Actualización en Inmunizaciones: vacuna neumocócica Dra. Angela Gentile Infectóloga Pediatra Jefa de Epidemiología Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez Presidente Sociedad Argentina de Pediatría
Metas del Milenio y de OMS Una de las Metas del Milenio es de reducir la mortalidad en niños < 5 años un 66% para el 2015 en comparación con el 1990. La meta de la OMS es una reducción de 2/3 en muertes inmunoprevenibles en niños para el 2015 en comparación con el 2000. Los datos disponiblen sugieren que la introducción de la vacuna neumocócica conjugada a los esquemas nacionales de inmunización tuvo un impacto considerable en la enfermedad neumocócica y la mortalidad infantil. GACVS Report. Weekly Epidemiol Rec 2006:15-18.
Programas Nacionales de Inmunizaciones con PCVs: Situación actual 1,2 Alrededor de 62 Millones de RN anualmente reciben una PCV PCV13 comenzando en 2014 PCV10 comenzando en 2014 PCV13 PCV13 & PCV10* PCV10 *Both PCVs are available/reimbursed in the NIP or the NIP consists of different PCVs by region. 1. Gavi Alliance Progress Report 2012. http://www.gavialliance.org/results/gavi-progress-reports/. 2. Data on file, Pfizer. 3
Objetivos de la vacunación con PCVs Meningitis Bacteremia/ Sepsis Neumonía Otitis media La razón mas importante para vacunar con PCVs es prevenir muerte, hospitalización y enfermedad severa Neumonía es una forma grave y común La prevención de OMA es importante por su: Morbilidad y posibles consecuencias Frecuencia Importancia en costoefectividad Atkinson W, et al, eds. Epidemiology and Prevention of Vaccine Preventable Diseases. CDC Pink Book. 11th ed. Washington DC: Public Health Foundation; 2009:217 230.
Vacunas conjugadas neumocócicas (PCVs) PCV7 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F CRM 197 Proteína transportadora [toxoide diftérico modificado] PCV10 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F Proteína D del HiNT T D Proteína D del HiNT PCV13 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F 3, 6A, 19A CRM 197 Proteína transportadora [toxoide diftérico modificado]
Vacunación contra neumococo en Argentina Población objetivo Niños menores de 1 a: VCN13 Niños entre 12 a 24 m: VCN13 Personas entre 2 a 18 años con FR: VCN13 + VPN23 Personas de 19 a 64 a con FR: VPN23 Mayores de 65 años: VPN23
COBERTURA VCN 13 SEGUNDA DOSIS 0 a 12 MESES Argentina 2013 Datos parciales COBERTURA NACIONAL: 86,4% (629.627 dosis) 100% 104,7 103,2 97,2 97,1 96,6 96,5 96,4 96,3 93,1 92,6 92,2 91,8 91,7 90,1 89,6 88,4 87,3 86,3 85,7 84,4 83,0 81,4 80,0 80% 60% 59,4 40% 20% 0% Fuente: ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación
COBERTURA VCN 13 Refuerzo Argentina 2013 Datos parciales COBERTURA NACIONAL: 74,6% (543.745 dosis) 97,1 93,6 93,4 93,4 93,0 100%,,, 93,0 89,9 89,0 86,9 86,5 86,1 85,9 84,6 84,0 84,0 80% 80,2 77,2 77,2 73,4 67,5 66,2 64,3 60,4 60% 49,6 40% 20% 0% 1,1 Fuente: ProNaCEI. Ministerio de Salud de la Nación
Vacunación neumocócica 13V en huéspedes de riesgo o Entre 2 a 6 meses (inclusive): 3+1: 2, 4, 6 meses + refuerzo a los 12 meses de vida. Si se iniciara el esquema después de los 2 meses de vida, se deberá respetar un intervalo mínimo de 8 semanas entre dosis. o Entre 7 a 12 meses (inclusive): 2+1: 2 dosis + un refuerzo a los 12 meses de vida con un intervalo mínimo entre dosis de ocho semanas o Entre 13 a 24 meses (inclusive): 1+1: 1 dosis a los 12 meses + un refuerzo a los 15 meses. o Entre 25 y 59 meses (5 años): 1+1: 1 dosis y un refuerzo. o Entre 6 años y 18 años (aunque hayan recibido previamente VCN 7 o VPN 23): 1 dosis (excepto TCH en quienes se indicaran esquemas de 3 dosis). La indicación en este gr po etario contempla únicamente a los sig ientes La indicación en este grupo etario contempla únicamente a los siguientes grupos de riesgo: niños con inmunocompromiso, implante coclear y fístula de LCR.
