Tema 78 LINFOMAS B PRIMITIVAMENTE CUTÁNEOS Dres. A. Moreno y P. Servitge CONCEPTO Linfomas de células que se manifiestan inicialmente en la piel. ETIOPATOGENIA El linfoma primario cutáneo de células de la zona marginal es un linfoma de linfocitos pequeños B centrocitoides propios de la zona marginal. Un 75% de los casos muestra reordenamiento clonal de cadenas pesadas de inmunoglobulinas expresión monotípica de cadenas ligeras. Las traslocaciones típicas de los linfomas MALT gástricos no están presentes en las formas cutáneas. El linfoma primario cutáneo de células de la zona marginal probablemente esté en relación con la estimulación crónica del sistema linfoide a nivel local. Se le ha relacionado infección por borrelia aunque no es más frecuente en áreas endémicas de enfermedad de Lyme. El linfoma primario cutáneo de células centrofoliculares está compuesto por una mezcla en proporciones variables de centrocitos y centroblastos. Al contrario del linfoma folicular sistémico (incluyendo linfomas cutá-neos foliculares secundarios), no expresan bcl-2, ni se encuentra en muchos casos la traslocación t(14;18) característica. Los linfomas de célula grande están compuestos por una población monótona de células grandes de aspecto centroblástico o inmunoblástico. Muestran una alta expresión de bcl-2 en ausencia de la traslocación t(14;18), en muchos casos por amplificación del gen. CLASIFICACIÓN - Linfoma de células la zona marginal extranodal (SALT). - Linfoma de células centrofoliculares. - Linfoma de célula grande. DESCRIPCIÓN CLÍNICA El linfoma de la zona marginal es el más frecuente en la piel. Se presenta habitualmente como pápulas o placas infiltradas, nódulos hemisféricos o tumores rojizos, rojo oscuros o violáceos (Fig. 1), que se localizan preferentemente en el tronco y las extremidades y más raramente en la zona de cabeza y cuello. Puede haber sólo una lesión o algunas siendo infrecuente la presencia de lesiones generalizadas. En ocasiones el nódulo tumoral está rodeado de un halo eritematoso con pequeñas pápulas. El linfoma folicular se presenta como placas solitarias o agrupadas y tumores que se localizan preferentemente en la cabeza (cuero cabelludo o frente) (Fig. 2). En el tronco se pueden observar pápulas eritematosas y placas induradas que preceden durante tiempo al desarrollo de tumores (reticulohistiocitoma del dorso, linfoma de Crosti). Los linfomas de células grandes afectan a pacientes ancianos sobre todo mujeres que debutan con nódulos tumorales rojos o violáceos sin pápulas o placas previas. Se localizan en las piernas (linfomas de células grandes de las piernas) o en otras localizaciones. A diferencia de las otras variantes de linfomas B primarios cutáneos hay mayor frecuencia de diseminación extracutánea y peor pronóstico. CLAVES CLÍNICAS DIAGNÓSTICAS - Placas infiltradas, nódulos o tumores rojizos. - Asintomáticos. - Localización predominante en tronco (linfomas de la zona marginal) o cabeza y cuello (linfomas foliculares). 318
Linfomas B primitivamente cutáneos Figura 1. Linfoma primario cutáneo de células B (zona marginal). Figura 2. Típica presentación de linfoma folicular en forma de tumores en la región cefálica. DESCRIPCIÓN HISTOLÓGICA Se ha de sospechar un linfoma primario cutáneo ante proliferaciones linfoides dérmicas, separadas de la epidermis por una banda de colágeno no afectado y con un patrón piramidal en el que la densidad celular y el área de afectación son mayores en la dermis profunda que en la dermis superficial (patrón botton heavy) (Fig. 3). Los linfomas de la zona marginal los infiltrados están compuestos por linfocitos pequeños centrocitoides típicos de la zona marginal (Fig. 4), células de habito linfoplasmacitoide y plasmáticas junto a un número reducido de células B grandes, de aspecto centroblástico o inmunoblástico y un gran componente de linfocitos pequeños T acompañantes. Con frecuencia se observan folículos linfoides reactivos. Las plasmáticas suelen localizarse 319
