Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales

Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales PROYECTO Desarrollo e Implementación de Normativa para la Supervisión Basada en Administración de Riesgos de las ARS (SARS) TERMINOS DE REFERENCIA CONTRATACION DE UNA CONSULTORIA EXTERNA Para la realización de un Diagnóstico Institucional, el Desarrollo de la Normativa, la Capacitación del personal de SISALRIL y la definición del Plan de Implementación 29 de Mayo 2014 1 de 9

TÉRMINOS DE REFERENCIA 1. ANTECEDENTES a. Las funciones de SISALRIL son las siguientes: La SISALRIL es una entidad estatal, autónoma, con personería jurídica y patrimonio propio, dotada de un personal técnico y administrativo altamente calificado; la cual, a nombre y representación del Estado Dominicano ejerce las siguientes funciones (Ley 87-01 art 176): Velar por el estricto cumplimiento de la ley 87-01 y sus normas complementarias. Proteger los intereses de los afiliados. Vigilar la solvencia financiera del Seguro Nacional de Salud, las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) y la Administradora de Riesgos Laborales (ARL). Supervisar el pago puntual a las Administradoras y de éstas a las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS). Contribuir a fortalecer el Sistema Nacional de Salud. El artículo 176, establece además: Supervisar, controlar y evaluar el funcionamiento del SNS y de las ARS; fiscalizarlas en cuanto a su solvencia financiera y contabilidad; a la constitución, mantenimiento, operación y aplicación del fondo de reserva y al capital mínimo; Requerir de las ARS y del SNS el envío de la información sobre prestaciones y otros servicios, con la periodicidad que estime necesaria; Imponer multas y sanciones a las ARS y al SNS, mediante resoluciones fundamentadas, cuando no cumplan con las disposiciones de la presente ley y sus normas complementarias; Su misión es: Garantizar el cumplimiento íntegro de los objetivos y principios sociales en materia de Salud y Riesgos Laborales, dictados por la Ley 87-01 y sus Normas Complementarias, para proteger los intereses de los afiliados. b. Función de una ARS (Ley 87-01, Art. 148): Asumir el riesgo de garantizar a los beneficiarios una protección de calidad, oportuna y satisfactoria; Racionalizar el costo de los servicios logrando niveles adecuados de productividad y eficiencia; Coordinar la red de Proveedores de Servicios de Salud (PSS) para maximizar su capacidad resolutiva; 2 de 9

Contratar y pagar en forma regular a las Proveedoras de Servicios de Salud (PSS); Rendir informes periódicos a las autoridades supervisoras c. Estrategia de Supervisión basada en Gestión de Riesgo En fecha abril 2013, como parte de las Iniciativas Estratégicas desarrolladas dentro del Plan Estratégico Institucional (PEI) 2013-14, se incluyó dotar a la Dirección Técnica de un Modelo de Supervisión Basado en Gestión de Riesgos de las ARS. La Dirección Técnica de la SISALRIL es la instancia responsable de «Monitorear, Controlar, Fiscalizar e Inspeccionar los Recursos Económicos y Financieros que se originen en el Sistema de Seguridad Social, ya sean estos régimen contributivo, régimen subsidiado y seguro de riesgo laborales. d. Justificación del proyecto: El sector de seguro de salud se ve influenciado por la globalización, los cambios regulatorios, la consolidación, la convergencia, y la competitividad, cuyos efectos asociados se convierten en los motores del cambio del sector. El proceso de evolución del sector, está acompañado por la necesidad de cambios normativos que se están produciendo como respuesta a la complejidad que los impacta (IAS, Solvencia II). Los análisis de solvencia y requerimientos de capital que actualmente se realizan en la mayor parte de las entidades de seguros, se basan en metodologías desarrolladas en los años 70 y no están basadas en el riesgo global al que una entidad está expuesta. En el sector bancario se han dado pasos firmes (Basilea II y III) que denotan que la preocupación del riesgo global al que una entidad está expuesta es común en el sector financiero. La gestión integral de los riesgos no tan solo es una herramienta de soporte para la supervisión, sino que se confirmará como una de las tendencias estratégicas de gestión para la optimización de capital y la creación de valor de las administradoras de riesgos de salud (ARS). La Gestión de Riesgos es el proceso de identificación y evaluación de riesgos potenciales propios de una actividad de negocios, determinando los principales factores de riesgo para adelantar la priorización y ejecución de acciones que mitiguen sus efectos. Tiene como fin el proporcionar un margen de seguridad en cuanto al logro de los objetivos en un entorno de incertidumbre de las organizaciones. Existen factores sistémicos de la Supervisión y Gestión de las ARS, que identificamos como: 1. El riesgo es intrínseco al negocio de seguros de salud (morbilidad, epidemias, servicios médicos, etc.). 2. El entorno económico y financiero contiene factores de incertidumbre dinámicos que impactan el negocio de seguros. 3. Las acciones humanas, por su naturaleza, son riesgosas (errores, intencionalidad, falta de información, etc.). 4. Los procesos, sistemas y tecnologías son susceptibles al riesgo de mal funcionamiento. 3 de 9

