3DCRT vs IMRT en el tratamiento del cáncer de la mama, debe o no debe?

3DCRT vs IMRT en el tratamiento del cáncer de la mama, debe o no debe? Philip Poortmans, MD, PhD 3 junio 2016 Past-President Department of Radiation Oncology

No tengo conflictos de interés

3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama 1.Introducción 2. Técnicas 3D 3. Técnicas IMRT 4. Comparación 5. Ejemplos 6. Conclusiones

2D-RT: -2 campos tangencialopuestas - Homogeneización en 1 plano (cuñas) 3D-RT: - Varios campos individualizados fimrt: -3D-RT + 3DCRT vs IMRT: Introducción - Homogeneización en 3 direcciones -Variación intencionada de la distribución de la dosis -Definido por el operador: planificación delantero

3DCRT vs IMRT: Introducción Planificación: basado en volúmenes blancos!!! Planificación basado al TAC permite la planificación y evaluación en 3D optimización de la dosis en los VB y órganos en riesgo. Delimitación del PTV permite IMRT mediante la planificación inverso del tratamiento.

3DCRT vs IMRT: Introducción Mortalidad no asociada con cáncer de mama Aumento del riesgo relativo de muerte por dosis media cardíaca de 10 Gy= 31% Sarah Darby, et al. NEJM 2013:368:987-998

3DCRT vs IMRT: Introducción Hipofraccionamiento: tenga cuidado con la planificación del tratamiento! 112% Yarnold J, et al. Breast 19, 176-79, 2010

3DCRT vs IMRT: Introducción Cuando se aumenta el tamaño de la fracción: es necesario reducir la dosis total... Importancia de puntos de alta dosis en un plan: dosis más alta + dosis más alta por fracción Doble problema (Withers 1992) Puntos de alta dosis en RT HipoF: penalizados con mayor severidad: dosis más alta + puntos de alta dosis = 2x dosis más alta por fracción TRIPLE PROBLEMA

3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama 1. Introducción 2.Técnicas 3D 3. Técnicas IMRT 4. Comparación 5. Ejemplos 6. Conclusiones

3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D Breast Thoracic wall LN axilla level IV LN axilla level III LN axilla level II LN axilla Rotter LN axilla level I LN internal mammary Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.

3 8 7 2 9 9 4 4 5 10 5 6 2 7 1 1 1) Brachiocephalic vein 2+7) Subclavian vessels 3+8) Axillary vessels 4) Internal jugular vein 5) External jugular vein 6) Brachiocephalic trunk 9) Common carotid artery 10) Vertebral artery 8 3 www.ikonet.com

3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D Level 1-level 2- Rotter-level 3-level 4 Offersen BV, et al. Radiother Oncol 2015;114:3-10 & 2016;118:205-8.

3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D Planificación delantero - campo en el campo + Courtesy of Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

3DCRT vs IMRT: Técnicas 3D Ensayo randomizado(25x2 Gy + 11 Gy boost) Standard IMRT Cambios cosméticos: - 14% mucho - 43% algunos Cambios cosméticos: -7% mucho -31% algunos 90 95 98 100 102 105 110 112 Donovan E, et al. Radiother Oncol 2007;82:254-264.

3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama 1. Introducción 2. Técnicas 3D 3.Técnicas IMRT 4. Comparación 5. Ejemplos 6. Conclusiones

3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT Primera etapa utilizando IMRT inversa: Delimitación de los volúmenes blancos (GTV, CTV, PTV) y todos los OAR Delimitación de volúmenes ficticios para evitar puntos calientes fuera de los volúmenes blancos

3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT Planificación inversa IMRT más direcciones de campo Campos fijos IMRT: en general 4-5 campos, la mayoría entrando ipsilateral Step and shoot, sliding window IMRT de rotación: irradiando mediante arcos (o porciones de arcos) VMAT, RapidArc, Tomo

3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT

3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT Podemos hacer mejor con más ángulos? VMAT 5f-IMRT 20%=10 Gy Cortesía de Johan Wiren, Rigshospitalet

