5to Congreso Argentino Nefrología Pediátrica Buenos Aires 21-23 de junio del 2012 Simposio Controversias en Nefrología Pediátrica 23 de junio 11:00-12:30 Hidronefrosis antenatal leve aislada: Mayor detección-manejo costo-efectivo Laura Alconcher Unidad de Nefrología Infantil Hospital Interzonal General de Agudos Dr José Penna de Bahía Blanca
Anomalías dilatadas del tracto urinario detectadas intraútero: 547 RN entre 1989-2012 HIGA Dr José Penna HN bil MG VUP ureterocele RVU HUN HN graves HN mod 334 HN leves 61% 0 100 200 300 400
Hidronefrosis antenatal (HNA) leve: mayor detección 120 100 80 60 40 20 0 1990 92 1993 95 1996 98 1999 01 2002 04 2005 07 2008 10
HNA leve aislada unilateral y bilateral
Pese al creciente número de publicaciones que sugieren que la HNA leve aislada es una condición benigna, continúan las controversias en cuanto a: Cómo se define HNA leve? 10 o 15 mm? Cistouretrografía miccional (CUGM) a todos? A los > de 10 o a los > 15mm? Profilaxis Antibiótica (PA) a quienes? Radiorrenograma (RRG) con DTPA y prueba diurética a los > de 10 o >15mm? Si la HNA leve aislada es bilateral implica peor pronóstico?
Las 2 clasificaciones más usadas para definir HNA son la de la Sociedad de Urología Fetal (SUF) y la medición del diámetro anteroposterior (DAP) La de la SUF si bien es la más universalmente usada, es una apreciación cualitativa y tiene como problema la variabilidad inter observador (Pediatr Radiol 23: 478; 1993). La medición del DAP es más reproducible, sencillo, da una medida cuantitativa que permite objetivar la comparación de estudios aún con distintos operadores
Controversia en el LIMITE Sidhu y col Outcome of isolated antenatal hydronephrosis: a systematic review and metaanalysis. Pediatr Nephrol 2006
Controversias en HN Leves Controversias en cuándo pedir la CUGM e indicar PA? Profilaxis si o no? R Lee y col. Antenatal hydronephrosis as a predictor of postnatal outcome : a meta-analysis. Pediatrics 2006. En RN con HNA leves deben considerarse cada caso en particular hasta que un estudio prospectivo riguroso nos permita establecer guías certeras.? Coehlo y col. Outcome of isolated antenatal hydronephrosis. A prospective cohort study Pediatr Nephrol 2007. SI CUGm + PA todo RN con pelvis > 10 mm y si no tenían RVU le pedían RRG diurético. EHM de Kort y col. The long-term outcome of antenatal hydronephorsis up to 15 mm justifies no invasive postnatal follow-up. Acta Pediátrica 2008. 106 RN con DAP entre 5-14mm les hace CUGm a todos 6 tienen RVU y 2 tienen IU NO CUGm NO PA
Mallik y col. Antenatally detected urinary tract abnormalities: more detection but less action.pediatr Nephrol 2008 SI CUGM a todos los RN con pelvis > 10 mm. Lidefelt KJ, Herthelius M. Antenatal hydronefrosis: infants with minor postnatal dilatation do not need prophylaxis. Pediatr Nephrol 2008; 23:2021-2024 NO PA a los RN con pelvis hasta 7mm Estrada y col Vesicoureteral reflux and urinary tract infection in children with a history of prenatal hydronephrosis should voiding cystourethrography be performed in cases of postnatally persistent grade II hydronephrosis? J Urol 2009 SI CUGM SI PA (Retrospectivo, diferentes criterios de selección) Comparan 1150 RN que CUGM + PA con 363 sin PA ni CUGM y demuestran que la incidencia de IU fue 1,6 % vs. 4,4%
Clasificación de la hidronefrosis prenatal de Grignon (1986) después de las 20 semanas Grado I pelvis hasta 10 mm Grado II pelvis entre 10-15 mm Grado III pelvis > 15 mm con leve dilatación de cálices Grado IV pelvis > 15 mm con moderada dilatación de cálices Grado V > 15 mm con severa dilatación de cálices y atrofia de la corteza Modificación postnatal Homsy YL,. J Urol 1990;144:579-583 Leve dilatación de la pelvis en corte transversal y en sentido A-P 5-15 mm sin dilatación de cálices. Moderada pelvis > 15mm con dilatación de cálices y parénquima normal Grave pelvis > 15 mm, dilatación de cálices y afinamiento del parénquima
