Prgramación inicial en ventilación limitada pr presión FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA En la ventilación cntrlada pr presión, la principal finalidad es limitar la presión resultante a nivel alvelar. En esta mdalidad se prgraman ls siguientes parámetrs: Frecuencia respiratria: Sin patlgía pulmnar se recmienda utilizar frecuencia respiratria de 12 a 16 respiracines pr minut. Recuerde que en esta mdalidad aumentar la frecuencia respiratria n necesariamente aumenta el vlumen minut pr l que ante td cambi en la frecuencia respiratria debe de verificarse cuant se mdificó el vlumen crriente ya que se mdifica el tiemp que se aplica la presión inspiratria en cada cicl respiratri l que cambia el vlumen crriente. Tiemp inspiratri: Determina la duración de la inspiración; junt cn la frecuencia respiratria establecen la relación I:E, la cual debe ser ajustada en base a la patlgía. En un inici puede emplearse una relación I:E 1 : 2. Presión inspiratria: Es el nivel de presión que se sumará a nuestr PEEP. La distensibilidad determinará que cantidad de vlumen crriente y fluj, se prducirán, es decir serán las variables dependientes. En frma inicial se prgramará en un valr que ns permita lgrar un Vt de 8 ml/k de pes ideal. Este nivel de presión es el límite de la mdalidad, ninguna respiración tendrá una presión mayr a la prgramada l que variara será el vlumen crriente en base a la distensibilidad pulmnar/trácica y resistencia de la vía aérea. PEEP: Al igual que tras mdalidades es el nivel de presión que permanece al final de la espiración y dependerá del grad de dañ alvelar. Es acnsejable iniciar cn 4-5 cmh 2 O. Sensibilidad. Para pacientes en md asistid se prgrama de 1 a 2 cmh 2 O de 1 a 2 litrs/min en fluj. Fracción inspirada de xigen. De frma inicial se prgrama al 100%, mdificándse psterirmente cn cntrles gasmétrics mnitrización pr ximetría de puls para mantener una SpO 2 mayr de 92%. La limitación más destacable es el riesg de hipventilación, si la presión inspiratria n es elegida en frma crrecta, generand vlumen crriente baj. El parámetr más imprtante que debe ser mnitrizad es el siguiente: Vlumen crriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg. Recuerde que en mdalidades cntrladas pr presión esta es la variable que cn más variacines pr l que es la que más frecuentemente y cn mayr atención debe mnitrizarse. Metas: Vlumen Crriente entre 6-8 ml/kg. Vlumen minut capaz de mantener ph > 7.30 y la PaCO 2 nrmal. Presión parcial de xígen arterial (mayr de 60 mmhg) u ximetría (mayr al 92%). 12
Prgramación inicial en ventilación cntrlada pr vlumen En la ventilación cntrlada pr vlumen, la principal finalidad es asegurar el vlumen crriente. En esta mdalidad se prgraman ls siguientes parámetrs: Frecuencia respiratria: Sin patlgía pulmnar se recmienda utilizar frecuencia respiratria de 12 a 16 respiracines pr minut. Fluj inspiratri: Determina la duración de la inspiración; junt cn la frecuencia respiratria establecen la relación I:E, la cual debe ser ajustada en base a la patlgía. En un inici debe de aumentarse el fluj hasta lgrar una relación I:E 1 : 2. Puede emplearse la regla inicial siguiente: el vlumen minut x 5 es igual al fluj inspiratri necesari, per est n es ninguna regla fisilógica pr l que el ajuste real debe de ser en relación a la I:E deseada. Vlumen crriente: En frma inicial se prgramará un Vlumen Crriente de 8 ml/k de pes ideal. El vlumen crriente es el límite de la mdalidad, tdas las respiración tendrá un vlumen crriente igual al prgramad l que variara será la presión pic de la vía aérea en base a la distensibilidad pulmnar/trácica y resistencia de la vía aérea, de cada paciente. PEEP: Al igual que tras mdalidades es el nivel de presión que permanece al final de la espiración y dependerá del grad de dañ alvelar. Es acnsejable iniciar cn 4-5 cmh 2 O. Sensibilidad. Para pacientes en md asistid se prgrama de 1 a 2 cmh 2 O de 1 a 2 litrs/min en fluj. Fracción inspirada