3DCRT vs IMRT: Técnicas IMRT Ahorrar OAR vs cubrir VB: no hay un almuerzo gratis! 3D vs "técnica híbrida" (combinación de 3D y de arco) Una mejor cobertura del IMN, inferior V20 de pulmón PERO: una dosis más alta en el hígado y el corazón

3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama 1. Introducción 2. Técnicas 3D 3. Técnicas IMRT 4.Comparación 5. Ejemplos 6. Conclusiones

3DCRT vs IMRT: Comparación 3D-CRT: - Más experiencia - No "baño de dosis baja IMRT Volumetrico: - - Mejor cobertura de VB - - Homogeneidad dosis mejorada Massabeau C. Med Dosim. 2012

3DCRT vs IMRT: Comparación 3D-CRT iimrt Cortesía de Mariane Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

3DCRT vs IMRT: Comparación Pacientes con una anatomía desfavorable como p.ej. el pectus excavatum Campos tangenciales Tomoterapia 35Gy Mejor tratar en inspiración en lugar de utilizar IMRT? Coon AB, et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78:104-10.

3DCRT vs IMRT: Comparación Forward planned proporciona la homogeneidad de la dosis en el volumen blanco y, potencialmente, protege los órganos a riesgo Efecto documentado en 3 ensayos clínicos Inverseplanned aún no se ha demostrado ningún beneficio en el cáncer de mama

3DCRT vs IMRT: Comparación + - Homogeneidad de dosis Evitar OARs Especialmente buenos resultados en casos complejos! Baño de dosis (mama / pulmón contralateral) Aumento en el tiempo de delineación? Aumento en el tiempo de tratamiento (iimrt)? Sensibilidad al movimiento

Porque? Compromiso entre 3DCRT vs IMRT: Comparación Campos abiertos (muy robustos a la posición / cambios de volumen) Campos modulados (re-distribuir la dosis para homogenizar) Como? (por ejemplo) Técnica hibrida Efectúa planificación para 50-80% de la dosis con tangenciales abiertos Optimiza este plan añadiendo dosis con VMAT / IMRT

3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama 1. Introducción 2. Técnicas 3D 3. Técnicas IMRT 4. Comparación 5.Ejemplos 6. Conclusiones

3DCRT vs IMRT: Ejemplos RT de la mama/pared torácica+/-imc. Volúmenes blanco: Mama/pared torácica Región axila niveles 1-4/Rotter IMC Órganos a riesgo Corazón +/- estructuras parciales Pulmones Mama contralateral (Glándula tiroidea; esófago; tráquea)

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Técnicas utilizadas 1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922 2. Estándar Tilburg 1995 3. Evolución continua Tilburg 4. Bajo BMI: opción con electrones 5. Combinado con respiración controlada 6. Con prótesis 7. En APBI 8. Ejemplos muy especiales

Optimised Treatment Planning for LN RT: The Past EORTC 22922/10925 QA publications Poortmans P, et al. The potential impact of treatment variations on the results of radiotherapy of the internal mammary lymph node chain: a quality-assurance report on the dummy run of EORTC Phase III randomized trial 22922/10925 in Stage I--III breast cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1399-408. Lievens Y, et al. A glance on quality assurance in EORTC study 22922 evaluating techniques for internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain irradiation in breast cancer. Radiother Oncol 2001;60:257-65. Gomola I, et al. External audits of electron beams using mailed TLD dosimetry: preliminary results. Radiother Oncol 2001;58:163-8. Poortmans P, et al. Quality assurance of EORTC trial 22922/10925 investigating the role of internal mammary--medial supraclavicular irradiation in stage I-III breast cancer: the individual case review. Eur J Cancer 2003;39:2035-42. Poortmans P, et al. Quality assurance in the EORTC randomised trial investigating irradiation of the internal mammary and medial supraclavicular lymph node chain. Strahlentherapie und Onkologie 2006;182: 576-582. Musat E, et al. Quality assurance in breast cancer: EORTC experiences in the phase III trial on irradiation of the internal mammary nodes. Eur J Cancer 2007;43:718-24.

