1 DOLOR TORÁCICO El dolor torácico (DT) puede definirse como toda sensación álgica de instauración reciente, localizada entre el diafragma y las fosas supraclaviculares. Es un síntoma común que experimenta del 20 al 40% de la población general alguna vez en su vida. El dolor referido al tórax depende de las metámeras C3 a D12. Las estructuras que se relacionan a continuación reciben inervación de estas metámeras y pueden producir DT: * Estructuras osteomusculares y nerviosas del tórax: columna cérvico-dorsal, costillas, músculos y nervios intercostales y la pared torácica. * Órganos torácicos: corazón, pericardio, grandes vasos, pulmones, pleura, árbol traqueobronquial y esófago. * Órganos del abdomen superior: hígado, cardias y fundus gástrico, colon transverso y bazo. El DT es un motivo frecuente de consulta y de angustia para el paciente, y un reflejo de enfermedades de origen torácico y extratorácico de diferente gravedad, desde cuadros banales a urgencias vitales. Todo paciente con DT debe ser cuidadosamente valorado aunque sólo una pequeña minoría tiene una condición que ponga en peligro la vida. El manejo del DT consiste en un diagnóstico rápido y una estratificación del riego adecuada, basada fundamentalmente en la presencia de enfermedad aterosclerótica previa, factores de riesgo cardiovascular y las características del DT, con el apoyo de la exploración física y de las pruebas complementarias, fundamentalmente el electrocardiograma (ECG) y la determinación analítica de marcadores de daño miocárdico (MDM). ETIOLOGÍA (tabla 1) Son muchas las causas de DT agudo. Sin embargo, en Urgencias es prioritario diferenciar aquellas causas de DT que suelen cursar con inestabilidad hemodinámica y ser potencialmente graves, de las que constituyen procesos urgentes no vitales y procesos banales (tabla 2). DIAGNÓSTICO Anamnesis.
2 Antecedentes familiares y personales. Los antecedentes familiares y personales y las características del dolor conducen en muchos casos a un diagnóstico de presunción. Enfermedad actual. Las características del dolor deben sistematizarse con un interrogatorio dirigido (tabla 3) con objeto de clasificarlo en uno de los perfiles clínicos del dolor torácico. La información obtenida sirve para establecer la probabilidad de que el paciente padezca una determinada afección. Aunque haya características del DT que apunten hacia una determinada causa, deben interpretarse desde la probabilidad de la presencia de esa enfermedad en un paciente en concreto. Por eso, además de las características del DT, son importantes la edad, los antecedentes familiares y personales, así como los factores de riesgo cardiovascular (sexo, hipertensión arterial (HTA), dislipemia, diabetes mellitus, tabaco, alcohol y obesidad), de embolismo pulmonar (TEP) y de enfermedad digestiva. Exploración física. Los signos asociados al DT pueden orientar el diagnóstico (tabla 4) Debe ser minuciosa y ordenada, haciendo especial hincapié en lo siguientes aspectos: * Constantes vitales: frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, temperatura corporal, saturación y diuresis. * Inspección y palpación del tórax buscando asimetrías en los movimientos torácicos y desplazamiento traqueal (neumotórax), contusiones, fracturas costales, lesiones dérmicas (herpes zóster) y condritis. La reproducción del dolor mediante palpación del área donde es referido sugiere un origen mecánico. * Exploración respiratoria buscando datos de insuficiencia respiratoria: aleteo nasal, taquipnea, utilización de la musculatura accesoria y cianosis. La auscultación puede revelar: crepitantes unilaterales (neumonía típica, infarto pulmonar) o bilaterales (insuficiencia cardíaca), disminución o abolición del murmullo vesicular (derrame pleural, neumotórax), soplo bronquial (neumonía) y roce pleural (pleuritis). * Auscultación cardíaca para detectar soplos (valvulopatías), extratonos (infarto agudo de miocardio-iam), ritmo de galope (insuficiencia cardíaca), roce pericárdico (pericarditis aguda) y trastornos del ritmo. * Exploración abdominal sistemática buscando un posible origen infradiafragmático de DT. Por ejemplo, el dolor en hipocondrio derecho, sobre todo
