o Inestabilidad hemodinámica, TA < 90 mmhg con signos de hipoperfusión periférica o Isquemia miocárdica aguda no controlada o arritmias ventriculares potencialmente letales. o Obnubilación profunda, estupor o coma no atribuible a narcosis por CO2. o Imposibilidad de ajustar la mascarilla / lesiones, traumatismos o quemaduras faciales extensas / alteraciones anatómicas que impidan el sellado facial. o Traqueotomía. o Obstrucción fija de la vía aérea superior. o Negativa del paciente. RELATIVAS. o Hemorragia digestiva alta activa. o Cirugía esofágica o gástrica recientes. o Secreciones abundantes. o ph < 7,20 en EPOC agudizado. 1.3. VENTAJAS DE LA VMNI. Evita dolor, molestias, ansiedad y complicaciones de la IOT. Reduce necesidad de sedación profunda, infecciones nosocomiales y complicaciones postintubación. Reduce estancia hospitalaria y No precisa cama en UCI. 1.4. TIPOS DE RESPIRADORES PARA VMNI. RESPIRADORES PORTÁTILES LIMITADOS POR PRESIÓN. o Variable Independiente programable: Presión. o Compensan Fugas. o Han de usarse en pacientes que mantienen control de la respiración. o Tipos: CPAP: La unidad aporta un nivel de presión constante para mantener la v.aérea abierta. BIPAP: Se aplica una presión en la vía aérea a dos niveles, uno inspiratorio y otro espiratorio. RESPIRADORES PORTÁTILES LIMITADOS POR VOLUMEN. o Variable Independiente programable: Volumen. o No compensan fugas. o Se usan en pacientes con enfermedades neuromusculares y traqueostomizados.
1.5. CONCEPTOS BÁSICOS Y PARÁMETROS UTILIZADOS MÁS IMPORTANTES. IPAP: Nivel presión positiva programada que se va a alcanzar durante la fase inspiratoria. De 10 a 20 cm H2O es lo más común, pero pueden programarse presiones más altas. EPAP: Nivel presión positiva programada durante la fase espiratoria. Lo más habitual es de 4 a 10 cm H2O. TRIGGER (INS. /ESP): Sensor que tiene el respirador por el cual es capaz de saber cuándo el paciente desea iniciar la inspiración/espiración. o A > sensibilidad < esfuerzo tiene que realizar el paciente para iniciar la inspiración/espiración. FR: Suele programarse una frecuencia mínima de seguridad, algo menor que la real que en ese momento tiene el paciente. Relación I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a la espiración. Va a depender de la patología que se esté tratando. En pacientes obstructivos, interesa que el tiempo espiratorio sea mayor ya que disminuye el atrapamiento aéreo. Pendiente, Rampa, Rise time: Pendiente de la curva de presión. Rapidez con la que se alcanza la presión de la IPAP programada. Alarmas: o Presión Alta: Debido a obstrucción del sistema. o Presión Baja: Desconexión o Fuga del circuito. o Fuga Alta: Debido a una fuga en el circuito del paciente o que este se halla quitado la mascarilla. El flujo medido supera al flujo de fuga esperado con la presión ajustada. o Presión Baja: Por obstrucción del circuito del paciente o porque sea una fuga incorrecta. o Existe una fuga Intencionada que es la del puerto espiratorio, siendo como mínimo de 12 l/min a 4 cm H2O, con el fin de evitar la reinhalación del aire espirado. Ventilación con presión control (PCV): Es un modo de ventilación limitado por presión y ciclado por tiempo. Cuando se inicia la inspiración, espontáneamente o por tiempo, se genera un gradiente de presión entre el alveolo y la vía aérea abierta entonces se produce un movimiento de gas, cuya cantidad depende de la resistencia al flujo, de la compliance pulmonar, del tiempo inspiratorio programado y del potencial esfuerzo