Vacunación neumocócica 23V en huéspedes de riesgo Mayores de 24 meses y hasta 59 meses de edad, pertenecientes a grupos de riesgo: VCN 13, 1 +1 y una dosis posterior de VPN 23, ocho semanas después. Mayores de 59 meses a 65 años pertenecientes a grupos de riesgo: 1 dosis de VPN 23. Mayores de 65 años: dosis única. En embarazadas en situaciones especiales de riesgo, podría indicarse a partir de la 16.a semana de gestación. Revacunación: Se revacunara con una única dosis luego de 3 años de la primo vacunación, a niños que tengan hasta 10 años de edad en el momento de la primera dosis. Para los mayores de 10 años de edad, se sugiere revacunar a los 5 años.
Consideraciones en huéspedes especiales: Niños con inmunocompromiso - Asplenia funcional o anatomica - Neoplasias malignas, trasplante de organos solidos o trasplante de medula osea. - Inmunodeficiencia congenita o adquirida - Sindrome nefrotico o Insuficiencia renal cronica - Hemoglobinopatias graves. - Inmunosupresion por drogas en altas dosis por tiempo prolongado (p. ej., metilprednisona a 2mg/kg/dia o la dosis equivalente de otro esteroide por un periodo mayor a 14 dias) Otros factores de riesgo para enfermedad d invasiva i por neumococo: - Cardiopatias cianotizantes o insuficiencia cardiaca - Fistula de LCR (liquido cefalorraquideo) - Enfermedad respiratoria cronica (asma grave, fibrosis quistica, enfisema malformacion adenomatosa quistica, traqueostomizados cronicos, etc.) -Implante coclear - Diabetes mellitus
PCV 13 National Immunization Programs 3 + 1 ( n=15) 3 + 0 (n=13) 2 + 1 (n= 35) Greenland United States Germany Australia Rwanda The Gambia Sierra Leone Mexico Uruguay Luxembourg France Canada Bahamas Nicaragua Kuwait Qatar Mali Malawi Honduras Guyana Ireland Cayman Islands Panama Lichtenstein Palestine UAE Singapore Bahrain D.R. of Congo Cameroon Benin Hong Kong Norway United Kingdom Greece Switzerland Macao Cyprus Ghana Burundi Botswana Saudi Arabia Israel Spain Sweden Denmark El Salvador Cen. African Republic Aruba Morocco Belgium Italy Argentina Turkey Hungary South Africa Kazakhstan Oman Zimbabwe Costa Rica Yemen Czech Republic Slovakia
PCV13 introduction in Nicaragua Program started in december 2010 3 + 0 schedule (2 4 6 m). One catch up dose between 12 and 23 months Vaccine coverage ( after 3 doses) in Leon: 63% at the end of 2011 Increased up to 97% at the end of 2012 Becker S et al; unpublished data
PCV13 introduction in Nicaragua in children <2 años. Esquema 3+0 Incidencia ta asass por 10 000 hab año os 33% reduction 26% reduction * Nicaragua introdujo PCV13 en Diciembre de 2010, con esquema 3+0 a los 2, 4, y 6 meses. Niños entre 12 24 meses se les ofrecio PCV13 durante el primer año del programa. 14 Becker-Dreps S, et al. Pediatr Infect Dis J. 2014 Jan 17.
Indicadores de enfermedad neumococica para medir efectividad. Indicadores epidemiológicos Eficacia i no es lo mismo que efectividad id d Proteccion indirecta Inmunidad de rebaño Es dependiente del efecto de las Vacunas conjugadas sobre la portación
Enfermedad neumococcica: Efectividad Neumonía Portación Nasofaringea Otitis Media Enfermedad Invasiva Nuevas Evidencias Efecto Rebaño
Enfermedad Neumococcica en niños Meningitis Bacteremia/sepsis Enfermedad Neumococcica Invasiva Neumonía/IRAB Neumonia bacteriemica Oii Otitis media
Primer año de la introduccion de vacuna PCV13 al calendario en Argentina: Vigilancia hospitalaria de neumonia: Estudio de unidades centinelas Jujuy: Dr M. Caruso Tucumán: Dra V. Firpo Catamarca: Dr A. Santillán Mendoza: Dr H. Abate Corrientes: Dra A. Gajo Gane Santa Fe: Dra F. Molina Rosario: Dra G. Ensinck y Dr S. L. Papucci CABA: Dra F. Lución CABA: Dr A. Cancellara Buenos Aires: Dr E. Casanueva Estudio de base hospitalaria: 10 centros Gentile at al, ISPPD, 2014.