3 junto a signo de Murphy, sugiere patología biliar, y una contractura abdominal involuntaria obliga a descartar un abdomen agudo. * Exploración vascular y de las extremidades: deben palparse siempre los pulsos centrales y periféricos para detectar déficit a algún nivel (aneurisma disecante de aorta), diferencias tensionales en las extremidades (coartación de aorta), pulso saltón (insuficiencia aórtica, elevación de la presión venosa central), pulso paradójico (taponamiento cardíaco), edemas y presencia de trombosis venosas (superficial y profunda). Perfiles de dolor torácico. 1. Dolor torácico de tipo anginoso. 1.a Características: * Calidad: opresivo, malestar o pesadez centrotorácica, señalada con la mano abierta o el puño cerrado, rara vez señalado a punta de dedo, desgarrante o lacerante (aneurisma disecante), en ocasiones con sensación de muerte inminente o con sensación de quemazón (origen esofágico), pero nunca pulsátil ni punzante. * Localización: de límites imprecisos, retroesternal. * Irradiación: puede irradiarse a cuello, mandíbula, hombros, brazo izquierdo, codos, muñecas, espalda (región interescapular) y epigastrio. * Intensidad: variable, con frecuencia importante (IAM, aneurisma disecante y espasmo esofágico) o moderado (esofagitis). * Duración: variable: breve (espasmo esofágico), corta (<10 minutos en angina típica) o más prolongada (>20 minutos en angina inestable y >40 minutos en IAM y esofagitis). * Síntomas acompañantes: * síntomas vegetativos (náuseas, vómitos, palidez, sudoración, mareo), * disnea, * palpitaciones, síntomas presincopales o sincopales, * síntomas de afectación hemodinámica (su presencia indica una causa potencialmente grave, como IAM, disección aórtica o TEP), * disnea, tos, roce pleural, febrícula, hemoptisis y shock (TEP), * pirosis (ERGE),
4 * disfagia (trastornos de motilidad, neoplasias), * tríada de Mackler -dolor torácico agudo, vómitos y enfisema subcutáneo- (perforación esofágica) y * muerte súbita. * Factores desencadenantes o agravantes: desencadenado por esfuerzos físicos y/o emociones (cardiopatía isquémica-ci), por la deglución de alimentos fríos o calientes (espasmo esofágico difuso). Si el dolor es en reposo, considerar angina inestable o IAM y en decúbito, la ERGE. * Factores que lo alivian: Si la causa es la angina de pecho o el espasmo esofágico difuso, se aliviará con reposo y nitritos; si la causa es la ERGE se aliviará con la bipedestación y antiácidos. * No se modifica con la tos, respiración o movimientos torácicos ni con la presión en la zona afectada. * Exploración física: soplo de insuficiencia mitral, ritmo de galope y roce pericárdico en el IAM; ausencia o asimetría de pulsos en aneurisma disecante; taquicardia, taquipnea, desdoblamiento segundo tono y aumento PVC en TEP y enfisema subcutáneo en perforación esofágica. El dolor de la disección de aorta es de comienzo súbito y muy severo desde el principio. La localización depende del sitio de la disección. Si afecta a la aorta ascendente ocupa la cara anterior del tórax. El dolor migra hasta en el 70% de los casos del sitio de origen. 1.b Etiología: * Cardiopatía isquémica * ERGE * Trastornos de la motilidad esofágica * Hipersensibilidad o hiperalgesia visceral (esófago irritable o sensible) * Síndrome de ángulo esplénico * Aneurisma disecante de aorta * Ingesta de cocaína * Embolismo pulmonar masivo (el 10% de los TEP presentan este tipo de dolor)
5 * Pericarditis (excepcionalmente) * Psicógeno El DT de tipo anginoso sugiere patología esofágica si se dan las siguientes características: * Se acompaña de pirosis, regurgitación, disfagia, odinofagia o tos nocturna * No tiene relación con el esfuerzo, apareciendo en reposo, sobre todo en decúbito, y mejora con la bipedestación y/o antiácidos y/o IBP * Despierta al paciente * Es provocado por la ingesta o aparece 1 ó 2 horas después * No tiene irradiación lateral y/o se irradia a la espalda * Tiene prolongados períodos de remisión 2. Dolor torácico de tipo pleurítico y/o pericárdico 2.a Características: * Calidad: Punzante en hemitórax, unilateral y generalmente localizado. En ocasiones por afectación de la pleura diafragmática irradia al hombro homolateral. * Localización: centrotorácico, retroesternal o precordial (en la pericarditis) y en región torácica lateral ( en punta de costado ). * Irradiación: puede irradiarse al cuello, espalda o brazo izquierdo. La irradiación del dolor a uno de los bordes del músculo trapecio, generalmente el izquierdo, es prácticamente patognomónico de pericarditis. * Intensidad: comienzo agudo de intensidad importante. * Duración: variable (de horas a días, suele durar más que el isquémico) * Síntomas acompañantes: * Sensación disneica (respiración entrecortada por el dolor -en niños puede ser un signo importante-) o disnea evidente (considerar patología grave, como neumonía, neumotórax, TEP o compromiso hemodinámico en caso de taponamiento en pericarditis).