5. Esto determina que los riesgos en el sector de seguros de salud se clasifiquen en tres: riesgo de suscripción o siniestralidad, riesgo financiero y administrativo (riesgo de mercado, liquidez, legal, crediticio de contrapartes) y riesgo operacional (procesos, sistemas y tecnologías, personal, etc.). La supervisión basada en la Gestión de Riesgos de las ARS posee las siguientes ventajas frente a las metodologías tradicionales de supervisión del sector de seguros de salud: 1. Provee al supervisor y a la administración de la ARS de un mayor nivel de información (bipartita y bidireccional). 2. Disminuye significativamente los costos de inspección y supervisión (en más de un 50%) y los tiempos de respuesta de la autoridad supervisora. 3. Proporciona un método de medición y cálculo de las provisiones de capital y reservas técnicas más adecuado a las condiciones propias del negocio de seguros, que por su naturaleza está basado en el riesgo. 4. Contribuye a la transparencia de la gestión de la ARS y a la disminución de las asimetrías de información del mercado, lo cual impacta en la toma de decisión de afiliación de los trabajadores y la ciudadanía y en el incremento de la competitividad en el sistema De aquí la necesidad de modelar y medir el riesgo para garantizar el servicio al afiliado y la estabilidad del sistema, mediante la garantía de las reservas de capital y técnicas y las medidas correctivas, que mitiguen el impacto de los eventos de riesgo. Las reservas de capital y técnicas y la solvencia deben ser directamente proporcionales al riesgo del negocio de las ARS s. e. Estándares y Experiencias de Referencia En diciembre de 2009 se publicaba en el Diario Oficial de la Unión Europea la Directiva de Solvencia II, tras ser ratificada por el Parlamento y el Consejo Europeo. Su filosofía es la de adecuación del capital de las compañías de seguros y reaseguro, al riesgo asumido (similar a las normas de Basilea II en el sector bancario). Solvencia II fija los requerimientos de capital de las entidades aseguradoras (modelos estándar o internos) y la Supervisión cualitativa, mejora de la información pública y una más estrecha relación con el supervisor. Esta norma ha tenido como fecha límite de implementación en el sector de seguros de la Unión Europea el 1ero de enero del 2014. En América Latina, Colombia y Chile han seguido esta normativa como un estándar aplicado al sector de aseguradoras de salud (SuperSalud de Colombia y el sistema SAR, Superintendencia de Salud de Chile y Gestión de Riesgos (CAIGG)). La tendencia sigue en la aplicación de esta norma en países como México y Brasil. La aplicación de Solvencia II en la práctica viene acompañada por la normativa ISO 31000:2009, que tiene como objetivo ayudar a las organizaciones de todo tipo y tamaño a gestionar el riesgo en forma efectiva. Es un conjunto de cláusulas que establecen las pautas metodológicas, marco de referencia y procesos de gestión del riesgo, lo cual complementa el modelo de Solvencia II. f. Objetivo y Propósitos del Proyecto La realización de este proyecto persigue adoptar un enfoque de Supervisión basado en Gestión del Riesgos de las ARS y en el fortalecimiento de los procesos internos de supervisión de la SISALRIL, de acuerdo a las mejores prácticas y normativas estándares desarrolladas para el sector de seguros de salud y adaptables a la realidad del Sistema del Seguro Nacional de Salud y de la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales. El mismo ha sido planeado en dos grandes etapas: 4 de 9