Incidencia de Neumonía Consolidante según edad Pre y Post Introducción de la PCV13 Grupo etario Período 2007 2011 Año de Introducción de PCV13: (Promedio anual) 2012 Período Pos-Vacuna PCV13: 2013 Egreso Incidencia i Egreso Incidenci i Efectivida id Egreso Efectivida id s n * s n a d s n Incidencia* d 0-11 m 23029 1693 735 22487 1456 647 11,97 (5,7-17,6), 22487 1207 537 26,97 (21,6-32,0), 18,19 39,19 12-23 m 13817 1132 819 13492 904 670 (11,4-24,8) 13492 672 498 (33,3-44,6) 0,33 28,14 24-59 m 18423 1089 591 17990 1059 589 (-8,0-8,0) 8,0) 17990 764 425 (21,3-34,3) 34,3) <5 años 55269 3914 708 53969 3419 633 10,59 (6,6-14,0) 53969 2643 490 30,83 (27,4-34,1) 5-15 5,6 17,22 años 36846 854 232 35980 883 245 (-16,2-3,5) 35980 691 192 (8,5-24,9) * Incidencia x10.000 hospitalizados
Incidencia de Neumonía Neumocócica según edad Pre y Post Introducción de la PCV13 Grupo Período 2007-2011 Período Post-Vacuna PCV13: 2013 etario (Promedio anual) Egresos n Incidencia* i Egresos n Incidencia* i Efectividad id d 0-11 m 23029 26 11,29 22487 11 4,89 56,57 (12,3-78,6) 36,6161 12-23 m 13817 21 15,2 13492 13 9,64 (-2,6-68) 24-59 m 18423 24 13,03 17990 16 8,89 31,74 (-2,8-63) 42,32 <5 años 55269 71 12,85 53969 40 7,41 (15,0-60,8) -12,61 5-15 años 36846 20 543 5,43 35980 22 611 6,11 (-10,0-38,0) 0-38 0) * Incidenciax10.000 i 000 hospitalizados
Enfermedades invasivas por Streptococcus pneumoniae en 10 hospitales. Distribución de serotipos 2012-2013 (datos preliminares) Serotipos PCV13: reducción 58.1% N=119
Hospitalizaciones por neumonías consolidantes, circulación viral, temperatura y humedad media. Niños menores de 5 años. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Años 2001 a 2013. 250 120,0 200 100,0 80,0 150 60,0 100 40,0 50 20,0 0 0,0 Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Enero Mayo Septiembre Numonias consolidantes no virales Neumonías consolidantes virales Circulacion viral global en menores de 5 años (BQL y NC) Cº H %
lidante C asos de neumonía conso Casos y distribución porcentual de neumonías consolidantes (NC) en menores de 5 años según rescate viral. Años 2001 2013. HNRG 600 500 400 300 200 100 0 45,8 57,6 49,3 54,5 44,4 43,5 45,4 45,1 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 NC Virales 98 122 232 138 144 120 132 160 121 156 109 135 130 NC sin rescate viral 264 240 290 277 218 224 209 239 266 305 279 206 150 %NC Virales 45,8 44,44 57,6 49,3 54,55 43,5 45,44 45,1 35,6 37,77 29,7 41,7 49,8 35,6 37,7 29,7 41,7 49,8 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 % de neumonías consolidantes co on rescate viral Se observa que el descenso de neumonías en los últimos dos años se produjo a expensas de la disminución del componente no viral ( bacteriano? ) de las neumonías consolidantes. Lo que podría estar diciendo que es mucho mayor el impacto de la vacunación? Gentile et al, ISPPD2014.
