Dra. Ana Viana Tejedor Unidad Coronaria. Hospital Clínico San Carlos
Angina estable 1. Definición. 2. Epidemiología. 3. Diagnóstico y valoración. Estratificación de riesgo. 4. Tratamiento: médico vs revascularización coronaria. 1. vs
Angina estable: definición Síndrome clínico. Malestar en el tórax, espalda, mandíbulas, hombros o brazos. Aparece con el ejercicio o estrés emocional. Se alivia con el reposo o con la administración de NTG. El síndrome es atribuido a isquemia miocárdica.
Angina estable: definición Pacientes asintomáticos con riesgo de cardiopatía isquémica. Pacientes asintomáticos diagnosticados con prueba de screening. Pacientes con cardiopatía isquémica asintomáticos (6 meses postrevascularización ). Pacientes con angina estable o angina inestable de bajo riesgo. Fihn et al. Stable Ischemic Heart Disease. JACC 2012 Vol. 60, No. 24: e44 e164.
Angina estable: definición Deben aplicarse a pacientes con enfermedad coronaria estable conocida o sospechada: Angina estable u otros síntomas relacionados con la EC, como la disnea; Previamente sintomáticos con EC conocida, que se han hecho asintomáticos con el tratamiento y necesitan seguimiento; Los que presentan síntomas por primera vez, pero parecen estar en una situación estable.
Angina estable: epidemiología EEUU: 1 de 3 adultos enfermedad CV (10 millones angina) En ambos sexos, la prevalencia de la angina aumenta marcadamente con la edad. 40 37% 35 30 25% 23% 25 20 16% 15 10 5 0 60-79 años 80 años Fihn et al. Stable Ischemic Heart Disease. JACC 2012. Vol. 60, No. 24: e44 e164.
Angina estable: epidemiología 50%: manifestación inicial de la C.Isquémica. A pesar de que ha disminuido la mortalidad de la C.Isq, continúa siendo responsable de 380.000 muertes al año en EEUU. 1ª causa de muerte en hombres y mujeres (en mujeres 27% muertes vs 22% el cáncer). 0,6-2,7% anual de pacientes con angina sufren un IAM. Costes sanitarios: hospitalización, procedimientos invasivos (CABG, cateterismos), consultas, prescripciones, etc. Costes indirectos: baja productividad (BARI: 30% no volvió a incorporarse tras la revascularización), tto indefinido, efectos secundarios. Fihn et al. Stable Ischemic Heart Disease. JACC 2012. Vol. 60, No. 24: e44 e164.
Angina estable: diagnóstico y valoración ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO
Angina estable: tratamiento OBJETIVOS CONTROL DE SÍNTOMAS AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA
Modificación estilo de vida y control de FRCV: LDL (<70 mg/dl); TA<140/90 mmhg (DM<140/85); Hb A1c <7%; BMI 18,5-24,9; Vacuna gripe (I B) Antianginosos: a) Nitratos (I B) b) Betabloqueantes: No ensayos de supervivencia en EC estable. Extrapolación de datos en pacientes post-iam y en IC. Antianginosos 1ª línea (I A). c) Calcioantagonistas (I A) d) Ranolazina (IIa B) e) Ivabradina (IIa B) CONTROL DE SÍNTOMAS PREVENCIÓN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES Antiagregantes: AAS a todos (I A). Clopidogrel si contraindicada. Ambos en pacientes de alto riesgo. IECA: HTA, DM, FEVI<40%, IRC (IA). ARA-II si intolerantes. Estatinas (I A)
Tratamiento médico: antianginosos RANOLAZINA H N O N N OH La ranolazina es un derivado piperazínico. Inhibidor de la corriente cardíaca tardía del sodio. O OMe Lanzada en EEUU en 2006 para el tratamiento de la angina crónica estable. Aprobada en Europa en Julio 2008: Añadido al tratamiento sintomático de los pacientes con angina de pecho estable que no están adecuadamente controlados o no toleran los tratamientos antianginosos de primera línea (como betabloqueantes o calcioantagonistas).