Optimised Treatment Planning for LN RT: The Future Standard Standard adapted Individualised 34% 44% 22% Gantry angles Slip zones Lievens Y et al. R&O 2001;60:257-265.

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Técnicas utilizadas 1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922 2. Estándar Tilburg1995 3. Evolución continua Tilburg 4. Bajo BMI: opción con electrones 5. Combinado con respiración controlada 6. Con prótesis 7. En APBI 8. Ejemplos muy especiales

Campo medio-lateral Campo latero-medial Campo IM-MS

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Axila niveles 1-4 Pared torácica & CMI PHP, 27 november 2012

3DCRT vs IMRT: Ejemplos TAC de planificación

3DCRT vs IMRT: Ejemplos RT de la pared torácica incluyendo la CMI. BVI técnica con fotones: 1 isocentro 4 campos principales 3 ángulos de gantry

Técnica de fotones BVI incluyendo el IMC

3DCRT vs IMRT: Ejemplos RT de la pared torácica bajo BMI.

Técnica de electrones con 5-campos, incluyendo el IMC

3DCRT vs IMRT: Ejemplos RT de la pared torácica bajo BMI. Puntos de discusión: Combinación de campos de electrones: Individualización = posible No siempre superior a fotones Combinación de campos de fotones: Full auto set-up posible Puede estar mejor que el plan de electrones

1. Como utilizado en el ensayo EORTC 22922 2. Estándar Tilburg 1995 3. Evolución continua Tilburg 4. Bajo BMI: opción con electrones 5. Combinado con respiración controlada 6. Con prótesis 7. En APBI 8. Ejemplos muy especiales 3DCRT vs IMRT: Ejemplos Técnicas utilizadas

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Respiración controlada

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Respiración libre Inspiración controlada RA 5 field IMRT Courtesy of Marianne Aznar, Rigshospitalet, Copenhagen

Respiración Libre 3DCRT vs IMRT: Ejemplos Respiración Controlada vimrt 3D -CRT

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Respiración Libre Respiración Controlada 3D-CRT vimrt 3D-CRT vimrt Corazón V 30Gy (%) 2.7 0 0.5 0 Corazón V 20Gy (%) 7.7 0.6 2.4 0.5 IL pulmón V 20Gy (%) 16.4 5.8 16.5 5.3 IL pulmón V 10Gy (%) 26.5 16.4 23.25 15.3 CL pecho D mean (Gy) 0.29 3.7 0.62 2.3 Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Respiración controlada Cuándo se gana de sumar IMRT / VMAT a DIBH? Sólo si la dosis cardíaca media (en 3D + DIBH) > aproximativamente 3Gy Osman SO, et al. Radiother Oncol. 2014;112:17-22.

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Con prótesis PHP, 26 septiembre 2012

Ejemplos: RT con una prótesis PHP, 26 septiembre 2012

3DCRT vs IMRT: Ejemplos APBI, control respiratorio y VMAT Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.

3DCRT vs IMRT: Ejemplos APBI, control respiratorio y VMAT Dose reduction compared to 3D-CRT(FB) + = 3D-CRT(vmDIBH) = volimrt (FB) = volimrt(vmdibh) Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.

3DCRT vs IMRT: Ejemplos APBI, control respiratorio y VMAT Essers M, et al. Acta Oncologica 2014;53:788-94.

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Muy especiales: bilateral VMAT 2 isocentric arcs SIB: 25 x 2 Gy = 50 Gy whole bilateral breasts 25 x 2.5 = 62.5 Gy (left boost) & 25 x 2.35 Gy (right boost) PTV Whole breasts PTV Boost L PTV Boost L Lbreast: 520 cm 3 Rbreast: 551 cm 3 Lboost: 50 cm 3 Rboost: 32 cm 3 Lungs MLD = 10.4 Gy Heart mean dose = 8 Gy 516 + 522 MU 76 + 74 sec Nicolini et al, Radiation Oncology 2009.