6 * La taquipnea y luego sensación disneica brusca son los síntomas más frecuentes en un TEP. * Otros síntomas: fiebre, tos y expectoración (origen infeccioso). * Síndrome constitucional (en neoplasias) * Factores desencadenantes o agravantes: Suele desencadenarse por la tos y la inspiración profunda. En ocasiones el decúbito homolateral provoca dolor. En la pericarditis resulta típico que el paciente empeore con la deglución y el decúbito * Factores que lo alivian: El dolor de origen pleural mejora con la respiración superficial. En la pericarditis mejora con la posición sedente o al inclinarse hacia delante. No cede con nitritos. * Exploración física: Roce pleural y semiología de derrame pleural (matidez, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales) o de neumotórax (hiperclaridad a la percusión, disminución o abolición del murmullo vesicular y de las vibraciones vocales). Roce pericárdico y signos de taponamiento pericárdico, como el pulso paradójico disminución de la TAS >10 mmhg durante la inspiración, también presente en el TEP, pericarditis constrictiva e IC derecha grave) 2.b Etiología: * Patología pleuro-pulmonar asociada (neumonía, derrame pleural, neoplasia) * TEP * Pericarditis * Absceso subfrénico 3. Dolor de tipo urente o quemazón. 3.a Características: * Calidad: sensación de ardor o quemazón, a veces opresivo. * Localización: retroesternal. * Irradiación: puede irradiarse hacia la parte superior del tórax, el cuello, los brazos y los hombros. * Intensidad: variable, moderado (esofagitis) e intenso (espasmo esofágico).
7 * Duración: variable, breve (espasmo esofágico) o prolongada (esofagitis). * Síntomas acompañantes: pirosis (reflujo), disfagia (trastornos de la motilidad, neoplasia). * Factores desencadenantes o agravantes: ingesta alimentos ácidos o picantes, bebidas frías o muy calientes, alcohol, deglución, agacharse, decúbito y maniobras de Valsalva. * Factores que lo alivian: antiácidos, bipedestación y ortostatismo (esofagitis) o nitroglicerina y antagonistas del calcio (espasmo esofágico). * Exploración física: sin hallazgos excepto en perforación esofágica (enfisema subcutáneo). 3.b Etiología: * ERGE * Traqueítis agudas, aumenta intensamente con la tos (como una herida en el pecho al toser) * Asmáticos o pacientes con EPOC grave, en días de polución o aumento de la disnea 4. Dolor torácico de tipo osteomuscular 4.a Características: * Calidad: punzante, intermitente (pinchazos de pocos segundos de duración que se repiten), de origen superficial y localizado con frecuencia a punta de dedo. * Localización: variable, estructura de la pared torácica, músculos intercostales, columna cervical o dorsal. * Duración: varios días en ocasiones semanas o meses-, con fluctuaciones. * Síntomas acompañantes: variables, pero nunca cortejo vegetativo ni signos de gravedad. * Factores desencadenantes o agravantes: no dificulta la respiración normal, pero se agrava con la tos, la inspiración profunda, sobrecarga de peso, el movimiento de los brazos o de las estructuras torácicas que lo originen y la presión en la zona afectada.