Ranolazina: estudios de eficacia MARISA CARISA ERICA MERLIN TIMI-36 N=191 N=823 N=565 N=6560 Angina crónica Angina crónica Angina crónica SCASEST Ranolazina vs placebo Ranolazina vs placebo añadido al tratamiento estándar Ranolazina vs placebo añadido Amlodipino 10 mg Ranolazina vs placebo añadido al tratamiento estándar TERISA N=949 Angina crónica+dm-2 Ranolazina vs placebo La ranolazina es un tratamiento antianginoso eficaz en combinación con betabloqueantes, amlodipino y nitratos. - Aumenta la duración del ejercicio en las pruebas de esfuerzo, aumentando el tiempo hasta la aparición de angina y hasta que se produce una depresión del segmento ST. - Reduce el uso de nitroglicerina. -Chaitman BR, et al. JAMA. 2004;291:309-316. -Stone PH, et al. J Am Coll Cardiol. 2006;48:566-575. -Morrow DA, et al. JAMA. 2007;297:1775-1783. -Chaitman BR, et al. J Am Coll Cardiol 2004;43:1375 82.
Tratamiento médico: antianginosos IVABRADINA Inhibe la corriente I f de las células del nodo SA. Bradicardizante selectivo: reduce la FC a dosis a las que no modifica ni la contractilidad cardíaca ni las RVP-- no modifica la presión arterial ni la FEVI, incluso cuando se administra en pacientes con DVI. Aceptada por la EMEA para el tratamiento sintomático de los pacientes con angina crónica estable en ritmo sinusal que tienen contraindicación o intolerancia a los betabloqueantes. En ensayos clínicos, ha demostrado ser tan efectiva en este subgrupo de pacientes como los B-B 1 y los antagonistas del calcio 2. 1.-Tardif JC. Eur Heart J. 2005;26:2529-36. 2.-Ruzyllo W. Eur Heart J. 2004;25 Suppl:138.
Manejo de los antianginosos según comorbilidad del paciente Comorbilidad B-bloqueantes Antagonistas del calcio Nitratos Ivabradina Ranolazina DM Precaución EPOC Cardioselectivos IC FA Datos preliminares Hipotensión Limitación Limitación Limitación F. Arós et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(D):15-20
MASS-II CABG vs PCI vs TM CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con angina estable, EC multivaso y FEVI conservada
Endpoint primario: combinación de mortalidad cardiaca, IAM y angina refractaria que requiere revascularización. Endpoints secundarios: angina, ictus. PCI MÁS EVENTOS QUE TM Y QUE CABG (P<0,0001). SIN DIFERENCIAS EN LA MORTALIDAD CARDÍACA CON LAS TRES ESTRATEGIAS (P=0,23) CONCLUSIÓN: -El TM se asocia a menos eventos CV y a menos necesidad de revascularización que el PCI, aunque Ausencia de angina: presenta mayor tasa de angina a 5 años comparado con la CABG. PCI MÁS NECESIDAD DE -El TM REVASCULARIZACIÓN es una estrategia (P<0,0001). razonable en pacientes con enfermedad multivaso. TM (36%) PCI (52%) CABG (59%) P<0,001 CABG vs TM P=0,001 PCI vs TM P=0,16 CABG vs PCI
COURAGE PCI+TM vs TM CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Pacientes con angina estable CCS I-III y EC, estables post-iam o asintomáticos con isquemia documentada Endpoint primario: muerte por cualquier causa o IAM no fatal. Endpoint secundario: compuesto de muerte, ictus e IAM.
CONCLUSIÓN: PCI añadido al TM vs el TM aislado no reduce la mortalidad de los pacientes con EC estable, aunque aumenta la supervivencia libre de angina a 3 años, disminuyendo la necesidad de revascularización posterior.
BARI 2D PCI+TM o CABG+TM vs TM CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con DM tipo 2 y EC (asintomáticos con test stress +o sintomáticos con lesión 70%) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PCI/CABG en 12 meses previos Enfermedad de TCI HbA1c >13% IC clase III, IV Insuficiencia Renal Disfunción hepática Endpoint primario: muerte por cualquier causa. Endpoint secundario: compuesto de muerte, ictus, IAM.
BARI 2D CONCLUSIÓN: A los 5 años no hubo diferencias significativas en la mortalidad ni en la supervivencia libre de eventos entre el grupo de la revascularización y el de TM. En el grupo de CABG hubo menos IAM vs el grupo de TM.
Resumen evidencia actual Últimos 10 años: 7 estudios randomizados de revascularización vs TM en la angina estable. Poblaciones: seleccionadas después de coronariografía, al menos una lesión significativa de una arteria principal, con o sin iquemia documentada, buena FEVI, sin comorbilidades y excluyendo pacientes con riesgo angiográfico alto (TCI, CABG, multivaso...) Resultados: no hay reducción de la mortalidad con la revascularización frente al TM aislado, aunque hay beneficio en el control de síntomas y menor urgencia de revascularización. Conclusiones: El TM ha mejorado el pronóstico a largo plazo de los pacientes tratados de forma conservadora y de los revascularizados, reduciendo el impacto de la revascularización en sí misma.