1. La realización de un Diagnóstico Institucional, el Desarrollo de las Normativas de Supervisión basada en la Gestión de Riesgos y la Capacitación del personal de SISALRIL en la aplicación de dichas normativa al proceso de supervisión e inspección de las ARS. 2. La implementación de las normativas de supervisión en SISALRIL y de gestión en las ARS, así como el desarrollo e implementación de un sistema de supervisión basado en gestión de riesgos de las ARS. 2. OBJETIVOS DE LA CONSULTORIA a. Objetivos Generales Los Términos de Referencia que se describen en este documento tienen como objetivo establecer el marco referencial que permitirá contratar a un consultor individual o firma consultora para apoyar a la SISALRIL, para llevar a cabo la primera etapa del proyecto, y consiste en la definición de los Criterios para la Clasificación, Medición y Valoración, de los riesgos de las ARS, con el propósito de determinar las provisiones técnicas y de capital requeridas, así como establecer una normativa y metodología de gestión basada en riesgos que posibilite una supervisión eficiente y eficaz del sector. El personal de supervisión y auditoria de la SISALRIL debe estar en capacidad de realizar un proceso de supervisión y análisis del estado de las ARS basado en la gestión de riesgos. b. Objetivos Específicos Los objetivos específicos de la consultoría están dados en función de los componentes que definen el proceso de supervisión basado en riesgos de las ARS, los cuales son: a. Diagnóstico institucional de la estructura organizacional, Procesos Internos y niveles de competencia de la Dirección Técnica de SISALRIL, para determinar el estado de los Procesos de supervisión de las ARS. b. Evaluación del Modelo de Fiscalización de las ARS y análisis de brechas para orientarlo a la supervisión basada en Riesgos. c. Elaboración de las Normativas basadas en Gestión de Riesgos a ser aplicadas por las ARS d. Elaboración del Marco de Trabajo y metodología para el Proceso de la Supervisión y Gestión del Riesgo a ser aplicado por SISALRIL e. Elaboración de los requerimientos para un Sistema de información para la Supervisión y Administración de Riesgos de las ARS (SISARS). f. Capacitación del Equipo técnico especializado en supervisión basado en riesgo de parte de SISALRIL 3. ALCANCES Y COMPONENTES DE LA CONSULTORIA El alcance de esta Consultoría es gestionar y asistir técnicamente a la Dirección Técnica de la SISALRIL, en la elaboración de las normativas y metodologías de supervisión basadas en gestión de riesgos de las ARS, en la elaboración un plan gradual de implementación, discutido y consensuado con las ARS s, y en la capacitación del personal de supervisión y auditoría interno de la SISALRIL. En ese sentido el alcance se divide en los siguientes componentes: Primer Componente. Realizar un Diagnostico Institucional de su estructura, procesos y prácticas así como evaluar el modelo de fiscalización actual de la SISALRIL determinando las brechas existentes para orientarla al modelo basado en gestión de riesgos, según las mejores prácticas y estándares internacionales y del sector de seguros. 5 de 9