8 * Factores que lo alivian: el reposo, los analgésicos y AINEs y el calor seco. Es de tipo mecánico (duele con el movimiento y cede con el reposo). * No cede con nitritos. * Exploración física: deben buscarse puntos álgicos que se desencadenan con la presión o la movilización. 4.b Etiología: * Afectación de estructuras osteomusculares de tórax y columna cérvico-dorsal (representan la mayor parte). * Radiculopatías por discopatía cervical, compresión del plexo braquial y neuralgias por herpes zóster. * A veces hay antecedentes de traumatismos, tos intensa o ejercicios inusuales, como el uso excesivo de la extremidad superior. En la costocondritis, los cartílagos afectados con más frecuencia son del 2º al 5º. En el 90% afecta a varias articulaciones, pero no suele producir inflamación de los cartílagos. El síndrome de Tietze es una condritis aislada del 2º espacio intercostal y en menos ocasiones asociada al 3º pero con inflamación 5. Dolor torácico de tipo psicógeno o funcional: 5.a Características (muy variables) * Calidad: Punzante, intermitente, aunque puede remedar cualquier perfil. En ocasiones semeja el dolor anginoso. A veces sensación de cuerpo extraño que se moviliza con la deglución (globo histérico). * Localización: dolor inframamario izquierdo muy localizado (a punta de dedo). * Irradiación: puede irradiarse al miembro superior izquierdo. * Duración: muy variable, de segundos a días. * Síntomas acompañantes: * suspiros frecuentes (disnea suspirosa, no se pueden llevar los pulmonares) * parestesias por hiperventilación * múltiples somatizaciones (mareo, disnea, palpitaciones, )
9 * sensación de pánico y/o fobias * Factores desencadenantes o agravantes: estrés físico o psíquico (suele aparecer después y no durante el esfuerzo) * Factores que lo alivian: reposo, relajación y ansiolíticos * No cede con nitritos. * Exploración física: normal, a veces taquicardia 5.b Etiología: * Crisis de pánico * Trastornos de ansiedad * Estrés * Ansiedad generalizada-fobias * Trastorno somatoforme * Trastorno mixto ansioso-depresivo Siempre hay que descartar una causa orgánica. Este perfil de DT se caracteriza por recurrencias sin demostración de patología orgánica EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS INICIALES ECG. Es la prueba más útil y de menor coste para valorar un DT. Su rentabilidad es mayor durante la fase dolorosa y debe repetirse después para valorar los cambios encontrados. Su realización es obligada ante la sospecha de CI, TEP o disección aórtica y ante todo enfermo con signos clínicos de gravedad. Ante cualquier duda, es mejor realizar un ECG. No debe olvidarse que los procesos clínicos potencialmente mortales (IAM, TEP, disección aórtica y taponamiento cardíaco) pueden cursar con un ECG normal en algún momento de su evolución. Cuando hay alteraciones permanentes en el ECG, es muy útil la comparación con ECG previos. Ante un cuadro agudo sugestivo de gravedad (disnea aguda, hipotensión, sudoración, palidez, arritmia grave), no se debe demorar la actuación ni el traslado del paciente por no disponer de un ECG.