75 años de edad 3DCRT vs IMRT: Ejemplos Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts Mama derecha: pt2n1 múltiple (3 tumores: 2,4 en 3,4 and 0,5 cm G2, R0, ER +; PR +; Her2 -. VA:13/16 gln+ incl. Parte superior; extensión EC. Mama izquierda: pt2n0: 2,5 cm G1, R0, ER +; PR +; Her2 -. Sentinela: 1/1 macro con ; extensión EC. 3 Ggl IMC engrandecidos. R/ 21 x 2,17 Gy al pared torácica der/izq+ locorregional. R/ 21 x 2,66 Gy al gglimc visibles.

3DCRT vs IMRT: Ejemplos Muy especiales: bilateral VMAT + IMC 3 boosts

The future, according to some scientists, will be exactly like the past, only far more expensive. John Sladek, American Science Fiction author, 1937-2000.

3DCRT vs IMRT en el cáncer de la mama 1. Introducción 2. Técnicas 3D 3. Técnicas IMRT 4. Comparación 5. Ejemplos 6.Conclusiones

3DCRT vs IMRT: Conclusiones La reputación de OR Salvador Dalí: Don Quijote de la Mancha

3DCRT vs IMRT: Conclusiones ESTRO Visión 2020 Cada paciente de cáncer en Europa tendrá acceso a radioterapia de estado del arte, como parte de un acercamiento multidisciplinario donde se individualiza el tratamiento para el cáncer del paciente específico, teniendo en cuenta las circunstancias personales del paciente.

3DCRT vs IMRT: Conclusiones IMRT o control respiratorio? 20-30 pacientes con cáncer de mama con IMRT/VMAT al año Desde 2003 > 1500 pacientes tratados con control respiratorio Cortesía Marianne Aznar, Rigshospitalet(2012) siempre verdad en 2016

3DCRT vs IMRT: Conclusiones Planificación: por donde empezar? Homogeneidad de la dosis: iniciar con plan field-infield(fimrt) o iimrt si está disponible. Dosis en corazón y pulmones mama:intentar control respiratorio. Recordar el entrenamiento del paciente (y del personal )! En todos los casos: selección de pacientes, definición de volumen y control de movimiento/set-up (IGRT) es esencial.

3DCRT vs IMRT: Conclusiones Planificación inversa: sólo obtendrá lo que pides Planificación inversa no es una fórmula mágica: no elimina la dosis, la redistribuye! Hable con su ordenador: Contorno tanto como sea posible Aplica restricciones por la dosis baja (de baño): por ejemplo V5Gy para los pulmones, la más baja posible para el corazón) Tenga cuidado leyendo la literatura: Qué compromiso aceptan? (Pulmón contralateral?) Cuál nivel de dosis están mirando? (V20 o V30 -iimrtse ve a menudo mejor que la 3DCRT... pero esto no es toda la imagen!)

3DCRT vs IMRT: Conclusiones No hay una técnica ideal única para todos los pacientes!

3DCRT vs IMRT: Conclusiones En resumen Reconocer los desafíos Definir objetivos Adecuada delimitación de los volúmenes blancos y OAR Peso de beneficios y riesgos Maximizar la utilización de técnicas Individualizar por el paciente disponibilidad de > 1 técnica Mucho es posible!

ASTRO choose wisely 3DCRT vs IMRT: Conclusiones En resumen (5) don't routinely use (multi-field) IMRT to deliver whole-breast radiation therapy as part of breast conservation therapy.

PHP, 14 junio 2012

Agradecimientos Todos los pacientes participantes de los ensayos. Todos los investigadores participantes para los ensayos. Palabras especiales de agradecimiento a: Sandra Hol; Marion Essers; Marianne Aznar Liesbeth Boersma; Birgitte Offersen; Youlia Kirova Laurence & Sandra Collette; Sarah Osman Harry Bartelink; Walter Van den Bogaert De hecho: demasiados para enumerarlos aquí!!!!