Desde 1989 a 1998 indicamos cistouretrografía miccional y profilaxis antibiótica a todos los RN con HNA. Preocupados por esta práctica, desde 1998 decidimos tener un manejo conservador Grupo A (de 1989 a 1998) 23 RN con CUGM y PA Grupo B (de 1998 a 2003) 47 RN sin CUGM ni PA 23 47 20 N 1 IU 3 (13%) RVU de bajo grado IU:P=0.24. Evolución similar en ambos grupos 4 IU (8,5%) CUGm 1 RVU GII 1 diverticulo de vejiga 1)Alconcher L, Tombesi M.Historia natural de la hidronefrosis antenatal leve. Controversias en su manejo. Arch Arg Pediatr (2004) 102: 259-64
A partir del año 1998 NO se indicaron ni CUGM ni PA de rutina. Se les enseñó a los padres a sospechar una infección urinaria (IU), a tomar un urocultivo, lo relevante del seguimiento para descartar progresión y la posibilidad de tener un reflujo. Los pacientes fueron seguidos con ecografía renal y vesical al mes, a los 3, 6 y 12 meses de vida u hasta obtener al 2 controles normales consecutivos. Si el paciente presentaba una IU se realizaba la CUGM y una centellografía renal con DMSA a 6 meses de la IU Sólo si la HNA progresaba descartado el RVU se realizaba RRG con DTPA y prueba diurética.
Evaluar la seguridad y la costoefectividad del límite de 15 mm para definir HNA leve HNA leve bilateral aislada implica peor pronóstico?
Evaluar la seguridad y la costo-efectividad del límite de 15 mm para definir HNA leve Se comparó: 1) la incidencia de infección urinaria 2) la evolución de la hidronefrosis. En RN con DAP pelvis entre 5-10 mm y RN con DAP entre >10-15 mm. Se calculó el ahorro económico: CUGM $ 600, RRG con prueba diurética $750 y PA por un año $ 450. Se calculó el ahorro en dosis de radiación
570 RN con anomalías dilatadas y no dilatadas de la vía urinaria de detección antenatal (1998- julio 2010) 269 HNA L aisladas (47%). DAP >10-15 mm 58 DAP 5-10 mm 211 Los RN con HNA L bilateral se clasificaron de acuerdo a la pelvis de mayor tamaño
RESULTADOS Incidencia de IU de acuerdo al tamaño de la pelvis renal. P=0.95 IU NO IU Totales DAP >10-15mm (58) 5-10 mm (211) 6 (10.3%) 52 58 20 (9.5%) 191 211 4 tuvieron CUGM anormal:1 divertículo de vejiga y 3 RVU grado I-III (1 DAP>10mm). 4 tuvieron DMSA patológico ninguno tenía RVU (3 DAP < 10 P=0.95 y 1 >10 mm)
Resultados Evolución de los riñones hidronefróticos con más de 6 meses de seguimiento. Promedio 25 m (rango 6-114m) Mediana 15,2 meses DAP >10-15 mm (46) 5-10 mm (108) Resolución total Resolución parcial Estable 35 (76%) 3 6 2 80 (74%) 5 21 2 Progresión A los 4 que progresaron se les realizó RRG. Dos tenían RRG con compromiso funcional y curva obstructiva y ambos requirieron cirugía (1 con DAP >10) P= 0.62
Resultados Ahorro económico $ si hubiéramos estudiado a todos los pacientes /DAP > 10 $ de los pacientes estudiados Ahorro en $305.550/ $98000 CUGM $161.400 (N 269)/ $46800 (N 58) RRG $43.500 (n 58) $15.600 (N 26) $3.000 (n 4) $145.800 $40.500 PA durante 1 año $121.050 (N 269)/ 27900 (N58) $1.800 (4 pac con PA) $119.250
Resultados: Ahorro en dosis de radiación CUGM Dosis efectiva (msv) Dosis gonadal mrad Equiv en Rx tórax Boys 0.14 1.56 [1] 309 mrad (1) 75 Girls 1,900 mrad 75 RRG Dosis efectiva (msv) 55 1.10 1.18 [2] Existe un amplio rango de variabilidad en las dosis que dependen del tiempo de fluoroscopía de los equipos, de la cantidad de radiografias obtenidas, si la CUGM es normal o no y de la experiencia del radiólogo. 1-Perisinakis K,(2006) Fluoroscopy-controlled voidingcystourethrography in infants and and chil-dren: are the radiation risks trivial? 2. International Atomic Energy Agency (IAEA) (2006) Nuclear medicine resources manual.