10 Patrones electrocardiográficos en pacientes con DT: * ECG normal: * Un ECG normal durante un episodio de DT prácticamente excluye su origen coronario (durante la crisis dolorosa el ECG tiene una sensibilidad cercana al 90% para el diagnóstico de CI). * Por otra parte, el 50% de pacientes con CI presentan un ECG anodino fuera del episodio doloroso. * Los pacientes con disección aórtica pueden tener un ECG normal durante el episodio agudo. * En un 20% de los casos de pericarditis aguda no hay alteraciones electrocardiográficas. * ECG con alteraciones de la repolarización: * Las alteraciones del segmento ST y de la onda T durante el episodio doloroso indican isquemia miocárdica (cambios temporales durante el dolor) o infarto o pericarditis (cambios evolutivos fuera del episodio doloroso). * Las alteraciones inespecíficas del ST son las más frecuentes del TEP (aparecen en el 50%). * Toda infradesnivelación del segmento ST mayor de 1 mm es patológica e indica lesión subendocárdica. * La elevación del punto J y del segmento ST con concavidad superior en guirnalda de forma difusa sugiere pericarditis aguda. * El hallazgo de bloqueo completo de rama derecha y el patrón S 1 Q 3 T 3 es indicativo de TEP. * ECG con patrón de infarto actual o antiguo: indica probable origen coronario del dolor. * ECG con patrón de hipertrofia ventricular izquierda (HVI). La HVI en el ECG sugiere cardiopatía (HTA, estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica) que se acompaña de DT de origen coronario. * ECG con taquiarritmias: éste puede ser el origen del dolor, ya que pueden dar lugar a dolor anginoso (angina hemodinámica) con CI concomitante o sin ella
11 * ECG con bloqueos intraventriculares (bloqueo de rama izquierda o bloqueos bifasciculares): unidos a DT pueden reflejar la existencia de cardiopatía significativa, posiblemente isquémica. * ECG con complejos de bajo voltaje o alternancia eléctrica (complejos de diferentes voltajes), son reflejo del movimiento pendular del corazón dentro del saco pericárdico y sugieren taponamiento pericárdico. Radiografía de tórax. Se debe realizar en todos los DT con perfil pleurítico y anginoso, en los que se sospeche una causa pleuro-pulmonar o vascular y no haya compromiso hemodinámico. Los hallazgos radiológicos orientan en muchas ocasiones el diagnóstico del DT, aportando datos diagnósticos clave o signos indirectos. Su lectura debe ser sistemática: * cardiomegalia, en forma de tienda de campaña: sugiere derrame pericárdico * ensanchamiento mediastínico: aneurisma o disección aórtica * parénquima pulmonar buscando: * infiltrados intersticio-alveolares, imágenes nodulares o masas pulmonares, derrame pleural; * signos de insuficiencia cardíaca o de TEP; * atelectasias; * líneas pleurales de neumotórax (solicitar radiografías PA de tórax en inspiración y espiración forzada) o neumomediastino. * estructuras óseas: en busca de signos degenerativos, lesiones líticas o blásticas, aplastamientos y fracturas (si se sospechan fracturas costales, se solicita radiografía de la parrilla costal). * partes blandas: buscar la presencia de enfisema subcutáneo. Radiografía de parrilla costal Si se sospecha la existencia de fracturas costales Bioquímica sanguínea. En todo DT de perfil isquémico y en casos de inestabilidad hemodinámica deben determinarse los niveles de creatincinasa (CK). La elevación de la CK en el IAM comienza
12 a las 4-6 horas y alcanza su máximo a las 12-20 horas del inicio del cuadro. Existen falsos negativos y positivos (traumatismo muscular, inyección intramuscular, convulsiones, miopatías, insuficiencia renal, golpe de calor y rabdomiolisis) por lo que siempre debe determinarse la isoenzima CK-MB, patológica cuando representa más del 6% de la CK total. Actualmente pueden determinarse los niveles séricos de troponinas T e I, que, además de ser más sensibles y específicas que la CK-MB para detectar el daño miocárdico, tiene un valor pronóstico añadido en la identificación de los pacientes con SCA y riesgo de complicaciones. Si se sospecha necrosis evolucionada también deben determinarse las enzimas LDH y AST. Por otra parte, la mioglobina se eleva más precozmente que la CK y su determinación puede ser útil, aunque generalmente no está disponible con carácter urgente. También se determinan los valores de sodio, potasio, urea, creatinina y amilasa. Un incremento de la proteína C reactiva (PCR) a las 24 horas del inicio con respecto a la basal, sugiere isquemia miocárdica; por el contrario, la normalidad de la PCR permite descartar isquemia coronaria. Hematimetría con recuento y fórmula leucocitarios Dímeros D Gasometría arterial Existen otras pruebas complementarias que no se desarrollarán en este tema DOLOR TORÁCICO DE ORIGEN INCIERTO A pesar de un exhaustivo estudio en un 50-70% de los casos no puede establecerse en urgencias el diagnóstico etiológico de certeza del DT. Entre las causas que más contribuyen a este alto porcentaje de diagnóstico inicial incierto figuran el DT de origen psicógeno, el de origen osteomuscular y los asociados a miocardiopatías o prolapsos de válvula mitral. El término de dolor torácico atípico, en contraposición al DT típico o de origen coronario, sirve para designar los cuadros de DT que pueden simular clínicamente el dolor anginoso y se acompañan de normalidad electrocardiográfica y enzimática, y ausencia de otros datos de cardiopatía y de gravedad. Generalmente su pronóstico es bueno. La mayoría de los pacientes catalogados en urgencias de DT atípico deben someterse a un control ambulatorio para completar su estudio y seguir su evolución. En la literatura médica también se utiliza el término dolor torácico inespecífico para cuadros cuyas características no sugieren ninguno de los descritos en los perfiles. PRUEBAS DIAGNÓSTICO-TERAPÉUTICAS DE INTERÉS PRÁCTICO.