de xígen. De frma inicial se prgrama al 100%, mdificándse psterirmente cn cntrles gasmétrics mnitrización pr ximetría de puls para mantener una SpO 2 mayr de 92%. La limitación más destacable es el riesg de bartrauma, si el vlumen crriente genera una presión pic excesivamente alta. El principal parámetr que debe mnitrizar es el siguiente: Presión pic: Debe mantenerse pr debaj de 30 35 cmh 2 O para evitar riesg de bartrauma. Una presión pic elevada traduce disminución de la distensibilidad pulmnar trácica. Este es el valr que tendrá más variacines pr l que en esta mdalidad debe de ser mnitrizad más cnstantemente. Metas: Vlumen Crriente entre 6-8 ml/kg. Vlumen minut capaz de mantener ph > 7.30 y la PaCO 2 < 60mmHg (idealmente PaCO 2 nrmal) Presión parcial de xígen arterial (mayr de 60 mmhg) u ximetría (mayr al 92%). 13
Prgramación de la ventilación cn sprte de presión FUNDAMENTOS DE VENTILACION MECANICA BASICA Punts clave: La ventilación cn presión sprte es la mdalidad de ventilación espntánea más utilizada en nuestr medi. Se cnsidera cm una mdalidad para el retir de la ventilación mecánica. Para ser utilizada es imprescindible que el paciente cuente cn autmatism ventilatri. Aunque su ausencia n es cntraindicación estricta, debe cntarse cn estabilidad pulmnar, hemdinámica y crrección de desequilibri ácid base y electrlític. De acuerd a las variables de fase es disparada pr el paciente, ciclada pr fluj y limitada pr presión. Antes de cmenzar: Evaluar autmatism respiratri. Observar curva de presión: Se bserva una muesca negativa al inici de las respiracines. Ls parámetrs a prgramar sn ls siguientes: Presión de sprte (pr encima de CPAP): Una regla muy sencilla es iniciar la presión sprte al nivel de la presión de cnducción alvelar es decir: Presión sprte inicial (presión de cnducción) = Presión meseta PEEP Ej: En mdalidad asistcntrlada, un paciente genera 22 de presión meseta y tiene 8 de PEEP, entnces iniciar cn 14 de presión sprte. Después ajustar de acuerd al vlumen minut, vlumen crriente y frecuencia respiratria. En general se inicia en 10 15 cmh 2 O, valres más alts pueden ser un argument de que el paciente n esta list para pasar a una mdalidad espntanea. CPAP (Presión cntinua de la vía aérea): Se debe mantener el valr de PEEP de la mdalidad previa y ajustar de acuerd a xigenación. Fracción inspirada de xígen (FiO 2 ): Es Cmún dejar la misma de la mdalidad previa. Si n se lgra este bjetiv cn FiO 2 menr al 60%, cnsidere increment de CPAP u tra mdalidad ventilatria. Sensibilidad trigger: Es el umbral para el inici de la inspiración, debe manejarse entre 1-2 cmh 2 O en 1 L/min si se maneja pr fluj presión. Rampa tiemp inspiratri: (sól en alguns equips) Es la velcidad cn la cual ingresa el aire a ls pulmnes y es la principal determinante de la fase inspiratria. Usualmente debe prgramarse al 50% ó de 0.5-1 seg. Sensibilidad espiratria: (sól en alguns equips, ejempl Hamiltn PB 840) Es el umbral de apertura de la válvula espiratria y puede mdificar la duración de la inspiración y espiración. El bjetiv es abrir la válvula espiratria, un instante antes de que el fluj inspiratri llegue a cer, cn la finalidad de disminuir el trabaj respiratri, sbretd en pacientes cn limitación al fluj espiratri, cm curre en EPOC. El paciente inicia la espiración, sin tener que esperar al fluj 14
cer. Puede prgramarse al 25%, que significa que la valvula espiratria se abrirá cuand el fluj inspiratri llegue al 25%. Tant la rampa cm la sensibilidad espiratria sn determinantes del trabaj respiratri. Ls parámetrs que deben ser mnitrizads sn ls siguientes: Ventilación. Frecuencia respiratria/apnea: Se debe mantener frecuencia respiratria entre 10-28 pr minut. Vlumen crriente: Se debe mantener entre 6-8 ml/kg Vlumen minut: Depende cmpletamente del vlumen crriente y de la frecuencia respiratria y se regulará de acuerd a esas ds variables, así cm al nivel de CO 2 (exhalad pr gasmetría). Debe mantenerse cn el vlumen minut más