Esto incluye identificar las principales diferencias entre las Normas Internacionales de Información Financiera y las Prácticas de Contabilidad establecidas por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales, con el fin de homologar en el Catalogo de Cuentas los criterios para la Medición y Valoración de los activos financieros de las ARS s. Segundo Componente. Elaborar el anteproyecto de normativa para la clasificación, medición, valoración, provisión, revelación y metodología de contabilización del riesgo de siniestralidad, financiero-administrativo y operacional, a partir de los cuales se determinan las métricas de riesgo y un modelo de cuantificación del riesgo aplicado al capital de la ARS (solvencia y reservas). Este componente está centrado en el cálculo y mantenimiento de unas provisiones técnicas adecuadas, unos activos apropiados que soporten las obligaciones asumidas y una cuantía mínima de capital y solvencia. Se define a partir de un conjunto de elementos de capital disponible y necesario para cada ARS, con el objeto de cubrir sus riesgos evaluados. Este componente normativo se ha de realizar en correspondencia con las ARS en discusiones de interés general y particular de ambos sectores (supervisor y supervisado). Se ha de seguir las guías normativas de gestión de riesgo de Solvencia II. Tercer Componente. Documento normativo que establece los principios básicos del proceso de evaluación y supervisión, por parte del órgano de supervisión (SISALRIL), basadas en la normativa de gestión de Riesgos ISO 31000. El propósito es garantizar la efectividad de los sistemas de gestión de riesgos y de control interno, incluyendo la revisión de la exposición al riesgo de cada entidad. Con él se garantiza que las compañías aseguradoras dispongan de un capital adecuado que les permita soportar todos los riesgos derivados de sus negocios y las lleve a gestionarlos adecuadamente. Además un documento de normativa de los requerimientos técnicos y profesionales para la certificación de los consultores individuales y empresas que puedan ser contratadas por las ARS para el proceso de implementación de estas normativas. Cuarto Componente. Elaboración de normas que procuran fomentar la disciplina de mercado mediante el desarrollo de un conjunto de requisitos de divulgación de información (cuantitativa y cualitativa) por parte de las ARS, que permitirán a los agentes de mercado (afiliados, ciudadanos, tomadores de decisiones, supervisores, etc.) evaluar información esencial referida al ámbito de aplicación de las normativas vigentes: las exposiciones al riesgo y clasificación de cartera, los procesos de evaluación del riesgo, y la suficiencia de capital y reservas técnicas de la ARS. Este componente tiene como objetivo establecer un equilibrio apropiado entre la necesidad de información a revelar y la protección de la información interna y confidencial, así como promover la simetría de información en los agentes del sistema. Quinto Componente. Elaboración de los requerimientos y arquitectura de software para la implementación de un Sistema de información para la Supervisión y Administración de las ARS (SISARS). Este componente ha de tomar en cuenta los siguientes módulos: a. El registro de la información por parte de las ARS como requerimientos de envío de información periódica a la SISALRIL (esquemas de datos) b. Medición del riesgo basado en dicha información y en los procedimientos establecidos en las normativas (componentes 1-4). c. Tablero de control e indicadores de alerta temprana de los factores de medición del riesgo para cada ARS. d. Gestión de seguimiento de la inspección en el terreno de las ARS por parte del personal de auditoría y supervisión de SISALRIL. e. Gestión de sanciones por incumplimiento como resultado del proceso de medición del riesgo e inspección de las ARS. f. Divulgación de la información requerida por las normas y el supervisor basado en los medios digitales de Internet. Sexto Componente. Plan de capacitación del personal de la Dirección Técnica (supervisores, auditores, actuarios y analistas de datos, gerentes y tomadores de 6 de 9

decisiones) de SISALRIL en las normas Solvencia II e ISO 31000, así como en las metodologías de supervisión basado en gestión de riesgos. Además se ha de elaborar un Plan de Acción gradual en la implementación del las normativas SARS y del SISARS elaboradas y aprobadas, según guía del estándar Solvencia II, que contiene las etapas siguientes: Etapa I: Implementación Nivel I- relativo a las normas y mediciones de riesgos básicas. Etapa II: Implementación Nivel II: relativo a las normas y mediciones estándares. Etapa III: Implementación Nivel III: relativo a las normas y mediciones avanzadas Esta consultoría está prevista para realizarse en un plazo de ocho (7) meses calendarios (Junio-Diciembre del 2014). 4. RESPONSABILIDAD Y ACTIVIDADES PRINCIPALES DEL CONSULTOR Para el desempeño de las responsabilidades el Consultor tendrá funciones de asesoría, que incluirán actividades tales como las que se señalan a continuación: Actividades 1. Elaboración Plan Detallado de Trabajo de la consultoría 2. Levantamiento de información básica sobre la estructura, procesos y prácticas llevadas a cabo hacia lo interno de la Dirección Técnica. 3. Evaluación de los Procedimientos de Fiscalización actuales, la documentación de papeles de trabajo y la redacción de informes técnicos sobre las ARS (componente 1). 4. Elaboración y discusión del anteproyecto de normativas de gestión de riesgos en las ARS (componente 2) 5. Elaboración y discusión del anteproyecto de normativas de supervisión basada en gestión de riesgos en las ARS (componente 3) 6. Elaboración y discusión del anteproyecto de normativas de divulgación de información de las ARS basada en gestión de riesgos en las (componente 4) 7. Diseño de la arquitectura de software para la implementación de un Sistema de información para la Supervisión y Administración de Riesgos de Salud (SISARS). 8. Talleres sobre Supervisión y Gestión de Riesgos de seguros de salud. 9. Elaboración Informe Final y Plan de Acción para las etapas próximas de implementación de las normativas SARS y del SISARS. Productos Esperados Plan detallado de trabajo de la consultoría, Informes de progreso semanal. Matriz de Hallazgos, Riesgos y Recomendaciones para el cierre de brechas Matriz de Hallazgos, Riesgos y Recomendaciones para el cierre de brechas. Documento de normativa y metodología de gestión de riesgos en las ARS y resolución para la publicación discutida con las instancias internas y externas Documento de normativa metodología de supervisión basada en la gestión de riesgos y resolución para la publicación discutida con las instancias internas y externas Documento de normativa y resolución para la publicación discutida con las instancias internas y externas Documento de arquitectura y requerimientos de desarrollo del software SISARS Curso completado con entrega de certificados a los participantes. Plan General de implementación de normativas 7 de 9