13 Son de ayuda diagnóstica si dan resultados positivos, aunque deben valorarse con cautela: * La administración de nitritos por vía sublingual alivia el dolor anginoso en 1-2 minutos, aunque también puede mejorar el dolor del espasmo esofágico. * La administración de antiácidos, antihistamínicos H2 y e IBP suelen calmar en unos minutos las esofagitis y las epigastralgias de origen péptico, lo que las diferencia de aquellas que son expresión de CI, en ocasiones referidas en esta zona abdominal. * Los salicilatos y otros AINEs mejoran el dolor de tipo osteomuscular, pleural y pericárdico. Puede utilizarse acetilsalicilato de lisina en dosis de 1800 mg cada 6 horas por vía oral o ibuprofeno en dosis de 600 mg cada 8 horas por vía oral. * Los ansiolíticos alivian el DT de tipo psicógeno * La infiltración anestésica local o regional alivia el dolor de origen osteomuscular y neurológico. RECOMENDACIONES: * Sospechar TEP en paciente con disnea, radiología normal y una saturación de oxígeno inferior al 90%. * Ante dolor muy intenso en tórax y abdomen o región lumbar (diagnóstico diferencial con cólico nefrítico), considerar la disección de aorta, pudiendo existir o no ausencia de pulsos femorales o distales, sobre todo si el paciente es hipertenso y en el ECG no presenta alteraciones de cardiopatía isquémica. * En todo paciente con DT observar las extremidades inferiores en busca de signos de trombosis venosa profunda (TVP) y de los pulsos arteriales (disección aórtica) * En ancianos las neumonías no presentan con frecuencia fiebre ni síntomas respiratorios y semejan un cuadro confusional psicoorgánico (enfermedad cerebrovascular). La taquicardia, taquipnea y dolorimiento torácico son los síntomas y signos más frecuentes en esta población. * Habitualmente la clínica de la neumonía precede a la radiología, inicialmente normal, por lo que si aquella es muy sugerente, debemos repetir la radiografía anodina en 48-72 horas. * El dolor pleurítico en un neumotórax puede remitir en 24 a 72 horas, aunque éste persista. * En las costocondritis es fundamental tranquilizar al paciente, informándole de qué se trata y de que no está relacionado con la CI. * La ERGE es la primera causa de dolor retroesternal recurrente de grupos de población de bajo riesgo cardiovascular (jóvenes, mujeres premenopáusicas, ausencia de FRC).