muscular. Durante la inspiración la presión en la vía aérea es constante y el flujo decelerado. Ventilación con presión de soporte (PSV): Es un modo ventilatorio parcial, iniciado por el paciente, limitado por presión y ciclado por flujo. Se inicia con el esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente, el respirador presuriza el circuito y suministra un flujo inspiratorio alto. La velocidad de presurización y el flujo ajustan el tiempo que tarda en alcanzar una presión meseta. Durante el resto de la inspiración se administra un flujo decelerado, establecido por el nivel de soporte, las propiedades mecánicas del sistema respiratorio y del esfuerzo inspiratorio. 1.6. EFECTOS ADVERSOS. COMPLICACIONES. Relacionados con la máscara o interfase: son los más frecuentes y a la vez evitables. Incomodidad o di confort. (30-50%). Solución: ajustar mejor la Mascarilla, ajustar los arneses. Eritema facial: 20-34%. Solución: aflojar los arneses ligeramente, teniendo cuidado de no producir fugas. Claustrofobia: 5-10%. Solución: usar mascarillas más pequeñas, tranquilizar al paciente. Úlceras por presión: 5-10%. Debemos usar apósitos hidrocolóides en las zonas de apoyo y utilizar la mascarilla adecuada fijándola sin excesiva tensión. Pueden ser útiles AGHO en los puntos de presión durante los periodos de descanso. Relacionados con la presión o el flujo: También relativamente frecuentes. Sequedad de mucosas: boca y nariz: 10-20%. Irritación ocular: 10-20%. Producidas por fuga de aire hacia los ojos. Solución: comprobar el ajuste de la máscara y ajustar bien el arnés. Dolor de nariz u oído: 10-30%. Solución: disminuir la presión inspiratoria (el médico). Distensión abdominal: 5-10%. Evitar presiones inspiratorias muy altas (> 20 cm de H2O) y mejorar adaptación al respirador. Complicaciones mayores. Son muy poco frecuentes. Bronco aspiración: < 5%. Vigilancia en caso de nauseas/vómitos. Hipotensión. < 5%. Soluciones: reducir Presión Inspiratoria (medico). Neumotórax. < 5%.
2. OBJETI VOS. Servir de guía para todos los profesionales de enfermería de la Unidad en cuanto al manejo de este tipo de terapia respiratoria. Identificar precozmente y evitar complicaciones derivadas de la VMNI. 3. MATERIAL NECESARIO. Ventilador: El disponible actualmente en nuestra unidad es el VIVO 40. o Portátil y presiométrico. o Alarma de fugas. o Batería. o FUNCIONAMIENTO: 3 Modos: PCV, PSV, CPAP. Se modifican a través de la tecla Modo. Configuración Parámetros: Tecla configuración y se introducen parámetros fijados por facultativo (IPAP, EPAP, FR ) Mascarilla o Interfase de tamaño y tipo adecuado. o Pueden ser: Nasal y buconasal. Esta última la más utilizada para VMNI en agudos pues evita fugas por la boca. Arnés incorporados. 3 tamaños: la bolsa de presentación lleva las 3 medidas para poder probar al paciente y decidir la más correcta sin tener que abrir dicha bolsa. Tubuladura. El modelo que disponemos en nuestra unidad trae incorporada: o Válvula espiratoria. o Línea de presión, que se conecta al ventilador y permite monitorizar las presiones y controlar fugas... Esta última no se utiliza en la VIVO 40 como tal, usándola para el aporte de O2. Filtro antibacteriano Vaselina. Apósitos espuma o hidrocolóides. Alargadera Conexión para O2. Humidificador de O2. Pulsioxímetro.
Línea de Presión.
4. DESCRIPCIÓN DEL PROCEDIMIENTO. Verificar identificación del paciente con Hª Clínica y pulsera identificación. Informar al paciente/familia para disminuir/evitar la ansiedad que esta técnica genera. Explicar que debe EVITAR HABLAR mientras se está ventilando. Solicitar su colaboración si buenas funciones cognitivas. Preparar material necesario: VIVO 40-filtro en parte trasera-tubuladura-interfasealargadera a cable de presión. Configurar el ventilador con los parámetros fijados por el médico. POSICION PACIENTE: Decúbito supino con cama incorporada ángulo mayor 45º. Realizar higiene de manos con solución hidroalcohólica. PROTEGER ZONAS DE PRESION con apósito hidrocoloide/hidrocelular. Estos apósitos también ayudan a veces a solventar problemas de fugas. Hidratar con vaselina labios, entrada fosas nasales.