Informe Final revisado y aprobado por la Dirección Técnica. 5. INFORMES DE LA CONSULTORÍA En relación con los trabajos de la Consultoría, el Consultor deberá elaborar un Informe Diagnostico de la Dirección Técnica que incluya un resumen de las Actividades realizadas en función del Plan General de Trabajo del Proyecto y de los presentes Términos de Referencia. Cada documento de normativa y resolución elaborado deberá ser aprobado por las instancias de la SISALRIL y deberán ser elaborados con los estándares institucionales. Por cada producto a ser entregado debe elaborar un informe del proyecto según formato establecido por la SISALRIL y que deberá contener: a. Introducción b. Objetivo c. Alcance del componente d. Resultados esperados del componente e. Cronograma ejecutado f. Resultados logrados El consultor deberá mantener un archivo ordenado y de fácil acceso con toda la documentación relacionada con la Consultoría, en soporte físico y magnético, en software de uso común. 6. PERFIL DEL CONSULTOR Y CRITERIOS DE SELECCIÓN La selección del consultor se efectuará de conformidad con el Perfil indicado en el numeral anterior, considerando para su calificación los siguientes criterios de evaluación y puntajes: CRITERIOS PUNTAJE 1. ANTECEDENTES ACADÉMICOS 20 Licenciatura o Ing. De Sistemas/Estadísticas/ Matemática Actuarial /Gestión de Riesgo, Sistemas de Supervisión en Contabilidad, Auditorias, o carreras afines. 15 Estudios de postgrado, preferiblemente Alta Gerencia, Sistemas de Información, Economía o Certificaciones acreditadas internacionalmente en Riesgos y 5 Auditoría 2. EXPERIENCIA PROFESIONAL 20 Más de 10 Años de experiencia profesional en el campo de la informática, sistemas de información, auditoría, en organismos de supervisión o reguladores 20 del sector público 3. EXPERIENCIA ESPECÍFICA 40 Experiencia de cinco (5) años como Consultor en Proyectos de Consultorías y en el área de Seguridad Social 30 Experiencia en el desarrollo de normativa y elaboración de manuales, guías, instructivos, etc. 10 4. EXPERIENCIA DOCENTE 15 Experiencia en los últimos tres (3) años en el diseño y dictado de cursos, talleres, seminarios y otros eventos de capacitación relacionados con la consultoría. 15 5. OTROS CONOCIMIENTOS 5 Manejo de Herramientas tecnológicas diversas, SQL, ACL, Estadísticas y Modelación de datos y demás aplicaciones informáticas de uso necesario en la 5 Consultoría. PUNTAJE TOTAL 100 8 de 9

7. CONSIDERACIONES El consultor reportará al Superintendente o en quien este delegue. La coordinación de los trabajos se deberá hacer con el Director Técnico de SISALRIL. El equipo conformado deberán dar su visto bueno y descargo a los fines de tramitar los pagos al consultor. La información a la que tenga acceso el consultor durante el período de la consultoría es de carácter confidencial, incluyendo la información que pueda hacerse eventualmente de carácter público. Los derechos de autor y los productos entregados por el consultor se consideraran propiedad exclusiva de la SISALRIL y no pueden publicarse sin su consentimiento. 8. MODALIDAD DE PAGO Primer pago: 20 % del valor total convenido a la firma del contrato. Cinco (5) pagos de 12% correspondiente a los 5 primeros productos entregados con su informe de conclusión según formato de SISALRIL Un pago final de 20% restante con entrega del último producto (sexto componente). 9. CONDICIONES GENERALES Poseer RNC (Registro Nacional de Contribuyente). Estar al día en el pago de sus obligaciones Fiscales (DGII). Estar al día en el pago de la Seguridad Social (TSS). Poseer RPE (Registro de Proveedor del Estado). 9 de 9