Conclusión No encontramos diferencias significativas entre los RN con DAP de la pelvis renal entre 5-10 y >10-15 mm: ni en la incidencia de IU, ni en la detección de RVU y daño, ni en la evolución de la hidronefrosis (sólo el 1,5% mostró progresión de la hidronefrosis y el 0,7% requirió cirugía). Un DAP de 15 mm de la pelvis renal nos resultó un límite seguro para definir hidronefrosis antenatal leve. Nos permitió reducir costos, invasividad y dosis de radiación.
HNA leve bilateral aislada implica peor pronóstico?
Los RN con HNA bilateral, especialmente si son varones son considerados un grupo con riesgo de tener una anomalía severa y/o empeoramiento de la función renal, por lo tanto en la mayoría de las publicaciones aconsejan hacer CUGM en el período neonatal. Yiee J (2008) Management of fetal hydronephrosis.pediatr Nephrol 23(3):347 353 de Bruyn R, (2008) Postnatal investigation of fetal renal disease. Semin Fetal Neonatal Med 3:133 141 Misra D (1999) Are patients with antenatally diagnosed hydronephrosis being over-investigated and overtreated? Eur J Pediatr Surg 5:303 330 Nguyen H (2010) The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis. J Pediatr Urol 6(3):212 231 Sin tener en cuenta el grado de hidronefrosis
Alconcher L and Tombesi M. Natural history of bilateral mild isolated antenatal hydronephrosis conservatively managed. Pediatr Nephrol (2012) 27:1119-1123
Comparación de la evolución de las HNA leves unilaterales y bilaterales aisladas. N riñones Intrautero resolución Resolución total Resolución parcial estabilidad progresión Bilaterales (n 98, 42%) 196 74 (38%) 82 (42%) 13(7%) 24(12%) 3 (1%) Unilaterales (n 138, 58%) 138 38 (27%) 58(42%) 8(6%) 33(24%) 1 (0,5%) 95% IC P=0.07
Incidencia de Infección urinaria en RN con HNA leve unilaterales y bilaterales aisladas IU SI IU NO 98 RN con HNA leve bilateral 136 RN con HNA leve unilateral 9 (9%) 89 14 (10%) 122 IC 95% P=0.82
Conclusión: HNA leve bilateral aislada es un hallazgo muy frecuente con muy buen pronóstico. La evolución y la incidencia de infección urinaria es semejante a la de las HNA leves unilaterales. En nuestra opinión ni la CUGM ni la PA deberían indicarse de rutina.
Comentario 1: Existen costos indirectos e intangibles como serían: la utilización innecesaria de espacios y tiempos, lucro cesante y gastos por movilización familiar, efectos iatrogénicos por exposición a dosis de radiación al paciente, familia y personal técnico y médico. Estrés del paciente y la familia frente a procedimientos invasivos. Efectos adversos de la antibioticoterapia.
Comentario 2: La CUGM se indica para buscar RVU. Si el paciente no se infecta y tiene una ecografía pre y postnatal que sólo muestra una HNA leve aislada tiene algún sentido buscar la presencia de RVU en un número tan grande de RN asintomáticos? Antes lo buscábamos para indicarle PA y evitarle las IU. Pero ahora que la utilidad de la PA es tan cuestionada: Para que queremos saber si el paciente asintomático tiene o no RVU?
Comentario 3 La principal acción para prevenir el daño renal es el pronto diagnóstico y tratamiento de la IU. Para esto es fundamental que se les enseñe a los padres cuando sospechar IU. En nuestra opinión sólo los pacientes que tienen IU y/o aquellos en los que la HNA leve progresa merecen más estudios.
Muchas gracias.