semejante a la mdalidad previa. Presión pic: Debe mantenerse pr debaj de 30-35 cmh 2 O para evitar riesg de bartrauma. Presión parcial de CO 2 arterial (PaCO 2 ) ó medición de CO 2 exhalad cn capngrafía: Nrmal 35-40 mmhg (nivel del mar) ó CO 2 necesari para que el paciente que mantenga ph entre 7.35-7.45 Oxigenación. Presión parcial de xígen arterial (mayr de 60 mmhg) u ximetría (mayr al 92%). Metas: Vlumen Crriente entre 6-8 ml/kg. Vlumen minut capaz de mantener la PaCO 2 en rangs habituales para mantener equilibri ácid base. Frecuencia respiratria entre >10 y <28 respiracines pr minut. Saturación periférica mayr al 92% 15
Prgramación de alarmas Las alarmas cnstituyen parte de la seguridad del paciente que está en ventilación mecánica y que si se encuentra baj sedación, su única frma de cmunicación sn ls dats mnitrizads y sn precisamente las alarmas las que ns cmunicarán que ests dats n se están cumpliend. Las alarmas, usualmente n sn tmadas en cuenta; es cmún que sean suspendidas, prgramadas en el menr nivel de snid definitivamente establecidas cn rangs tan amplis, que nunca suenan. Dentr de las principales se encuentran las siguientes, cn ls parámetrs sugerids pr este curs: Vlumen crriente (Vt). La causa más cmún en su descens es pr fuga de vía aérea desde la tráquea en cualquier siti del sistema. En VC-V, el Vt es entregad en frma mandatria; per si el paciente se encuentra en VC-P, el Vt puede ser sacrificad si existe alguna causa que incrementa la Pmax. Límite superir: 200 ml arriba del Vt Límite inferir: 100 ml abaj del Vt Vlumen minut (VM). Es el determinante de la ventilación alvelar, pr l que un paciente debe de tener una pbre variación, para pder tener un nivel de CO2 determinad, de tal frma que su increment descens se traducirá en hipcapnea hipercapnea. Límite superir: 1 L pr arriba del VM Límite inferir: 1 L pr debaj del VM Presión máxima (Pmax) PIP. La causa más cmún en el increment de presión máxima es la presencia de secrecines bstrucción de la vía aérea pr brncespasm. La causa más cmún de descens es descnexión de algún circuit de la vía aérea glb de cánula incmpetente cánula salida. Límite superir: 5 cmh 2 O pr arriba de la presión prgramada de la PIP Límite inferir: 5 cmh2o pr debaj de la presión prgramada de la PIP Apnea. En td ventiladr debe de prgramarse un tiemp suficiente para permitir apnea, antes de que el ventiladr encienda una alarma. Si el paciente se encuentra en un md espntáne de ventilación, un tiemp de 20 seg sería crrect, para que pueda entrar la ventilación de respald. Límite: 20 segunds cm máxim. Frecuencia Respiratria ( f ). La variación en respiración espntánea puede ser extrema, per en respiración cntrlada su descens puede crrespnder a descnexión del ventiladr su increment a secrecines un nivel de sensibilidad muy baj. Límite superir: 5-10 pr arriba de la f establecida Límite inferir: 5-10 pr debaj de la f establecida 16
PEEP. Siend el respnsable de evitar el claps alvelar, su vigilancia es imprtante para evitar variacines en la xigenación que puede cmprmeter la vida: Límite superir: 2 cmh 2 O pr arriba del PEEP establecid Límite inferir: 2 cmh2o pr arriba del PEEP establecid Qué hacer cuand una alarma se activa? Buscar la causa Slucinar el Prblema Cmprbar el ajuste crrect de las alarmas Anular la alarma cuand se cnce la causa que mtiv la alerta Registrar y antar en cas necesari El traz de arriba muestra a un paciente en ventilación cn presión sprte. El Vt mstraba una enrme variación, de 100 a 500 ml, situación semejante curría cn el fluj. En el traz de abaj se bserva que la Presión permanecía sin cambis. Est es psible debid a que la presión sprte es un md ventilatri limitad pr presión, en dnde las variables dependientes sn el Vt y el fluj. La causa de est eran secrecines en la vía aérea que permitía que la presión se alcanzara y entnces cesaba la entrada de más aire a la vía aérea. Las alarmas de fluj, Vt y VM debiern estar cmunicand esta variación. 17