Indicaciones de revascularización
1. Aterosclerosis, disfunción microvascular y vasoespasmo coronario. 2. Probabilidad pre-test. 3. Valoración fisiológica en el laboratorio de HD. 4. Menor beneficio pronóstico de la revascularización.
Conclusiones 1. La revascularización reduce la incidencia de angina y aumenta la supervivencia en enfermedad de TCI. 2. La revascularización no ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con EC estable. 3. Optimizar SIEMPRE el tratamiento médico (nuevos fármacos). 4. Individualizar en función de factores: estratificación de riesgo, síntomas, anatomía coronaria, experiencia del centro, deseos del paciente. 5. Comunicación entre equipo multidisciplinar (HeartTeam) 6. Necesarios nuevos estudios (ISCHEMIA) para guiar la selección de la estrategia inicial de manejo de los pacientes con angina estable.
Muchas gracias
Angina estable: definición Pacientes asintomáticos con riesgo de cardiopatía isquémica. Pacientes asintomáticos diagnosticados con prueba de screening. Pacientes con cardiopatía isquémica asintomáticos (6 meses postrevascularización ). Pacientes con angina estable o angina inestable de bajo riesgo. Fihn et al. Stable Ischemic Heart Disease. JACC 2012 Vol. 60, No. 24: e44 e164.
Angina estable: definición
Angina estable: diagnóstico y valoración
Fihn et al. Stable Ischemic Heart Disease. JACC 2012 Vol. 60,24: e44 e164.
Revascularización para aumentar Enfermedad de TCI supervivencia (I) Clase I: CABG en TCI severo ( 50%) (LOE B) Clase IIa: ICP en TCI severo: anatomía favorable para ICP (SYNTAX<22, ostial) y riesgo quirúrgico alto (STS>5%) o IAMCEST y flujo TIMI distal 3 (LOE B) Clase IIb: ICP en TCI y anatomía favorable intermedia (SYNTAX<33, estenosis en bifurcación) y riesgo quirúrgico al menos intermedio (EPOC, ictus, Qx previa, STS>2) (LOE B) ACCF/guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease Circulation 2012;126:e354-e471.
Revascularización para aumentar supervivencia (II) Enfermedad coronaria multivaso no TCI Clase I: CABG en 3 vasos o 2 vasos (DA) (LOE B) Clase IIa: -CABG en 2 vasos e isquemia extensa, disfunción ventricular con miocardio viable (LOE B) -CABG con AMI a DA en enfermedad DAp e isquemia extensa demostrable (LOE B) -CABG en pacientes DM con enfermedad multivaso (LOE B) Clase IIb: -CABG en enfermedad de 2 vasos (no DA) (LOE C) -ICP para enfermedad de 2 ó 3 vasos (LOE B) ACCF/guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease Circulation 2012;126:e354-e471.
Revascularización para mejorar síntomas Clase I: CABG o ICP en pacientes con enfermedad de 1 ó + vasos y angina a pesar de tratamiento médico (LOE A) Clase IIa: -CABG o ICP en pacientes con enfermedad de 1 ó + vasos en los que el tratamiento médico no se puede optimizar por contraindicación, efectos adversos de la mediación o deseos del paciente (LOE C) -ICP en pacientes con CABG previa e isquemia o angina a pesar de tratamiento médico (LOE C) -CABG en casos de anatomía coronaria compleja y enfermedad de 3 vasos (LOE B) Clase II b: -CABG en pacientes con CABG previa no candidatos a ICP con angina a pesar de tratamiento médico (LOE C) -ICP para enfermedad de 2 ó 3 vasos (LOE B)
CABG vs Tratamiento médico La CABG aumenta la supervivencia con respecto al tratamiento médico en pacientes con EC de TCI o 3 vasos. Además es más efectiva que el tratamiento médico en el alivio sintomático. Lancet. 1994;344:563 70. MASS II: pacientes con EC multivaso diabéticos menor probabilidad de muerte CV (1,2 y 3 años) con CABG que con tto médico. En no diabéticos sin diferencias. Paulo R. Soares et al. Circulation. 2006; 14:I-420-I-424. BARI 2D: pacientes con DM. No diferencias en mortalidad entre CABG + tratamiento médico vs. tratamiento médico (Excluídos TCI y sólo pequeño porcentaje enfermedad de DA). N Engl J Med. 2009;360:2503 15.