Casos y promedio anual de neumonía consolidante global y según rescate virológico en menores de 5 años. Hospital de Niños R. Gutiérrez. Años 2011 2013. Menores de 5 años Pre VCN 13 (2001 2011) 2011) Post VCN 13 (2012 2013) 2013) Periodo Promedio % de reducción IC 95% p Casos Promedio anual Casos anual Neumonías consolidantes (NC) 4343 394,8 631 315,5 20,1 13.13 26.49 0,0000 NC IFI negativo 2811 255,5 366 183,0 28,4 20.5 35.78 0,0000 NC IFI positivo 1532 139,2 265 132 5,2 8.38 16.49 0,547 Menores de 1 año Pre VCN 13 (2001 2011) Post VCN 13 (2012 2013) Periodo Promedio % de reducción IC 95% p Casos Promedio anual Casos anual Neumonías consolidantes (NC) 2066 187,8 291 145,5 22,6 12,4 31,5 0 NC IFI negativo 1165 105,9 151 75,5 28,7 15,5 39,8 0 NC IFI positivo 901 81,9 140 70 14,5 30,5 0,08
0) incid dencia ENI (por 100,00 Tasas de Enfermedad Neumococcica invasiva (ENI) en Niños <5 años, USA, 1998-2007 PCV7 120 100 80 60 40 20 0 Serotipos en PCV7 Serotípos No-PCV7 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Año 25 Whitney C. http://sabin.org/files/dr_presentations/whitney.pdf. Accessed February 2, 2009.
Incidencia de Neumonías (por 10.000 egresos) <2 Años, Uruguay Diagnostico NAC* 2005-20072007 2011 % Pre PCV7/ PCV13 Post PCV7/ PCV13 Reduccion 921 222,3 (865-979) (194-250 ) - 75,9 Empiema 111 (92-133) 34,2 (23 45 ) - 69,2 Neumonía 61 neumococcica (47-78) 21,8 (20-40) - 64,3 *Diagnóstico clínico y radiológico (neumonía con consolidación): Aislamiento de S. pneumoniae de sangre y/o líquido pleural; Reducción estadisticamente significativa, P<0.05. Pirez MC et al. Pediatr Infect Dis J 2011; 30:1-6 Pirez MC et al. Presentado SLIPE 26-28 mayo, 2011, Punta Cana, Republica Dominicana
Que rol ha cumplido SIREVA en Latinoamérica? Vigilancia basada en el laboratorio (primeros datos de la Región) Detección de formas graves hospitalizadas Dinámica de serotipos Datos de resistencia bacteriana No da datos de incidencia de enfermedad!!!
Enfermedad invasiva por Streptococcus pneumoniae antes y despues de la introducción de vacuna 10 valente en Brasil en niños < 2 años No. cases Introduccion de la vacuna: 2010 serotypes SIREVA II IAL
Distribución de serotipos de S. pneumoniae 14, 1, 5 y 19A, Uruguay Período 2000 2011, niños menores de <5 años % 45 40 PCV 7 35 30 25 20 15 PCV 13 10 5 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Serotype 1 Serotype 5 Serotype 14 Serotipo 19A SIREVA II
Distribución de serotipos aislados en ENI en niños menores de 2 años. Argentina. 2012-20132013 70 60 58 50 40 30 20 10 0 45 19 20 17 16 16 13 11 6 14 8 8 7 7 7 5 5 6 7 5 5 3 1 2 2 14 5 19A 6A 7F 1 18C 23F 3 6B 9V 19F Serotipos 4 no incluidos en V 2011 2012 29 36 Se identificaron 33 serotipos causantes de ENI: los serotipos incluidos en la VCN13 se redujeron de 87,9 % a 73,9 % (p< 0,001); el serotipo 14 se redujo de 24,1% a 13,7% (p = 0,01), mientras que los serotipos no incluidos en la VCN13 se incrementaron del 12,1% 1% al 26,1 % (p< 0,001). 001) Fuente: SIREVA II; Años 2011-2012
Enfermedad Neumococcica en niños Meningitis Bacteremia/sepsis Enfermedad Neumococcica Invasiva Neumonía/IRAB Neumonia bacteriemica Oii Otitis media
Incidencia de neumonías en menores de 5 años. SE 1 52 Argentina 2011 2013. Ta asa de incidenci ia de neumonía por 100.000 45,0 40,0 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 35,2 Reducción 22,8% 31,4 27,22 40,0 36,7 Reducción 26,6 % 29,4 28,9 26,9 Reducción 23,8% 22,0 2011 2012 2013 5,0 0,0 < 12 meses 13 a 24 meses < 5 años Fuente: SNVS C2 ProNaCEI. Reducción de 25% en neumonías en menores de 2 años