14 ERRORES MÁS FRECUENTES: * La causa más frecuente de errores es un interrogatorio superficial y poco estructurado. * No tener en cuenta que pueden coexistir dos o más patologías como origen del DT, sobre todo en pacientes crónicos o de edad avanzada. * No investigar si la presión del tórax (palpación) origina dolor y no preguntar si el dolor se reproduce o aumenta y si es el mismo tipo de dolor. * Asociar automáticamente DT retroesternal con pirosis a patología esofágica sin descartar un posible origen cardiovascular. * Atribuir síntomas y/o signos a estas patologías en pacientes con enfermedad previa pulmonar y/o cardíaca, cuando en realidad se trata de un TEP o de otra patología añadida * No disponer de un ECG actualizado o no poder valorar cambios ante nuevo DT * El síndrome de Pancoast del carcinoma broncogénico puede cursar al principio con dolor mecánico en la espalda y región periescapular o en el hombro y la raíz de la extremidad superior pudiendo irradiar a un plano anterior del tórax y tratarse erróneamente como un problema osteomuscular. BIBLIOGRAFÍA: Martínez-Sellés M, Bueno H, Sacristán A, Estévez Á, Ortiz J, Gallego L, Fernández- Avilés F. Dolor torácico en urgencias: frecuencia, perfil clínico y estratificación de riesgo. Rev Esp Cardiol. 2008; 61 (9): 953-9. Grupo de trabajo para el manejo del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de práctica clínica de la ESC para el manejo del infarto agudo de miocardio en pacientes con elevación del segmento ST. Rev Esp Cardiol. 2013;66(1):53.e1-e46. Carley Jr We. Diagnosing the Cause of Chest Pain. Am Fam Physician. 2005; 72: 2012-21. Fajardo Pérez MI, Pérez Pérez R, Samper Noa JA, Pérez Lemus F, López Sánchez I. Dolor torácico agudo. Revista de la SEMG 2003; 58:607-22.
15 Sánchez Pérez I, García Tejada J, Salguero Bodes R, Sáenz de la Calzada C. Protocolo diagnóstico del dolor torácico agudo. Medicine. Serie 9. Nº 40. Madrid. Elsevier; 2005; 2695-7. Ortiz V, Garrigues V. Aproximación al dolor torácico desde el punto de vista del digestólogo. Gastroenterol Hepatol 2006; 29 (8): 455-62. Eslick GD. Classification, natural history, epidemiology, and risk factors of noncardiac chest pain. Dis Mon. 2008;54(9):593-603. López de la Iglesia J y García Andrés L.E. Dolor torácico. Guía de Actuación en Atención Primaria 4ª edición. Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria. 2011 p 168-178. Gil Hernández S, Jiménez Murillo L, Gavilán Guirao F, de Prado López M.F., Torres Murillo J.M. y Montero Pérez F.J. Dolor torácico agudo. Medicina de Urgencias y Emergencias 4ª edición. Elsevier 2010 p 199-206. Plan Andaluz de Urgencias y Emergencias (PAUE 2012), editado por la Consejería de Salud de la Junta de Andalucía (edición digital) Tabla 1. Etiología del dolor torácico. 1. Etiología cardiovascular 1. Etiología cardiovascular a. Causas isquémicas b. Causas no isquémicas Cardiopatía isquémica: * angina de pecho, * síndrome coronario agudo infarto agudo de miocardio y angina inestable- * espasmo coronario, * síndrome post-infarto de miocardio Taquiarritmias Pericarditis Miocardiopatía hipertrófica obstructiva Aneurisma disecante de aorta Prolapso o estenosis de la válvula mitral Rotura de cuerdas tendinosas Aneurisma del seno de Valsalva Estenosis subaórtica hipertrófica Insuficiencia o estenosis aórtica
16 Coartación aórtica Miocardiopatía dilatada Hipertensión pulmonar o sistémica grave Tromboflebitis superficial de las venas intercostales (síndrome de Mondor) Anemia o hipoxemia graves Policitemia Ingesta de cocaína Síndrome de tako-tsubo 2. Causas pleuro-pulmonares 3. Pared torácica (osteomusculares) Traqueitis Neumonía EPOC Asma bronquial Tromboembolismo pulmonar Pleuritis. Derrame pleural. Pleurodinia Neumotórax Neumomediastino Patología mediastínica Neoplasias Mialgias por distensión o contractura Costocondritis (síndrome de Tietze) Contusión costal Fractura costal Volet costal Herpes zóster intercostal Xifoidalgia Radiculitis cervical (artritis, artrosis, hernia discal) Compresión del plexo braquial Cifoescoliosis Esponditilis anquilosante Tumores parietales Hombro doloroso Enfermedades de la mama