Dermatología: Correlación clínico-patológica Figura 3. Imagen a bajo aumento de una lesión de linfoma B de zona marginal cutáneo. Infiltrados linfoides densos que predominan en la porción profunda de la biopsia. Figura 4. Detalle del componente celular del linfoma de la zona marginal con celulas grandes B centrocitoides neoplásicas y linfocitos pequeños T acompañantes. 320
Linfomas B primitivamente cutáneos Figura 5. Linfoma B de celula grande. Infiltrado superficial en sábana de celulas de tipo centroblástico o inmunoblástico atípicas. en la porción periférica de la lesión y pueden ser mono o policlonales. Pueden observarse complejos linfoepiteliales en relación a glándulas sudoríparas aunque la presencia de muchos complejos linfoepiteliales debe hacer sospechar infiltración secundaria de la piel. Las células B de la zona marginal expresan CD20, CD79a y bcl-2, pero son negativas para CD5, CD10 y bcl-6. Los centros germinales reactivos son positivos a bcl-6 y CD10 y negativos con bcl-2. En muchos casos se demuestra expresión monoclonal de cadenas ligeras citoplasmáticas. Los linfomas foliculares están constituidos por una proliferación nodular y/o difusa de centroblastos y centrocitos. Las lesiones en cuero cabelludo suelen ser nodulares y las de tronco difusas. Los folículos son de tipo neoplásico con células que expresan bcl-6 inmersas en una red de células dendríticas positivas para CD21, carecen de macrófagos y muestran una zona del manto ausente o muy reducida. Las células tumorales expresan, además, marcadores de línea B (CD20 y CD79a) y muestran expresión monoclonal de inmunoglobulinas de superficie. La expresión de bcl-6 es constante mientras que la de CD10 es evidente en lesiones de patrón nodular pero habitualmente se pierde en lesiones de patrón difuso. Los linfomas de células grandes muestran densos infiltrados difusos que se extienden frecuentemente a la hipodermis formados por una población monótona de centroblastos o inmunoblastos con índice mitótico elevado (Fig. 5). El componente T acompañante es mínimo. Expresan marcadores de línea B (CD20, CD79a), inmunoglobulinas citoplasmáticas y de superficie y presentan característicamente una elevada expresión de bcl-2 (en algunos casos relacionada con la amplificación del gen). Bcl-6 es frecuentemente positivo y CD10 negativo. CLAVES DEL DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO - Infiltrados en dermis reticular con predominio profundo. - Celularidad polimorfa, predominio perianexial, células de aspecto centrocitoide. - Células T y plasmáticas acompañantes. - Linfomas foliculares morfológicamente similares a sus equivalentes ganglionares sin expresión de bcl-2. - Linfoma de célula grande con proliferaciones difusas y monótonas de centroblastos o inmunoblastos, bcl-2 positivos. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Linfocitomas (hiperplasia linfoide primaria de la piel). El diagnóstico de linfocitoma en la piel debe ser muy restrictivo. La mayor parte de las lesiones que se han denominado linfocitomas son actualmente consideradas linfomas SALT, el curso lento y buen pronóstico de estos linfomas no facilita el diagnóstico diferencial. 321
Dermatología: Correlación clínico-patológica A pesar de todo hay hiperplasias linfoides reactivas ante determinados estímulos (vacunas, picaduras de artrópodo y algunos tumores). La disposición del infiltrado, la demostración del desencadenante y una buena correlación clinicopatológica son esenciales para el diagnóstico. TRATAMIENTO Pacientes con lesiones solitarias o con escasas lesiones responden bien a la radioterapia o a la exéresis quirúrgica simple. En casos de linfoma de la zona marginal asociados a infección por borrelia, se pueden emplear antibióticos como primera terapia. En pacientes con lesiones múltiples hay descritas buenas respuestas con clorambucil o con administración intralesional de interferón alfa. El empleo sistémico o intralesionales del anticuerpo anti Cd20 (Rituximab) se asocia también a buenas respuestas. Las recidivas cutá-neas se tratan de forma similar. En pacientes con lesiones muy extensas cutáneas o con afectación extracutánea se recomienda terapia sistémica con antraciclinas. 322