Infecciones por Streptococcus pneumoniae: Diagnóstico etiológico Problemas: 1. La Rx es poco sensible para orientar etiología 2. Virus y bacterias producen patrones radiológicos que se superponen (Ej. Adenovirus) 3. Pueden coexistir virus respiratorio y bacterias en NAC (si el virológico es positivo compatibilizar con la clínica) 4. Hemocultivos positivos en tan solo 5 a 10 % de los casos 5. Falta de estandarización de diagnóstico rápido (IF) PAHO Newsletter June 2006: 5-6
Definiendo neumonia neumococcica Clinical diagnosis Any severe pneumonia? Any Chest X-ray abnormality Lobar consolidation/ pleural effusion Culture-positive being Specific city for ba acterial Pneumococcal pneumonia Modified from a slide prepared by Dr Thomas Cherian, WHO
Consolidated pneumonia Blood culture: Negative
Definicion i i de neumonìa acorde a los criterios i de OMS (neumonìa consolidante) Opacidad que ocupa una porcion o todo un lobulo pulmonar o el pulmon entero que puede o no contener broncograma aereo. (Slide preparado por R. Dagan)
Estudio de carga poblacional en Pilar Partido de Pilar Población 299.077 habitantes Niños <5 años 30.475 Atención médica -Htal de Niños R. Falcon. -Htal Juan Sanguinetti -Htal Austral (privado) Cobertura de PCV13 en el Partido de Pilar % n=6618 Gentile A, Bialorus L, Mirra D, Bakir J, Fernandez M ISPPD, 2014.
Estudio de carga poblacional en el partido de Pilar Diseño de Estudio: Estudio prospectivo de base poblacional, después de la introducción de la vacuna PCV13 en el Calendario nacional de Inmunizaciones. Criterios de incl sión Todo niño <5 años con signos clínicos de ne monía residentes del Partido Criterios de inclusión: Todo niño <5 años con signos clínicos de neumonía residentes del Partido de Pilar, atendidos en hospitales de referencia entre Enero 2012 y Diciembre 2013.
Incidencia de Neumonía Consolidante según Grupo Etáreo Efectividad de la Vacuna PCV13 en el partido de Pilar. Gentile et al. ISPPD 2014
Incidencia de neumonia consolidante previa y posterior a la introduccion de la vacuna Conjugada neumococcica. Salto y Paysandu. Uruguay Estudio de base poblacional. Junio 2001 Mayo 2004: Incidencia de NC pre vacunacion PCV7 en niños < 2 años de edad. Definicion de neumonia consolidante: clinica mas laboratorio. Estudio de base poblacional Abril 2008- diciembre 2011 Age Pre Vacunacion 2001-2004 2008 Introduccion PCV7 esquema 2 + 1 2009 Vacunacion Post PCV7 2010 2011 Introduccion Post PCV13 vacunacion 2 + 1 PCV13 < 2 years 2.407/10 5. 1.261/10 5 1.065/10 5 65.9 % de reduccion comparado con la linea de base CONFIDENTIAL- Internal use ONLY Hortal M. ISPPD 2012
Análisis series temporales Neumonia en adultos >65 años. Argentina mayores 65 4 per. media móvil (mayores 65) 40 En los mayores 35 de 65 años la VC disminución es 30 N del 48,7% (IC95%: 13 5,1 92,1%) 25 20 15 10 5 0 CONFIDENTIAL- Internal use ONLY Vizzotti C et al SADI 2014 Mar del Plata Argentina
Conclusiones Es fundamental medir la efectividad de las vacunas neumocòcicas usando la metodología adecuada. Es importante también valorar el rol de los cuadros virales en pediatrìa cuando se mide la efectividad. Luego de la introducción de la PCV13 al calendario nacional de vacunas de Argentina, se observó una reducción rápida y significativa en la incidencia de Infecciones invasivas y neumonías aguda de la comunidad fundamentalmente en niños <1 año de edad. No se observaron aun cambios en edades mayores (protección de rebaño) Es fundamental alcanzar y sostener altas coberturas de vacunación para lograr impacto sobre la enfermedad en todos los grupos de
Intervenciones efectivas relacionadas con la salud en los menores de 5 años 1. Provisión de agua potable 2. Adecuada nutrición 3. Vacunas. Muchas de las cosas que necesitamos pueden esperar, el niño no. Él está naciendo ahora mismo, sus huesos creciendo, su sangre ensayando sus sentidos, a él no podemos decirle mañana. Él es ahora. Gabriela Mistral (1889-1957 1957 - Poetisa - Diplomática y Pedagoga Chilena)
Muchas Gracias!!!