17 4. Etiología digestiva 5. Psicógenas y otras ERGE Trastornos motores esofágicos (acalasia, espasmo esofágico difuso, esófago hipercontráctil Ansiedad y/o depresión Crisis de pánico Hiperventilación Hipersensibilidad visceral esofágica Tumores y divertículos del esófago Úlcera péptica gástrica Pancreatitis Absceso subfrénico Síndrome del ángulo esplénico Colecistitis, cólico biliar Tabla 2: Clasificación de las causas de dolor torácico según gravedad. Procesos potencialmente graves Procesos urgentes no vitales Procesos banales
18 * cardiopatía isquémica: síndrome coronario agudo * ingesta de cocaína * aneurisma disecante de aorta * pericarditis con taponamiento cardíaco * tromboembolismo pulmonar * neumotórax a tensión * perforación esofágica * volet costal * pericarditis seca * prolapso de la válvula mitral * neumonía * derrame pleural * brote ulceroso * espasmo esofágico * fractura costal * costocondritis * pleurodinia * herpes zóster * estados de ansiedad Tabla 3: Anamnesis dirigida del dolor torácico: * Calidad ( cómo lo siente?): opresivo, punzante, urente, lacerante, superficial o profundo. * Localización e irradiación ( dónde?): retroesternal, precordial, costal, cuello, mandíbula, espalda, miembros superiores y abdomen. * Intensidad: leve, moderada o intensa. * Inicio ( cuándo?): brusco, lento o progresivo. Qué estaba haciendo? Es la primera vez o es un dolor recurrente? * Duración: fugaz, segundos, minutos, horas o días. * Síntomas acompañantes: cortejo vegetativo (náuseas, vómitos, sudoración, piloerección, sequedad de boca), disnea, palpitaciones, inestabilidad, síncope, fiebre, tos, disfagia, pirosis y parestesias. * Factores desencadenantes o agravantes: esfuerzo físico o estrés psíquico, frío, respiración, tos, deglución, ingesta, decúbito, traumatismo, presión y cambios posturales. * Factores que lo alivian: reposo, inmovilización, inclinación hacia delante o alguna otra postura, ingesta, al eructar o vomitar, toma de analgésicos, antiácidos, nitritos y relajantes musculares.
19 Tabla 4: Signos asociados al dolor torácico y presunción diagnóstica Sudoración, palidez, hipotensión, taquicardia y síncope: Cuadro agudo grave: * Síndrome coronario agudo * Disección aórtica * TEP * Neumotórax * Hemotórax masivo HTA, síntomas y signos neurológicos: Disección aórtica Crisis hipertensiva Asimetría o ausencia de pulsos periféricos e HTA (hipotensión o shock si hay compromiso hemodinámico), soplo de insuficiencia aórtica, alteraciones neurológicas: Signos de TVP en extremidades inferiores: Taquipnea (hasta el 92%), crepitantes, segundo tono cardíaco fuerte, taquicardia y signos de TVP, fiebre, roce pleural, sibilantes, tercer tono cardíaco (menos frecuente) e hipoxemia: Crepitación cervical y crujidos sincrónicos con latidos cardíacos: Roce pleural, disminución o abolición de las vibraciones vocales y matidez: Fiebre: Disección aórtica TEP Embolismo pulmonar Enfisema mediastínico Derrame pleural Neumonía Pericarditis Infarto pulmonar por TEP Fiebre y matidez, hipoventilación, soplo tubárico, crepitantes: Neumonía lobular
20 Fiebre prolongada y exploración anodina Neumonía atípica Timpanismo, disminución o abolición del murmullo Neumotórax vesicular en lado afectado Abombamiento del hemitórax afectado e ingurgitación Neumotórax a tensión yugular: Roce pericárdico (60% de los casos) Pericarditis Tumefacción y/o dolor localizado a la palpación en pared Fractura costal y crepitación: Pápulas y vesículas de distribución metamérica (0-4 días Herpes zóster después del inicio del dolor) Dolor agudo y reproducción de la irradiación al palpar las Costocondritis. Tietze articulaciones afectadas: figura 1: ECG de IAM inferior
21 figura 2: ECG de IAM anterior figura 3: ECG de pericarditis aguda
figura 4: neumotórax a tensión 22