivación definida para relacionarse
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos del Desarrollo Social Dimensión: 2. Trastornos de las capacidades de referencia conjunta Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Ausencia completa de acciones conjuntas o gestos de referencia conjunta Ignora acciones, miradas y gestos significativos de otras personas Realiza acciones conjuntas simples No hay miradas significativas de referencia conjunta Empleo eventual de miradas de referencia conjunta en situaciones muy estructuradas Interpretación limitada de miradas y gestos Pautas establecidas de atención y acción conjuntas Pierde el significado de miradas y gestos sutiles en situaciones sociales complejas y dinámicas
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos del Desarrollo Social Dimensión: 3. Trastornos de las capacidades intersubjetivas y mentalistas Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Ausencia de intersubjetividad primaria, atención conjunta y actividad mentalista Intersubjetividad primaria ocasional y ausencia de intersubjetividad secundaria Indicios de intersubjetividad secundaria. Empelo ocasional y limitado de términos como contento y triste Conciencia explícita de que las personas tienen mente. Los procesos mentalistas en interacciones reales son limitados, lentos y simples
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la comunicación y el leguaje Dimensión: 4. Trastornos de las funciones comunicativas Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Ausencia de comunicación Uso instrumental del adulto Conductas comunicativas intencionadas e intencionales Utilizan signos para pedir: palabras o símbolos de sistemas alternativos de comunicación Empleo de conductas comunicativas verbales Escasez de declaraciones para cualificar subjetivamente una experiencia
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la comunicación y el leguaje Dimensión: 5. Trastornos cualitativos del lenguaje expresivo Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Ausencia total de lenguaje expresivo Ecolalia y palabras funcionales No hay propiamente creación formal de sintagmas Producción de oraciones que no llegan a configurar un discurso Emisiones irrelevantes o inapropiadas Lenguaje discursivo Es posible una conversación pero las inician o terminan de forma abrupta.
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la comunicación y el leguaje Dimensión: 6. Trastornos cualitativos del lenguaje receptivo Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Sordera central Asociación de enunciados verbales con conductas propias No implica un sistema semántico-conceptual Hay actividad mental de naturaleza psicolingüística La comprensión es literal y poco flexible. Poco uso de claves pragmáticas Hay alteraciones sutiles en procesos de diferenciación del significado intencional del literal, en especial cuando uno y otro no coinciden
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la anticipación y flexibilidad Dimensión: 7. Trastornos de las competencias de anticipación Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Resistencia a cambios Adherencia a estímulos invariantes No hay indicios de actividades anticipatorias Conductas anticipatorias simples en situaciones cotidianas muy estructuradas Mayores competencias de anticipación Incorporan esquemas de vacaciones, fin de semana La persona prefiere un orden claro y un ambiente predecible Mayor flexibilidad para el manejo de esquemas
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la anticipación y flexibilidad Dimensión: 8. Trastornos de la flexibilidad mental y del comportamiento Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Estereotipias motoras simples Rituales simples Rigidez cognitiva muy acentuada Rituales complejos Apego excesivo a objetos, rutinas o itinerarios Ideas limitadas y obsesivas Intereses poco funcionales y rígidos
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la anticipación y flexibilidad Dimensión: 9. Trastornos del sentido de la actividad propia Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Conductas sin meta Acciones que no se relacionan con el contexto en donde se producen Actividades funcionales dependientes de consignas externas Cuando no se presentan las actividades funcionales se observan muy excitados o muy pasivos Actividades de ciclo largo (sin control externo en cada paso) Esta actividad no se vive formando parte de totalidades coherentes : contexto-acción Actividades complejas y de ciclo largo No asimila estas actividades a una previsión auto biográfica
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la simbolización Dimensión: 10. Trastornos de la imaginación y de las capacidades de ficción Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Ausencia de juego funcional Ausencia de juego simbólico Presencia de juego funcional Ausencia de juego simbólico Juego simbólico inducido por el adulto Importantes dificultades para diferenciar la ficción de la realidad Capacidad para crear ficción sin embargo, son poco flexibles Pueden ser usadas para aislarse y evitar la socialización
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la simbolización Dimensión: 11. Trastornos de la imitación Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Ausencia completa de conductas de imitación Imitaciones motoras simples, evocadas Conductas de imitación espontánea esporádicas y poco flexibles Carecen de implicación inter subjetiva Nivel 4 Dificultad para guiarse por modelos o patrones interiorizados La imitación no tiene implicación intersubjetiva o fundamento empático
ENTENDIENDO A LOS TEA DESDE EL IDEA Escala: Trastornos de la simbolización Dimensión: 12. Trastornos de la suspensión (capacidad para crear significantes) Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 No se suspenden pre-acciones para crear gestos comunicativos No se suspenden acciones instrumentales para crear símbolos (juego funcional) No se suspenden las propiedades reales de las cosas para crear ficciones (juego simbólico) No se suspenden representaciones para crear o comprender metáforas o estados mentales que no se corresponden con la realidad
Estabilidad diagnóstica Las 3 áreas del desarrollo afectadas en los TEA se manifiestan de forma diferente a lo largo del tiempo dependiendo de algunos factores. Trastornos de conducta Desarrollo cognitivo Edad y Sexo Desarrollo del lenguaje Contención y manejo al interior de la familia Trastornos orgánicos asociados Adecuada intervención en el nivel diagnóstico y terapéutico