Colocar la mascarilla y arnés: Siempre que sea posible, entre dos personas, una a cada lado. El arnés se colocan por la parte posterior de la cabeza y se van ajustando. Con el respirador en funcionamiento y el O2 acoplado a la interfase. La tensión del arnés, debe ser la adecuada pero no excesiva permitiendo pasar entre 1-2 dedos entre el arnés y la piel. En caso, de que fuese preciso tensar mucho el arnés, es posible que sea necesario cambiar a una interfase más pequeña. La mascarilla buco nasal se ha de apoyar en puente nasal, mejillas y barbilla por debajo labio inferior. UN ERROR FRECUENTE, ES LA ELECCIÓN, DE UNA MASCARILLA GRANDE, CON LO QUE SE AUMENTAN LAS FUGAS PUDIENDO LLEGAR A APRETAR EN EXCESOS LOS ARNE Y AUMENTANDO EL DISCONFORT Y LA INTOLERANCIA. Monitorizar pulsioximetría, y graduar O2, en función de la sat O2 optima, para la situación del paciente (la fijará su médico). Se considera un nivel de fuga aceptable entre 20-25 lpm. Observar y valorar signos de buena adaptación del paciente como: mejoría del estado respiratorio: reducción de la frecuencia y del trabajo respiratorio, disminución de disnea, y mejoría del estado de conciencia si estaba alterado. CUIDADOS DURANTE LA VMNI: Valorar signos de Dificultad respiratoria: disnea, cianosis, trabajo respiratorio, movimientos de la pared torácica. Vigilar estado neurológico. Vigilar aparición de distensión abdominal. Control de Constantes: FC, TA, SATO2. Supervisar alarmas y el nivel de fugas que aparece en pantalla del ventilador. Supervisar el posicionamiento correcto de la interfase. En caso de VMNI continua programar descansos muy cortos para hidratar/humidificar mucosas, o si tiene prescritos nebulizados aprovechar estos momentos en que se desconectará de la VMNI. Intentar agrupar actuaciones enfermería, para minimizar desconexiones del ventilador. Cuidados de la piel facial, expuesta a la presión de la interfase: o Prevención de UPP con AGHO en zonas de riesgo.
o Si aparecen UPP, tratar según proceda. o Vigilar posible conjuntivitis debido a fugas y si aparece realizar lavados con S. Fisiológico. Supervisar Posición del paciente, y recolocar cuando sea necesario. Higiene de manos antes y después del procedimiento... REGISTRAR: Procedimiento realizado y duración del mismo. Incidencias durante el procedimiento. Constantes monitorizadas durante procedimiento. 5. BIBLIOGRAFIA. 1.- Cuidados de Enfermería en VMNI. Hospital Vergé dels Lliris.2009. Consultado Junio 2014. http://www.a14.san.gva.es/cas/hospital/enfermeria/infprof/protoc/cuidados%20de %20ENFERMER%C3%8DA%20-%20VMNI%20-%202011.pdf. 2.- Ventilación Mecánica no Invasiva. Manual de Protocolos y Procedimientos Generales de Enfermería HURS. 2010. Consultado Junio 2014. http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/hrs3/fileadmin/user_upload/area _enfermeria/enfermeria/procedimientos/procedimientos_2012/d6_ventilacion_mecanica _no_invasiva.pdf. 3.- Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual de Procedimientos SEPAR.2008. Consultado Junio 2014. http://issuu.com/separ/docs/procedimientos16. 4.- Preparación, Cuidados y Mantenimiento en Ventilación Mecánica No Invasiva. Procedimiento Generales de Enfermería HUVR.2012. Consultado Junio 2014. http://www.juntadeandalucia.es/agenciadecalidadsanitaria/observatorioseguridadpacient e/gestor/sites/portalobservatorio/es/galerias/descargas/recursos_compartidos/procedimi entos_generales_enfermeria_huvr.pdf.
7. CONTROL DE EDICIONES Nº EDICION FECHA NATURALEZADE LA REVISIÓN PERSONAS QUE LA REALIZAN 1 JULIO 2014 CREACIÓN Mª Carmen Rubio Ana Belén Martínez. Mª José Martínez Carmen Moreno CONSENSUADO CON SERVICIO DE NEUMOLOGIA