ICP vs Tratamiento médico COURAGE y BARI 2D: no mejoría de la supervivencia con respecto al tratamiento médico en pacientes con EC estable. N Engl J Med. 2007;356:1503 16. N Engl J Med. 2009; 360:2503 15. Metaanálisis de 13 estudios en pacientes con EC crónica estable no demostró mejora de la supervivencia en pacientes tratados con PCI. N Engl J Med. 2007;357:414 5.
MASS-II
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con estenosis severa (70%) multivaso e isquemia documentada o síntomas (angina CCS II-III) Anatomía favorable para PCI/CABG CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Angina refractaria IAM FEVI <40% Revascularización previa Enfermedad de sólo 1 vaso Cardiopatía congénita, valvulopatía, Aneurisma Ventricular, Miocardiopatías TCI severo (50%) Los pacientes recibían tto médico con nitratos, AAS, BB, Ca-Antagonistas, IECAs Aleatorización a : Tto médico (203) vs CABG+TM (205)vs PCI+TM (203) PCI (dentro de 3sem) CABG (12 sem) Seguimiento: Visitas cada 3m, Ergometría al año, coronariografía a los 6 meses (PCI) Endpoint 1ario: Muerte CV, IM, angina refractaria que requiera revascularización.
*CABG: 3.3 ± 0.8 vasos tratados. Al menos 1 arteria en 92%, 2 en 36%. Revascularización completa en 72%. *PCI: 2.1 ± 0.7 vasos tratados. PCI multivaso (72%). Revascularización completa (41%). Al menos 1 stent en 72%. Endpoint secundario: libre de angina MT (36%) PCI (52%) CABG (59%) p<0.001 CABG vs MT p=0.001 PCI vs MT p=0.16 CABG vs PCI
Figure 1. Probability of eventfree survival (free of overall mortality, unstable angina that required revascularization, or Q-wave MI) among patients in the MT, CABG, and PCI treatment groups.
La revascularización inicial con PCI o CABG es más cara y menos coste-efectiva que el TM óptimo y la revascularización sólo cuando sea necesario. Cuando la revascularización es necesaria, la cirugía es la más coste-efectiva. 1er estudio randomizado que compara en términos económicos las tres estrategias terapéuticas en pacientes con enfermedad multivaso y FEVI conservada.
COURAGE
CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con enf. coronaria estable con estenosis severa (70%) en al menos un vaso e isquemia demostrada en PC o estenosis 80% y angina. CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Angina CCS IV persistente Prueba de esfuerzo de alto riesgo IC refractaria o shock cardiogénico FEVI <30% Revascularización en los 6 meses previos Anatomía coronaria no susceptible de PCI Pacientes aleatorizados a Tto Médico vs. PCI + Tto médico -AAS (±Clopidogrel) -Metoprolol, Amlodipino y Mononitrato de Isosorbide -Lisinopril o Losartan -Simvastatina (±Ezetimiba) (LDL objetivo 60-85mg/dl) - Endpoint 1ario: combinado de muerte por cualquier causa e IM - Endpoint 2ario: combinado de muerte, IM no fatal, ictus y hospitalización por AI con marcadores negativos
1149 pacientes en grupo PCI -46 no se realizó el procedimiento -27 no fue posible pasar la estenosis 1688 lesiones tratadas - 1006 (94%) al menos 1 stent 590 (59%) 1 stent 416 (41%) más de 1 DES sólo en 31 pacientes Éxito angiográfico 93% de estenosis Éxito clínico 89% de pacientes
P<0.001 P=0.02 P=0.32
CONCLUSIÓN PCI añadido al tratamiento médico no reduce la mortalidad de los pacientes con EC estable.
BARI 2D CRITERIOS DE INCLUSIÓN Pacientes con DM tipo 2 y EC (50%+stress o 70%) CRITERIOS DE EXCLUSIÓN PCI/CABG en 12 meses previos Enfermedad de TCI HbA1c >13% IC clase III, IV Insuficiencia Renal Disfunción hepática Endpoint primario: muerte por cualquier causa. Endpoint secundario: compuesto de muerte, ictus, IAM.
BARI 2D
BARI 2D CONCLUSIÓN: A los 5 años no hubo diferencias significativas en la mortalidad ni en la supervivencia libre de eventos entre el grupo de la revascularización y el de TM. En el grupo de CABG hubo menos eventos CV vs el grupo de TM.